护理常规、压疮护理常规等.doc

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1、压疮护理常规【观察要点】1.有无压疮风险因素：长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等。2.患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完整性受损的情况。3.压疮分期情况。【护理措施】1.避免局部长时间受压。（1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。（2）定时变换体位，每2小时翻身1次，避免骨隆突处长时间受压。（3）促进局部血液循环，给予温水擦浴。2.避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激。（1）保持床单位平整、干燥、无屑。（2）翻身时，动作

2、应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。（3）及时擦干汗液、尿液、更换潮湿衣服。3.根据压疮的分期给予护理。期：以缓解局部压力和保护皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。期：用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。期：以清除坏死组织，促进组织生长为主。期：护理的关键是清除坏死组织，保持瘘管内渗出物引流通畅。4.改善营养状况。纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。心跳呼吸骤停病人护理常规【观察要点】迅速、准确的判断病人有无心跳呼吸。一看：病人神志丧失，呼吸停止，面色青紫，瞳孔散大。二摸：大动脉搏动消失。三听：心音消失。【急救护理

3、】1.开放气道，人工呼吸。清除口鼻腔异物，解开衣领，有义齿者取出，用CE手法开放气道，用简易呼吸器辅助呼吸，必要时行气管插管术并连接人工呼吸机。2.建立有效循环按2010版心肺复苏指南行心脏按压术，同时准备心肺复苏仪并使用。3.建立有效静脉通道，迅速准备按医嘱用药，并观察用药效果。.进行心电监护，如出现室颤，立即协助行电除颤术，单相波首次和系列电击能量为360焦耳，双相波为150200焦耳。.及早使用冰枕、冰帽，按医嘱给予脱水剂、激素及促进脑细胞代谢的药物。.做好基础护理，防止继发感染。.严密监测生命体征变化，及时填写抢救病人记录单。.病情稳定后遵医嘱护送入ICU。【护理评价（复苏有效指证）】

4、.自主心跳恢复，能触到心尖搏动。.能摸到大动脉搏动。.呼吸改善，或出现自主呼吸。.散大的瞳孔再度缩小，对光反射、角膜、睫毛反射出现。.面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红。.上肢收缩压60mmHg。感觉障碍【观察要点】1.感觉障碍的类型及部位。2.患者对感觉障碍的反应。3.感觉障碍部位皮肤的完整性。【护理措施】1.听取患者对感觉异常的描述，向患者及家属讲解感觉障碍的原因，消除焦虑、烦躁情绪。2.床单位整洁，无渣屑，无坚硬的物品，避免感觉障碍的身体部位受压。翻身调整体位时缩短患侧肢体受压时间。3.环境安全：走廊、卫生间有扶手，光线充足，预防跌倒和外伤。4.每天用温水擦洗感觉障碍的身体部位，促进血

5、液循环，促进感觉恢复，并防止烫伤。5.进行肢体的被动运动，按摩、理疗和针灸。偏瘫侧肢体可使用低频脉冲治疗仪刺激肌肉收缩，促进肢体功能恢复。【健康教育】1.告知相关注意事项。2.避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或冰袋。吞咽障碍【观察要点】1.引起患者呛咳的食物形态。2.有无误吸。【护理措施】1.评估患者心理状况，做好相应心理疏导。2.床边备吸引器，以备误吸食物时急用。3.鼻饲患者：按鼻饲护理常规。【健康教育】1.指导患者健侧进食。食物形态的选择。2.糜烂食物容易下咽，固体食物最难吞咽，糊状食物不易误吸，液体食物易误吸脑梗塞护理常规【观察要点】1.神志、瞳孔、生命体征、肌力。2.有无突然失语，肢体偏

6、瘫程度加重、意识障碍加深、头痛呕吐等。3.合并症先兆（呼吸道感染、泌尿道感染、消化道出血、压疮）。4.溶栓抗凝疗法期间观察有无出血倾向等。【护理措施】1.按神经内科一般护理常规。2.急性期卧床休息，取平卧位，以利于脑部血流供应。3.病情危重者24-48小时内禁食，不能进食者48小时给予鼻饲流质；神志清而无吞咽困难者给予半流质或软食；有高血压、心脏病病人给予低盐低脂饮食。4.如有脑疝先兆，及时通知医生，做好降颅压的抢救工作。5.脑梗塞应用抗凝、溶栓药物治疗者，如有口腔粘膜、牙龈和皮下出血及血尿、黑便等，及时汇报医生。6.保持瘫痪肢体功能位置，指导患者及家属有计划的进行肢体功能锻炼;失语者鼓励病人

