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1、阿勒泰市人民医院阿勒泰市人民医院等级医院评审应知应会汇编第一部分 等级医院评审要求相关知识1、什么是等级医院评审 医院评审是指医院按照卫生部医院评审办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动；我院创建县级二级甲等医院。2、二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）（1）评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正（2）评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵（3）核心内容（主题）：围绕安全、质量、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。（4）
2、评审细则内容：a共设置7章69节357条标准与监测指标。b其中第一章至第六章共63节321条583款标准；第七章共6节36条监测指标。用于对二级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共33项。 3、医院评审的目标 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。4、医院评审的周期:4年。5、医院评审自评周期:不少于6个月。6、等级医院评审的目的和意义（1）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力；重点是持续改进医疗质量、保障医疗安全、改
3、善医疗服务。（2）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。（3）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。7、评审工作实现医院“三个提高”提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。8、医院评审分为哪两类?医院评审结论分类?周期性评审和不定期重点检查;甲等、乙等、不合格。9、医院周期性评审方式包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs、负性事件评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。10、二级综合医院评审依据及
4、标准体系二级综合医院评审标准、二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则11、二级综合医院评审标准实施细则项目分类： 基本项目、核心条款和可选项目。12、什么是核心条款(33条)？ 核心条款 ：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。13、评审表达方式A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。）14、评分判定原则要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须
5、先符合“B-良好”档的要求。15、评分说明遵循的原理 评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。16、PDCA循环（戴明环）法步骤是什么？P（Plan）计划，确定方针和目标；D（Do）执行，实地去做，实现计划内容；C（Check）检查，找出问题；A（Action）行动，对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一个PDCA循环。具体记分方法如下：PDCA3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；PDC2分：有计划、制度和规范，全部实施，开展检查，但无改进措施；PD1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；P
6、0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施;项目类别第一章至第六章基本标准33项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等906020100702017、二级综合医院评审结果18、全国创建“平安医院”9点要求？(卫生部2009年)知晓率90% （1）要切实加强医德医风建设。（2）要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要按照临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。（3）要严格执行医疗安全规章制度。（4）要增进医患沟通。（5）要规范投诉管理。（6）要做好预约诊疗服务。（7）要建立医疗纠纷应急处理机制预案。依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常的诊疗秩序。（8）要建立医疗安全责任追究制
7、度。（9）要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通,引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷。19、什么是“三好一满意”？服务好、质量好、医德好、群众满意。20、迎检准备中对全院职工的要求（1）牢记本人岗位职责。（2）牢记本人岗位相关制度。（3）熟知本岗位质量标准和改进的方法。（4）知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。（5）参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。（6）接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度95%。（7）仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。（8）做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。（9）全员正确掌握灭火器的使用方法。（
8、10)全员正确掌握心肺复苏技术。（11)全员正确掌握七步洗手法。21、如何应对检查者的提问：1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5、回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的
9、答案。6、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议记在本子上，用在改进上。9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。22、模拟案例的检查应对：1、要熟悉危重病人抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必须进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有