7、进行早期语言功能锻炼。7.加强基础护理，保持口腔、会阴及皮肤清洁。8.保持大便通畅。9.安全护理：床栏拉起，家属陪护，预防跌倒、坠床、拔管、烫伤等意外事件。10.心理护理:对有抑郁的患者按医嘱予抗抑郁药物。【健康指导】1.积极治疗原发病，如高血压、高血脂、糖尿病等。2.以低脂低胆固醇、高维生素饮食为宜，忌烟酒。3.老年人晨间睡醒时安静10分钟后缓缓起床，以防体位性低血压致脑血栓形成。4.正确摆放肢位，被动关节运动，适当主动运动，康复训练循序渐进、持之以恒。5.冬季注意保暖，尤其头部，外出时需戴帽防寒。癫痫（EP）护理常规【观察要点】1.生命体征及意识、瞳孔变化。2.癫痫发作类型，发作的持续时间

8、及发作频率。3.发作过程有无心率增快、血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁等。4.发作停止后病人是否意识完全恢复，有无头痛、疲乏及行为失常。【护理措施】1.按神经内科一般护理常规。2.一般护理：保持病房安静，避免声光等刺激。间歇期可下床活动，出现发作前驱症状即刻卧床休息。卧床时床栏拉起，嘱家属24小时陪护。3.饮食宜清淡易消化为主，高热量高蛋白、富含维生素，忌辛辣食物、戒烟酒。不能进食者遵医嘱给予鼻饲。4.床边备吸氧、吸引装置、压舌板或舌垫；及时清除口腔分泌物，必要时做好气管切开准备。5.了解病人发作前的先兆症状，如感觉异常、浑身不适、心慌、头晕等。病人癫痫发作时予以平卧，

9、头偏向一侧，解开领扣、腰带，取出假牙，上下臼齿间放置缠有纱布的压舌板或手巾，避免用力按压病人肢体以防骨折、脱臼。6.心理护理：鼓励患者保持情绪稳定，以良好的心态正确对待疾病。【健康指导】1.讲解本病的主要诱发因素：激动、疲劳、受凉、感染、饥饿、饱食等。2.告知预防癫痫发作的措施：(1)生活规律，充足睡眠。(2)避免剧烈活动、过度劳累。(3)饮食清淡，少吃辛辣，忌过饱。(4)避免情绪紧张、受凉、感染。(5)戒烟、酒。3.安全提示(1)不攀高，不游泳，不驾驶车辆。(2)患者不宜单独外出，并随身带有卡片，注明姓名、诊断、用药情况以便急救时参考。4.讲授用药知识：(1)说明药物剂量、用法和副作用，加强

10、监督服药到口，不随意停药，在医生指导下更换药物、调整剂量。(2)说明长期服药的重要性及意义，定期检查血药浓度。痴呆护理常规【观察要点】1.生命体征、意识、言语、肌力、肌张力。2.智能损害情况：记忆力、认知、情感、睡眠情况，了解精神量表（如MMSE：简易精神状态量表）评定结果。3.日常生活自理能力：穿衣、洗漱、上厕所等【护理措施】1.按神经内科一般护理常规。2.一般护理：关心患者，鼓励和引导患者多与家属或陪护人员、同病室病友、医护人员进行交流，尽可能地进行日常生活活动，适当进行散步等运动。3.饮食宜给易消化、营养丰富且患者喜欢的食物（有糖尿病等基础疾病者，根据疾病而定）；防止呛咳、窒息；必要时予

11、鼻饲。4.症状护理：(1)有记忆障碍的患者，日常生活自理下降，应耐心倾听和解释患者的疑问，细心协助生活护理。(2)有语言障碍的患者，注意交谈技巧要直接简单，语速缓慢，一次只说一件事。必要时借用手势、文字、图片等进行沟通。(3)有精神障碍的患者，应注意安全，去除病室内刀、绳等危险品，防止自杀和伤人。(4)有情感障碍的患者，须安慰同情患者，建立良好护患关系，可以指导开展一些适宜、有趣的游艺活动，如读报、下棋、玩牌等。5.加强基础护理，防止并发症。6.用药注意事项:(1)告知患者及家属药物作用、用法与用药注意事项，注意药物不良反应。(2)协助患者服药，并确认患者已服下药物。【健康指导】1.加强营养，

12、多进食高蛋白、富含维生素的食物，多吃新鲜蔬菜、水果和补脑益智的食物。2.鼓励参加适宜的社交活动和体育锻炼，如散步、打太极拳等。3.按医嘱正确用药，并确保患者服药到口。4.日常生活中加强安全意识，防止烫伤、坠床、跌倒等意外情况。5.平时随身携带写有患者姓名、住址、联系电话等的卡片或布条，外出时有人陪护，防止走失。晚期精神智能障碍明显时，需专人看护。6.定期门诊复查：血压、血糖、血脂、肝肾功能等。脑出血护理常规【观察要点】1意识、瞳孔、生命体征、肌力。2头痛、呕吐、意识障碍加重、视乳头水肿等脑疝先兆。3病人有无呕吐、黑便等消化道出血的症状。4使用脱水降颅压药物时注意监测尿量及水电解质的变化，防止低

13、钾血症和肾功能受损。【护理措施】1按神经内科统一般护理常规。2床头抬高15-30，绝对卧床2-3周，头部制动，保持环境安静，避免各种不良刺激。3饮食：清醒患者给予高热量、高蛋白、易消化食物，不能进食者遵医嘱鼻饲流质，保证营养供应。4发现脑疝先兆，及时通知医生，并配合抢救。5维持静脉通畅，遵医嘱快速给予脱水剂、降低颅内压药，并控制液体摄入量。6保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时配合医生做气管切开。7保持大便通畅，指导患者避免颅内压增高的诱因如：屏气、用力咳嗽、用力排便等。8加强基础护理，做好口腔、会阴及皮肤护理，防止护理并发症。9鼓励早期进行肢体、语言康复锻炼。10心理护理：向患者及家属解释疾病的

14、发生、发展及转归，消除顾虑。【健康指导】1讲解本病的病因及主要诱发因素。2指导病人积极配合医生控制血压，避免情绪激动和不良刺激，戒烟、忌酒，给予低脂高蛋白、高纤维素饮食，保持大便通畅。3保持心情愉快，注意劳逸结合。4强调肢体功能锻炼和语言功能锻炼的重要性，并予以指导。静脉炎【观察要点】1.局部皮肤、血管情况。2.局部肿胀、疼痛情况。3.心理状态。【护理措施】1.合理使用药物，正确掌握药物给药的方法、浓度和输注速度。2.合理选择血管，避免选择下肢静脉，建立系统使用静脉的计划。3.局部治疗：50%硫酸镁热湿敷、外涂喜疗妥软膏、安普贴外贴、碘伏湿敷或微波治疗等。附 静脉炎分级：0级：没有症状。1级：

15、输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿。2级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索样物形成，可触摸到条索状静脉。3级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索样物形成，可触摸到条索状静脉2.5，有脓液渗出。胸腔闭式引流护理常规【观察要点】1.水封瓶压力管中水柱的波动情况。2.引流液的量及性质。3.生命体征变化。【护理措施】1.病人取半坐卧位，便于胸腔引流液流出。2.引流瓶放置应低于胸腔引流出口60cm-100cm水封瓶长管应置于液面下34cm，并保持在直立位。3.保持胸腔引流管通畅，定期检查引流管是否受压、折曲、阻塞、漏气等，观察水封瓶压力的波动情况，定时挤捏引流管。4.注意观察引流管水柱波动情况，

16、一般术后水柱波动较大，是由于肺没有完全扩张，当肺完全扩张后，水柱波动变小。5.注意观察胸腔引流液的颜色、性状，详细记录单位时间内引流液的量，如每小时流出100ml以上者通知医生。6.对于下床活动的病人，要注意防止引流管移位脱出等意外，防止气体进入胸腔，勿使引流瓶和连接管高出胸壁引流口水平，以免引流液逆流。搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入。7.更换引流瓶时严格执行无菌操作，监测体温，预防胸腔感染。8.拔管的护理：置管4872小时后，24小时引流量少于50ml、脓液少于10 ml，胸部X线提示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难等，可考虑拔管。拔管24小时内，应密切观察病人的呼吸

17、情况。注意观察局部有无渗血、漏气、皮下气肿等。牵引术护理常规【观察要点】1.肢、趾（指）端血液灌注、活动情况。2.牵引针孔有无感染。牵引带周围皮肤情况。3.牵引是否有效。【护理措施】1.告知病人及家属牵引是通过持续牵引力和对抗牵引力达到整复和维持复位的治疗方法，取得配合。2.牵引：保持牵引和反牵引力量，下肢牵引时应抬高床尾1530厘米。骨牵引重量股骨骨折是体重的1/71/10,小腿骨折是1/101/15.皮肤牵引是体重的1/10.颌枕牵引重量不超过5公斤。3.重锤：由滑轮垂下，勿落在床上或地上。牵引绳与被牵引肢体的长轴保持一致。观察牵引是否有效。4.牵引针孔皮肤：每日用安尔碘消毒换药一次，针孔

18、如有分泌物或血痂应擦去，防止痂下积脓或感染。任何操作均不能去掉重锤，如搬动病人时，须有一人拉住牵引绳，取下重锤后方可搬动病人。5.并发症：(1).神经损伤：观察患肢的感觉，手、手指或足、足趾的活动情况。避免石膏支具卡压神经。避免肢体过度牵引。(2).感染：观察骨牵引针孔有无红肿热痛，渗液，体温变化。及时换药，(3).窒息：颅骨牵引及颌枕牵引，要密切注意呼吸情况。(4).肌肉萎缩、关节僵硬：早期进行肌肉收缩锻炼，根据患者的活动能力，在不影响骨折断端移位的前提下，尽早进行肌肉收缩运动及未固定关节的各项运动。(5).压疮：观察患者疼痛的部位，注意牵引部位或边缘皮肤有无破损或出现水疱。注意尾骶部皮肤情