10、可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。3、模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果又全面的深入的了解。5、被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查发现“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。6、时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。7、案例中还会
11、涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。8、会诊医务人员到场，要大声说“我是某某科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。9、案例中涉及纠纷费用等可能还会牵扯到院总值班，相关人员也需要有所准备。10、口头医嘱要复述，操作完成要报告“某某医生（护士），某某操作已完成。”11、各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。23、如何应对评审专家的文件审查：1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2、全科室人员均要掌握备查文件夹的
12、内容。3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。第二部分 患者十大安全目标应知应会内容（一）严格执行查对制度，识别患者身份1、我院门诊患者的唯一标识是就诊卡，使用就诊卡可获得准确的患者信息；门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。2、我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。我院还对住院患者施行唯一腕带标识，作为识别患者身
13、份的标识。我院住院患者必须佩戴身份识别腕带，如有损坏或遗失需补戴，确保腕带佩戴完好。腕带上的患者信息包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、过敏史及血型。3、医护人员在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前，必须认真核对患者身份，应至少同时使用两种以上方式核对患者身份，禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。4、患者在科室间的转入、转出，除了要核对患者身份还要认真填写转科患者交接记录单。尤其急诊科、病房、手术室、ICU、产房、新生儿等包括对于由于疾病（严重创伤、精神病等）无法进行患者身份确认的无名氏。对新生儿、意识不清、语言障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患
14、者姓名。5、我院病人转接要点： （1）转科前先请相关科室会诊同意，转运前确认医嘱，评估病情；转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。（2）交接病人首先要确认病人身份；接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（病人姓名和床位号、腕带标识）和登记工作。（3）做好病情、治疗、护理等交接；住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录；3天（含3天），转出科须写副主任医师查房记录。（4）转运交接单（本）填写完整。6、对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（药物过敏需在腕带与床头卡上注明，传染病需在床头悬挂隔离标识）。7、在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具
15、。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。（二）严格执行医嘱A医生：1、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。2、下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。3、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。B护士：1、护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。2、对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。3、医嘱处理遵循先临
16、时后长期的原则。按照：“阅读核对确认生成打印各种执行单执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。4、因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。5、护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。C口头医嘱处理流程：1、使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他
17、情况下不准使用口头医嘱。2、流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。3、医生下达口头医嘱时，护士该怎么做？（1）护士有条件者记录口头医嘱，即刻复读或复述；（2）双人核查执行；（3）患者处执行医嘱时再次向医生确认。（三）严格执行手术安全检查1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者
18、离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、手术安全核查的目的:是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，用错药等不良事件的发生，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。3、手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表，同时填写手术风险评估表。（四）严格执行手卫生规定1、手卫生是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、洗手是医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。3、卫生手消毒是医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4、外科手消毒