19、况。卧床患者定时翻身、抬臀，及时调整牵引。(6).便秘：评估患者的饮食结构、排便习惯、目前的排便情况、活动情况。鼓励多饮水，多食含有粗纤维的食物及新鲜水果，预防便秘。【健康指导】1.保持牵引有效，不随意减少或增加牵引重量，达到治疗目的。2.功能锻炼：早期行肌肉收缩，2周后开始关节活动，逐步增加活动量和范围，循序渐进，以不出现疲劳、疼痛为宜。瘫痪肢体应被动活动，以防肌肉萎缩和关节僵硬。若病情允许，进行全身活动，如抬臀、扩胸、深呼吸、用力咳嗽等。石膏固定术护理常规【观察要点】1.病人周围神经、血管功能，末稍血液灌注情况。2.石膏内有无渗血。3.石膏周围皮肤是否完整。【护理措施】1.石膏未干固前在搬

20、动病人时应予适当支托，以手掌支撑。2.促进石膏干固，冬季可局部用烤灯、红外线照射，并注意保暖。3.在搬运、翻身或改变体位时，需注意保护石膏，防止折断。4.保持石膏清洁、干燥。5.检查石膏的松紧度，帮助病人定时翻身，预防压疮，。6.肢体置于功能位，抬高患肢，以利于静脉及淋巴的回流，促进肿胀的消退。7.观察末梢血运，评估5P征(疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、脉搏消失)，若出现任何一种异常，则表明肢体末梢血运障碍和神经受压。应及时处理。8.指导病人肢体主动及被动活动。9.并发症护理(1).石膏综合症:持续恶心、反复呕吐，腹痛腹胀等，石膏背心较常见。(2).缺血性肌痉挛和肢体坏死。观察末梢血运，有无5P

21、征发生。(3).肌肉萎缩、关节僵硬：早期进行肌肉收缩锻炼，根据患者的活动能力，在不影响骨折断端移位的前提下，尽早进行肌肉收缩运动及未固定关节的各项运动。(4).压疮：保护骨隆突处，避免受压。【健康指导】1. 鼓励进高热量，高蛋白，富含维生素易消化的饮食，避免高脂、辛辣饮食。2.石膏固定肢体处于功能位。保持石膏清洁干燥，避免大小便污染，防止局部受压断裂。石膏内皮肤有瘙痒感，不可用尖硬物品去挠，以免引起皮肤破损而导致感染。拆除石膏后，先用油脂涂抹石膏内皮肤，68小时后再用肥皂液清洗。3.遵医嘱循序渐进行主动功能锻炼。4.固定期间定期门诊复查，如有异常及时就诊。四肢骨折护理常规【观察要点】1.生命体

22、征和心理状态2.患肢血液灌注、疼痛情况， 3.病人周围神经、血管功能。4.皮肤是否完整。5.排便情况。【护理措施】术前护理1.按骨科一般护理常规及术前护理常规。2.主动关心情绪多变的骨折病人，有针对性的进行心理疏导。3.患肢抬高功能位放置，骨折处制动。可以行肌肉收缩锻炼和远端关节活动。以利于肿胀的消退。4.有牵引者保持有效的牵引，做好牵引护理。石膏固定者观察石膏松紧度，避免皮肤和神经受压受损。5.指导病人利用吊环进行抬臀活动，预防压疮。肱骨骨折者关注腋窝处皮肤，股骨颈、股骨粗隆间骨折者关注会阴部皮肤。6.老年病人应重点关注心肺功能、生命体征监测、并加强生活照料。7.术前协助做好各项检查及准备工

23、作。术后护理1.按骨科一般护理常规及术后护理常规。2.了解术中的情况，严密监测生命体征。 3.妥善固定引流管。保持引流管通畅，观察其量、性状及颜色的变化并记录。4.功能锻炼：生命体征平稳后进行肌肉舒缩活动，包括双手抓握、临近关节的活动。踝关节的背伸、跖屈活动，股四头肌等长、等张收缩训练。5.髋关节置换者按全髋关节置换手术病人护理6.加强营养，进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化食物。多食新鲜水果、蔬菜。7.并发症护理：(1)出血：观察生命体征、神志、尿量、创面出血情况。补充血容量。(2)神经损伤：观察患肢的感觉，手、手指或足、足趾的活动情况。避免石膏支具卡压神经。避免肢体过度牵引。桡N损