19、是外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。5、医务人员在哪些情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒？（1）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。（2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。6、医务人员卫生手消毒的方法？（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；（2）严格按照洗手七步法认真揉搓双手至少15秒钟；（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。7、手卫生合格标准？（1）卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2 。（2）外科手消毒，监测
20、的细菌菌落总数应5cfu/cm2 。(3)一般科室护士洗手正确率95%；手术室、新生儿等重点科室医务人员手卫生正确率100%。8、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消毒双手代替洗手。9、洗手步骤：(1)卷袖过肘。打开水龙头，调节合适水流，如有冷热水供应，应调节至温水的温度(2)湿润双手并取肥皂或洗手液涂抹，关上水龙头(3)按七步洗手法揉戳双手：掌心对掌心搓手指交叉，掌心搓手背，两手互换手指交叉，掌心搓掌心双手互握，互擦手背指尖摩擦掌心，两手互换拇指在掌中转动，两手互换一手握另一手腕搓揉，两手互
21、换。每步不少于10秒。(4)打开水龙头，流水冲洗(5)关闭水龙头，擦干或待干（五）规范特殊药物管理1、规范特殊药物管理（1）放射性药品有防护装置。（2）药房、病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。（3）普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。(4)对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。(5)护士按时发药，确保服药到口。（6）发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。(7)发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。（8）临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的
22、咨询服务。2、药品不良反应报告和监测管理办法何时施行？自2011年7月1日起施行。3、药品不良反应的含义？药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。4、处方管理办法2007年5月1日施行，我院执业医师开具处方需要注意的细节有：（1） 规定必须做皮试的药物处方医师要注明过敏试验及结果（2） 处方完成后在其后的空白处划一斜线以示处方完毕，多数有忘记现象（3） 处方如需修改应当在修改处签名并注明修改日期（4） 注意临床诊断应与所开药物相符，一个诊断不能开多种疾病药物5、应当判定为超常处方的情况有哪些？（1）无适应证用药。（2）无正当理由开具高价药的。（3）无正当理由超说
23、明书用药的。（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。6.应当判定为不规范处方的情况有哪些？（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的。（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的。（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）。（4）新生儿、婴幼儿、处方未写明日、月龄的。（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。（6）未使用药品规范名称开具处方的。（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的。（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自
24、用”等含糊不清字句的。（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名。（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。（11）单张门急诊处方超过五种药品的。（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的。（13）具有执业资格的医生下达医嘱，药师统一摆药，麻醉药品和第一类精神药品的处方权经考试获得；开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的。（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的。（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、
25、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。7、处方开具有效时间如规定的？处方开当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。8、抗菌药物专项整治活动开展于哪一年？2011年8月9、抗菌药物临床应用管理办法何时施行？自2012年8月1日起施行；抗菌药物临床应用实行分级管理，分三级：非限制级（初级执业医师）、限制级（主治）、特殊使用级（副高及以上或科主任）。10、抗菌药物临床应用的原则？抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。11、抗菌药物专项整治的量化指标有哪些？（2011年8月）（1）二级（县级）医院抗菌药物品种原则上不超过
26、35种；（2）同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种；（3）头霉素不超过2个品规；（4）三代及四代头孢菌素口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；（5）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；（6）氟喹诺酮类口服、注射剂型各不超过4个品规；（7）深部抗真菌类不超过5个品规；（8）住院患者抗菌药物使用率不得超过60%；（9）门诊患者抗菌药物使用率不得超过20%；（10）急诊患者抗菌药物使用率不得超过40%；（11）抗菌药物使用强度控制在40DDD以下；（12）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时且比例不超过30%；（13）住院患者外科手术预防使用抗菌药