24、伤多见肱骨中下段骨折，表现为腕下垂，桡侧皮肤感觉和运动障碍，拇指不能外展。正中N损伤见于肘部和腕部，表现为猿手畸形，大鱼际肌萎缩，拇指不能对掌。尺N损伤表现为爪形手，小指和环指尺侧感觉丧失。腓总N受损表现为足下垂内翻畸形，不能背伸，小腿前外侧和足背感觉障碍。(3)感染：观察切口敷料、骨牵引或外固定支架针孔有无红肿热痛，渗液，体温变化。及时换药。 (4)骨筋膜室综合征：观察有无进行性疼痛、活动障碍、肿胀、压痛及肌肉被动牵拉痛，观察肢端血供活动感觉及全身情况，观察石膏支具绷带绑扎的松紧度。及时调整石膏支具的松紧度，避免过紧，抬高患肢，按医嘱正确使用甘露醇.如怀疑发生骨筋膜室综合征，应立即通知医生。

25、(5)脂肪栓塞：观察神志，生命体征，氧饱和度，胸闷胸痛,皮肤情况。典型表现为发热、体温突然升高、脉快、呼吸困难、低氧血症、意识改变、皮肤有出血斑。应密切观察，积极对症治疗，呼吸支持，头部降温，脱水，镇静剂，肝素、低分子右旋糖酐、激素、抑肽酶、利尿剂，严格控制晶体液量，加强抗感染等。(6)DVT：多发于小腿三头肌部及大腿。观察下肢有无疼痛、肿胀、静脉扩张、腓肠肌压痛。加强小腿肌肉静态收缩和踝关节的活动、预防性抗凝治疗。血栓形成后，避免患肢活动，忌做按摩、理疗等，按医嘱予抗凝溶栓治疗。(7)肌肉萎缩、关节僵硬：早期进行肌肉收缩锻炼，根据患者的活动能力，在不影响骨折断端移位的前提下，尽早进行肌肉收缩

26、运动及未固定关节的各项运动。(8)压疮：观察患者疼痛的部位，皮牵引或石膏支具对皮肤的卡压情况，注意牵引部位或边缘皮肤有无破损或出现水疱。注意尾骶部皮肤情况。卧床患者定时翻身、抬臀，及时调整皮牵引。(9)便秘：评估患者的饮食结构、排便习惯、目前的排便情况、活动情况。很多患者不习惯床上排便，怕造成别人麻烦，应消除患者的心理顾虑，宣教便秘及便秘防治的相关知识，宣教保持大便通畅的重要性。【健康指导】1.鼓励进高热量，高蛋白，富含维生素易消化的饮食，避免高脂、辛辣饮食。2.按医嘱循序渐进地进行功能锻炼。不同部位的骨折，愈合时间不同，外固定固定时间不同，不能自行过早拆除外固定或负重。出院后继续功能锻炼。3

27、.定期门诊复查。骨盆骨折护理常规【观察要点】1.意识、生命体征、尿量、疼痛、血红蛋白变化。2.有无血尿、无尿或急性腹膜炎症状。3.下肢肢端的血运感觉活动情况。【护理措施】术前护理1.按骨科一般护理常规及手术前护理常规。2.急救处理：迅速建立静脉通道。3.观察病人的生命体征和下肢肢端的血运感觉活动情况。4.合并尿道及膀胱损伤的，予留置尿管，按保留导尿护理常规护理。5.翻身方法以低坡位翻身，翻身时防止骨折再移位，病人床上排便，避免抬臀坐便盆。6.鼓励其进行深呼吸咳嗽排痰，防止肺部并发症的发生。术后护理1.按骨科一般护理常规及术后护理常规。2.监测生命体征及尿量的变化。3.观察切口敷料渗血渗液情况，

28、保持引流管通畅，观察引流液颜色、量及性质的变化并记录。4.功能锻炼：（1）生命体征平稳后进行功能锻炼，包括踝关节的背伸、跖屈运动，股四头肌等长收缩训练，屈髋屈膝练习。（2）无移位骨折者卧床时可进行上述锻炼，1-2周指导病人练习半坐位，3周后根据病人情况下床活动行走，4周后X片证实骨折愈合后可练习正常行走及下蹲。5.加强营养，进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化食物。多食新鲜水果、蔬菜。【健康指导】1.体位和活动 卧床，遵医嘱循序渐进功能锻炼。不同部位的骨折，愈合时间不同，须严格按医嘱，不能自行过早负重。2.术后6-8周复查，术后6-8周经摄片复查骨折愈合良好后，可逐渐半负重行走。脊髓损伤

29、合并截瘫护理常规【观察要点】1.意识、生命体征、疼痛及四肢感觉活动情况。2.有无体温异常。3.皮肤情况，有无肺部、泌尿道等并发症。【护理措施】1.按骨科一般护理常规及术前后护理常规。2.加强心理护理。3.密切观察病人生命体征，呼吸情况。4.体温不升时加强保暖，适当调高室温，切忌用热水袋复温，以防烫伤发生。出现高热，可给予温水擦浴、冰袋、冰毯降温等物理措施。5.预防褥疮：（1）每两小时轴线翻身、拍背一次。（2）按褥疮护理常规。6.预防泌尿道感染：每日饮水2500ml以上，留置导尿者，保持引流通畅，做好会阴护理。7.预防肺部并发症：翻身时注意拍背以利排痰，指导病人作深呼吸、有效咳嗽，必要时雾化吸入