27、物时间控制在术前30分钟至2小时内。手术超过三小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。（14）其中，腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。（15）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率：接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者不低于50%；接受特殊使用级者不低于80%（六）临床“危急值”管理1、检查科室处理流程（1）确认：先确认仪器设备是否正常，重复检测标本，有必要时需重新采样；（2）报告：对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。住院病人联
28、系病区护士，门诊病人联系病人或开单医师。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；（3）记录：检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；（4）必要时检查科室应保留样本备查。2、临床科室对于危急值处理流程（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人
29、员；（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。 (6)处理结果记入病程记录，包括处理后的效果评价。项 目范 围备注血红蛋白（HGB）50 g/L 200g/L白细胞（WBC）1.5109/L 30.0109/L血小板（PLT）50109/L 500109/L凝血酶原时间（PT）8秒 20
30、秒活化部分凝血活酶时间（APTT） 60秒国际标准比率值（INR）0.5 2.0钾 K（血）2.8 mmol/L 6.2mmol/L钠Na（血）120 mmol/L 160 mmol/L钙Ca（血）1.5mmol/L 3.4mmol/L血 糖2.2mmol/L 25.0mmol/L血 糖(女性及婴儿)2.2mmol/L 20.0mmol/L血 糖(男性)2.7mmol/L 20.0mmol/L血 糖(新生儿)1.6mmol/L 16.6mmol/L尿 素 氮20.0mmol/L肌 酐30mol/L450mol/L艾滋病抗体（抗HAY-LgM ） 阳性交叉配血不相符急诊输血患者Rh（D）血型阴性
31、急诊输血患者（7）临床医师发现检查单结果出现危急值，检查科室漏报时，应按医疗安全不良事件报告医务科。3、常见危急值：附件1检验科危急值项目表微生物组：血液、胸腹水、脑脊液培养阳性；脑脊液镜检找到新型隐球菌或其他细菌应立即电话回报并登记附件2：放射科、CT及MRI、ECG、病理检查危急值项目表项 目范 围备注放射科气管、支气管异物放射科张力性气胸放射科消化道穿孔CT、MRI颅内大范围出血或梗塞CT、MRI肝脾等腹腔脏器大出血CT、MRI急性出血坏死性胰腺炎彩色B超急诊外伤见腹腔大量积液，疑似肝、脾、肾等破裂出血危重病人彩色B超考虑急性坏死性胰腺炎彩色B超怀疑异位妊娠破裂大出血彩色B超大动脉夹层动
32、脉及血栓形成心电图、动态心电图检查出现急性心肌梗死、长间隙（3秒）等心电图、动态心电图致命性心律失常如心室扑动颤动，度房室传导阻滞，小于40次/分的心动过缓，大于2秒的心室停搏。病理检查项目病检结果疑似恶性病变病理检查项目恶性肿瘤出现切缘阳性（七）患者意外事件防范管理1、病人入院时由责任护士根据住院病人意外事件危险因素评估表对患者进行评估，评估对象针对所有的住院病人，总分4分为高危病人。2、责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，在住院病人健康教育单及护理记录中签名，床头挂“防跌倒/坠床”标识。3、落实跌倒/坠床预防措施：每班评估病人跌倒/坠床的安全预防措施，并进行交接班。向病人及家
33、属教育安全预防措施并记录。病人床头挂“防跌倒/坠床”提示牌。病床加床档。加强对患者夜间巡视。尽量将患者安置在距离护士站较近的病房。通知医生患者的高危情况，进行有针对性的治疗。4、 跌倒/坠床处理规范(应急预案及流程)：（1）患者不慎坠床或摔倒，立即奔赴现场,勿移动/搬动病人，评估损伤部位。同时马上通知值班医生。（2）医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。（3）根据情况采取合适的搬运方法。如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上，并安慰患者。协助医生通知患者家属。（4）评估生命体征，对患者的情况作初步判断，如测量血压、心率、呼吸，判断患者意识、跌倒部位皮肤、骨骼是否有损
34、伤等；遵医嘱开始必要的检查、治疗和护理。（5）认真记录患者坠床、摔倒的经过及抢救过程，报告护士长填写不良事件上报表。（6）上报护理部。（八）患者压疮防范管理1.压疮风险评估的要求：病人入院时由责任护士检查皮肤有无压疮并完成皮肤压疮的风险评估，评估对象针对所有的住院病人。2.高危压疮患者管理要点：（1）及时报告护士长，护士长做好督促和指导，并在当班报告护理部；（2）一般患者每天评估，危重患者每班评估发生压疮的危险性，并检查皮肤；（3）实施预防皮肤压疮的安全预防措施，进行床头交接班，认真评估，准确识别，及早发现，及早治疗；（4）对有难免压疮危险的高危告知，填写压疮申报表上报护理部，护理部组织定性会
35、诊，启动压疮预防措施。3.压疮患者及难免压疮的管理：（1）严格执行压疮管理及上报制度；（2）护士评估组织损害程度及分类；（3）护士长召集相关人员分析原因，制定对策改进措施，与主管医生沟通采取治疗措施；（4）告知患者或家属说明采取的措施和修订的计划，取得配合；（5）严格床旁交接班；（6）对院外带入压疮应及时准确评估压疮分期，通报家属并签名，完善护理记录，填写压疮观察表，并立刻上报护士长，护士长及时上报护理部，同时科室采取相应的护理措施，动态观察，记录压疮进展情况。（九）医疗安全（不良）事件报告管理1.医务线：（1）途径：填写医疗安全不良事件报告表上报医务科和相关职能部门；（2）上报内容：医疗、医
36、技情况，发生的影响医疗安全的不良事件和近似缺陷（差错）事件；（3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；（4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。2.护理线：（1）填写“护理不良事件主动上报表”；（2）一般不良事件24小时内口头上报，一周内科室组织讨论，并将讨论结果以书面的形式上报护理部；严重不良事件，口头即刻上报护理部，科室在24小时内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式尽快上交护理部。（十）鼓励患者参与医疗安全1.医务人员主动与患者