30、，施行气管切开者，按气切护理常规。8.预防便秘：指导病人多食蔬菜、水果，多饮水，指导病人每日进行腹壁顺时针按摩，必要时遵医嘱服用缓泻剂。9.生活护理：尽量满足病人的生活需求，做好基础护理，大便失禁时，应及时擦拭，并保持肛周皮肤清洁10.功能锻炼：（1）保持瘫痪肢体功能位，尽早进行被动运动，鼓励病人多进行未瘫痪肢体的主动运动。（2）脊柱骨折基本愈合病人可开始锻炼起坐，上下轮椅，带拐杖站立行走。【健康指导】1.搬运病人时注意局部保护，妥善固定，防止加重损伤。2.指导病人保持稳定情绪，消除消极的心理反应，积极乐观的面对生活，树立战胜疾病的信心。3.指导病人进行力所能及的锻炼，最大程度的促进和提高病人

31、的生活自理能力。脑脊液漏护理按系统专科一般护理常规【观察要点】1观察脑脊液漏部位、量及颜色。2观察意识、瞳孔及生命体征。3观察有无头痛、呕吐及发热症状。【护理措施】1绝对卧床休息至脑脊液漏停止。2头部垫一次性垫布，污染时随时更换。3健康指导：（1）四禁：禁止做耳道填塞，禁止冲洗，禁止药液滴入，禁止做腰穿。（2）三不：不擤鼻涕，不打喷嚏，不剧烈咳嗽。（3）二要：一要取仰卧位，酌情抬高床头15度（或遵医嘱）；二要在鼻或耳道外面盖一块消毒纱布，保持清洁。（4）一抗：配合抗生素治疗，预防感染。蛛网膜下腔出血（SAH）护理常规【观察要点】1.病人意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、脉氧。 2.头痛（一般为胀痛

32、、爆裂样疼痛，难以忍受、呈局限性或全头痛）、持续不能缓解或进行性加重、伴随呕吐、烦躁等症状。3.肢体活动情况、肌力。【护理措施】1.执行神经外科一般护理常规。2.体位护理：（1）绝对卧床休息4周左右，床头抬高15-30，保持四肢功能位及体位舒适；（2）椎骨、脊髓损伤者头、颈、躯干呈一直线，翻身应直线轴式。3.饮食护理：遵医嘱给予饮食，原则为：高蛋白、高维生素、高热量、高纤维素清淡易消化饮食；保持大便通畅，避免用力排便，必要时应用缓泻剂。鼻饲流质按要求执行。4.药物护理：遵医嘱正确使用降压药及脱水剂、钙通道阻滞剂（尼莫通，3-5ml/小时，需微泵控制输入速度，药物使用时需遮光、推荐从中心静脉输入

33、）、镇静剂等，观察用药反应（血压一般高于基础血压10-20mmHg,出入量、水电解质是否平衡、头痛是否缓解）。5.心理护理：评估心理问题，针对性予沟通交流解释，保持情绪稳定。6.基础护理：病室保持安静，避免不良刺激，床单元清洁整齐、病人舒适、管道护理符合要求（固定、通畅、标识、按时更换）：7.症状护理：头痛护理，观察头痛性质，避免使颅内压增高的动作：如用力、咳嗽、打喷嚏、屏气、情绪激动等；烦躁者遵医嘱应用镇静药物，必要时遵医嘱应用镇痛药物（散利痛、去痛片均应观察有无胃肠道刺激症状）。8.DSA检查术护理：见脑血管介入检查及治疗术护理常规【健康教育】1.饮食应忌辛辣食物，避免烟、酒、浓茶、咖啡。

34、2.保持大便通畅，避免用力排便，必要时应用缓泻剂。3.宣教再次出血诱因：情绪激动、剧烈运动、重体力劳动等。4.女性患者1-2年内避免妊娠和分娩，如确诊为脑动脉瘤或血管畸形，指导患者尽早手术。颅脑损伤护理常规【观察要点】1.病人意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、脉氧、是否高热。 2.颅内压增高症状：头痛、恶心、呕吐、躁动（额叶脑挫伤、脑内血肿常见）。 3.GCS评分，肢体功能障碍（大脑皮质受刺激/肢体抽搐、一侧额颞叶挫伤/对侧肢体偏瘫、内囊受损/三偏：对侧偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、广泛脑挫伤/四肢瘫痪），吞咽情况，皮肤及伤口，水、电解质是否平衡（损伤丘脑及垂体）、癫痫发作等。4.脑脊液外漏情况（部位