37、及家属建立合作伙伴关系。2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。主动请患者自己说出手术部位、操作名称、所用药物名称、剂量、服药次数等，医务人员再进行核实。4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。5、鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。（十一）“第三章患者安全PSG”的4项核心条款（1）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（2）有手术
38、安全核查与手术风险评估制度与流程（3）严格执行“危急值”报告制度与流程。（4）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。第三部分 医院评审医疗质量相关知识医院十四项核心制度包括哪些？（1）首诊医师负责制度。（2）三级医师查房制度。（3）疑难病例讨论制度。（4）会诊制度。（5）危重病人抢救制度。（6）手术分级与审批管理制度。（7）术前病例讨论制度。（8）手术安全核查制度。（9）死亡病例讨论制度（10）病历书写与管理制度。（11）医师值班与交接班制度。（12）临床用血管理制度。（13）查对制度。（14）医疗技术准入制度（一）首诊负责制的核心含义是什么？1、首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指
39、病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。2、我院要求急诊、门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；3、抢救急会诊要求被邀科室医师10分钟到场，危重、外伤转运途中要有医护陪送；4、诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。（二）三级查房制度如何执行？（各级医师的查房频率）1、科主任或副主任医师每周至少较全面地查房一次；对新入院患者48小时内首次查房，危重患者即时查房；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。2、主治医师对一般患者应每周查房两次，对危重病人随时进
40、行巡视，每日不少于2次，主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查、及时签名。3、住院医师：24小时负责制、至少早晚两次查房。(三）疑难病例讨论有何要求：1、科主任或副主任医师主持，2、讨论对象：a确诊困难或疗效不确切的患者b住院超过30天的患者C危重病例应及时讨论d每月至少一次；3、讨论方式：先科内讨论，对再不能明确诊治方案的患者，报医务科全院讨论或经外院专家远程会诊。（四）会诊制度：1、会诊对象：对于诊断不清、治疗效果不佳、多科属以及病情危重需会诊者，应及时申请会诊。2、会诊类型：分科间会诊、科内会诊、院内多科会诊、院外会诊。3、会诊医师资质：科间会诊原则要求主治医师及以
41、上；全院会诊、院外会诊原则上副主任医师及以上。4、会诊时限：院内普通会诊24小时内完成；紧急会诊要求10分钟到场，30分钟内获得（查病历急会诊单时间是否到分）。5、全院会诊流程：科室先病例讨论，如需全院会诊填全院会诊申请表科主任同意签字提前一天报医务科医务科组织相关科室参加会诊；如遇紧急情况，可先电话通知医务科安排紧急会诊，手续后补；会诊意见存放入病历中。6、外请专家会诊流程：在我院住院患者诊治困难时，需外院专家协助诊治的科室需先征得患者及家属同意并签字（重点相关专家情况及费用）填外请专家申请表（科主任签名）交医务科发邀请函对方医疗机构同意安排相关专家前来我院会诊及手术。另科室经治医师下达外院
42、专家会诊医嘱，按规定记账；应邀专家应写会诊记录放入病历内，如来院手术外院专家应当完成手术记录或至少应在手术记录上签名。（五）急危重病人抢救制度：谁组织指挥？1、急诊抢救工作由主治医师以上（包括主治医师）科主任、副主任医师、护士长负责组织和指挥。2、抢救物品和设备“四定”有哪些？定位放置、定量储存、定人保管、定期检查和维修;急救设备完好率100%。3、 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4、危重病人转运程序病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和家人
43、一起转运病人，以确保转运安全。主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。5、 急诊检诊、分诊是根据病人病情评估结果进行分级，目的有效分流非急危重症患者：（1）1级/A级：濒危病人（2）2级/B级：危重病人（3）3级/C级：急症病人（4）4级/D级：非急症病人6急诊留观时间原则上不超过72小时。（六）手术分级与审批管理：1、依据手术技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度
44、中等的各种手术。一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。2、各级医师手术权限（1）低年资住院医师（3年）：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（3）低年资主治医师（3年）：可主持三级手术。（5）低年资副主任医师（3年）：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（7）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。3、手术审批权限A常规手术（1）四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。（2）三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师
45、签发手术通知单。（3）二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。（4）一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。B高度风险手术(1) 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术（含70岁以上高龄患者的手术）。(2) 须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人审批或提交业务副院长审批.(3) 获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。C急诊手术(1) 拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。(2) 若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。(3) 原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。(4) 在紧急抢救生命的情况下，而上级医生又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。(5) 急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。D新技术、新项目、科研手术(1)