35、、性质、量、颅内感染症状等），外漏过多可使颅内压过低导致颅内血管扩张，表现剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低、头痛在立位时加重、卧位时缓解。5.合并其他脏器损伤的症状、体征：如骨折、内脏损伤出血、受伤史等。【护理措施】1.执行神经外科一般护理常规。2.体位护理：（1）卧床休息为主，生命体征稳定者，床头抬高15-30，保持四肢功能位及体位舒适；昏迷者头偏向一侧；头颈部不要过伸或过屈，以免影响颈静脉回流。（2）椎骨、脊髓损伤者头、颈、躯干呈一直线，翻身应直线轴式。（3）脑脊液漏者绝对卧床休息，患侧卧位。（4）慢性硬膜下血肿术后应去枕平卧健侧卧位，保持四肢功能位及体位舒适，何时

36、卧枕视病情由医生决定。3.饮食护理：遵医嘱给予饮食，急性期禁食，原则为：高蛋白、高维生素、高热量饮食，鼻饲流质按要求执行。4.安全护理：保持气道通畅（必要时吸痰或气管切开），遵医嘱给氧，评估安全状况，及时采取保护措施（标识、床栏、约束带、告知等）。5.急救护理：准备好急救药品、用物配合抢救（心电监护仪、吸引装置、氧气、压舌板），癫痫发作见癫痫护理常规。6.基础护理：病室保持安静，床单元清洁整齐，病人舒适、管道护理符合要求（固定、通畅、标识、按时更换）：（1）Braden评分12分应用气垫床，2小时翻身拍背一次，必要时预防性保护，保持皮肤洁净。（2）眼睑闭合不全者，遵医嘱应用眼药水及眼膏，无菌纱

37、布保护。（3）张口呼吸者应用温水纱布覆盖口部，及时清除口腔分泌物。（4）脑脊液漏患者尽量与气管切开及化脓性感染分开病室，减少人员进出，头部置无菌小单，遵医嘱75%酒精清洁局部血迹，不填塞、冲洗鼻腔及耳道，不经鼻插胃管，不擤鼻、抠挖耳鼻，不做腰穿；颅内低压综合症者遵医嘱补液治疗。（5）中枢性高热遵医嘱应用冰毯等措施降温（见冰毯操作流程）。7.手术护理：见神经外科术前、术后护理常规。【健康教育】1.宣教正确服用药物（包括药名、剂量、作用、副作用、用法），需停药、减量应遵医嘱。2.饮食应规律、多样化，摄入高蛋白、高维生素、易消化食物。3.定期门诊复诊，遵医嘱检查，了解病情变化。4.活动：鼓励患者劳逸

38、结合，加强康复功能锻炼，对于眼睑闭合不全、失语、吞咽困难、行走不稳定的患者继续治疗及功能锻炼；强化安全意识，防止坠床、跌倒、烫伤等意外。 5. 伤口愈合良好者，拆线12周后可洗头；去骨瓣者，术后注意局部保护，外出戴帽子并少去公共场所；愈合良好，出院后3月可到医院行颅骨修补。6.宣教如剧烈头痛、频繁呕吐、视物模糊、高热、大小便失禁、意识不清等应及时就医处理。脑血管性疾病（动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、高血压脑出血）护理常规【观察要点】1.病人意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、脉氧。2.颅内压增高症状：头痛（剧烈、胀痛或爆裂样难以忍受，持续不能缓解或进行性加重）、恶心、呕吐。 3.癫痫、智力障碍/动静脉

39、畸形，视觉障碍、肢体无力或偏瘫等缺血症状/烟雾病。4.其他症状：（1）脑膜刺激征：颈项强者、克匿格征、巴彬斯基征；（2）再出血症状：发病后24小时内，在病情平稳时突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加深、抽搐、原有症状体征加重；（3）脑血管痉挛症状：意识改变、局灶性神经功能损害体征（一般于SAH后35天开始、514天为高峰期、24周后逐渐缓解）；（4）脑积水症状：轻症表现嗜睡、精神运动障碍、记忆力下降，重症表现头痛、呕吐、意识障碍（SAH发生1周内）【护理措施】 1.执行神经外科一般护理常规。2.体位护理：绝对卧床休息46周，病情允许时床头抬高15-30，保持四肢功能位及体位舒适。应避免做使胸

40、内压和腹压上升的动作：如屏气、咳嗽、打喷嚏等。3.饮食护理：遵医嘱给予饮食，原则为：高蛋白、高维生素、高热量、高纤维素易消化饮食；保持大便通畅，避免用力排便，必要时应用缓泻剂；鼻饲流质按要求执行。4.安全护理：保持气道通畅，遵医嘱给氧，评估安全状况，及时采取保护措施（标识、床栏、约束带、告知等）。癫痫发作按癫痫护理常规护理。5.药物护理：遵医嘱正确使用降压药及脱水剂、钙通道阻滞剂（尼莫通，3-5ml/小时，需微泵控制输入速度，药物使用时需遮光、推荐从中心静脉输入）、镇静剂等，观察用药反应（血压一般高于基础血压10-20mmHg,出入量、水电解质是否平衡、头痛是否缓解）。6.DSA检查术护理：见

41、脑脑血管介入检查及治疗术护理常规7.手术护理：见神经外科术前、术后护理常规 【健康教育】1.宣教正确服用药物（包括药名、剂量、作用、副作用、用法），需停药、减量应遵医嘱。2.饮食应规律、多样化，忌辛辣食物，避免烟、酒、浓茶、咖啡，摄入高蛋白、高维生素、易消化食物。3.定期门诊复诊，遵医嘱检查，了解病情变化。4.活动：鼓励患者劳逸结合，加强康复功能锻炼。 5. 伤口愈合良好者，拆线12周后可洗头；去骨瓣者，术后注意局部保护，外出戴帽子并少去公共场所；愈合良好，出院后3月可到医院行颅骨修补。鞍区肿瘤（垂体腺瘤、颅咽管瘤）护理常规【观察要点】1.病人意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、脉氧，颅内压增高症状

42、较少见。2.视力视野障碍症状：视野缺损表现为双眼颞侧偏盲，视力减退由一侧眼睛开始，进行性加重，最后致双目失明（因肿瘤向上生长压迫视交叉）。 3.内分泌症状：（1）催乳素异常：女性患者表现为月经紊乱、闭经、溢乳、不孕；男性患者表现为性欲减退、阳痿、体重增加、体毛减少；（2）生长激素异常：青少年表现为巨人症或侏儒症，成人表现为肢端肥大症；（3）促肾上腺皮质激素异常：库欣综合征（向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹等），患者血糖情况。4.垂体卒中症状：垂体肿瘤突然出血导致患者突然剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、甚至昏迷、体温升高、眼球运动障碍等。5.术后并发症监测： （1）尿崩症症状：尿量多、尿比重低

43、、尿色变白、水电解质紊乱、烦渴、多饮；（2）脑脊液鼻漏症状：拔除鼻腔填塞纱条后，鼻腔有清亮液体或自觉带咸味液体流入咽部（好发于经碟手术后17天）；（3）中枢性高热：双侧下丘脑前部病变，突然高热、体温直线上升达4041、躯干温度比四肢高，无感染症状，体温易受外界温度变化而波动；（4）垂体功能低下、垂体危象：表现为精神萎靡、神志淡漠、纳差、低血糖、严重者出现昏迷（诱因为寒冷、饥饿、感染、呕吐、腹泻、脱水、应用镇静安眠麻醉药物等）。【护理措施】1.执行神经外科一般护理常规。 2.体位护理：（1）血压稳定取半卧位，床头抬高30，经蝶窦手术后可取半卧位，保持四肢功能位及体位舒适，翻身时头部活动宜缓慢。（

44、2）术后第一天床上活动，逐渐过渡床边活动、坐椅子、床边移步、上卫生间等。（3）脑脊液漏者需遵医嘱执行体位及活动。3.饮食护理：遵医嘱给予禁食逐渐过渡至普食，原则为：高蛋白、高维生素、高热量饮食；密切观察饮水情况，必要时指导口服补液：橙子、果汁等含钾、钠饮料。不喝茶、咖啡等饮料。4.药物护理：遵医嘱正确使用加压素（弥凝，需冰箱冷藏2-8保存）、皮质激素、抗生素等，观察用药反应（尿量、电解质、血糖等）。5.基础护理：病室保持安静，床单元清洁整齐、病人舒适、管道护理符合要求（固定、通畅、标识、按时更换）：（1）经口鼻、蝶窦手术者术后需口腔护理BID,张口呼吸者应用温水纱布覆盖口部，及时清除口腔分泌物

45、；（2）脑脊液漏患者尽量与气管切开及化脓性感染分开病室，减少人员进出，头部置无菌中单，遵医嘱75%酒精清洁局部血迹，不填塞、冲洗鼻腔及耳道，不经鼻插胃管，不擤鼻、抠挖耳鼻，不做腰穿；（3）中枢性高热遵医嘱应用电冰毯等措施降温（见电冰毯操作流程）。6.手术护理：见神经外科术前、术后护理常规。 【健康教育】1.宣教正确服用药物（包括药名、剂量、作用、副作用、用法），需停药、减量应遵医嘱。2.饮食忌辛辣食物，避免烟、酒、浓茶、咖啡，摄入高蛋白、高维生素、易消化食物。3.定期门诊复诊，遵医嘱检查，了解病情变化。4.活动：鼓励患者劳逸结合，应避免做使胸内压和腹压上升的动作：如屏气、咳嗽、打喷嚏等，不抠挖耳鼻。5.伤口愈合良好者，拆线12周后可洗头。大脑半球肿瘤（脑膜瘤、胶质瘤）护理常规【观察要点】1.病人意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、脉氧。2.颅内压增高症状：慢性、进行性加重，头痛（一般为持续性胀痛、跳痛，阵发性加剧，清晨、下半夜明显，在