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1、精品论文临床评价中效力与效果区别的探讨1青雪梅，刘保延，王永炎 中国中医科学院临床基础医学研究所，北京 (100700) E-mail: liuby摘要：“效力”与“效果”是临床疗效评价中两个重要概念，本文阐述了二者内涵的异同。进一步探讨效力研究与效果研究分别对应的解释性随机对照试验与实用性随机对照试验的区 别，以及它们在疗效评价中不同阶段的适用价值。该研究对中医临床疗效评价过程中，明确研究目的，定位好恰当的研究阶段，选择合适的设计方案具有借鉴作用。关键词：效力；效果；实用性随机对照实验；中医；疗效评价0. 引言中医疗效是中医学赖以生存和发展的基石，也是中医历经数千年不衰的根本原因。引进 与明
2、晰国际临床试验中与疗效相关的“效力”与“效果”两个重要概念，探讨二者研究方法上的 差别及在疗效评价中不同阶段的适用价值，对中医疗效评价中根据不同研究目的选择合适的 设计方案具有重要借鉴意义。1. 效力与效果的区别国际医学文献中表达与疗效有关的概念，频繁地用到两个专门术语效力（efficacy） 和效果（effectiveness）。它们看起来很相似，实则表达着不同的内涵。效力指干预措施在理 想条件下所能达到的最大期望作用；效果指干预措施在实际真实条件下所能达到的作用大小 1,2。显然，一个强调理想条件，一个强调实际条件。而临床中常提到的“疗效”一词，往往 是指实际条件下的干预效果3。区分效力与
3、效果，不但对于研究目的的确定、研究设计方案 的选择有指导作用，而且对于研究阶段的分析、研究实施环境和条件的关注都有借鉴作用。效力强调理想条件下干预的自身作用，目的在于解释干预的作用机制，怎样有效？绝对 的理想条件不可能存在，理想条件是相对于实际条件而言，通过人为的营造和限制，使研究 获得最好的内部真实性，以明确干预的特异性作用。所谓理想条件，主要由诊断的准确性、 病人的依从性以及医生的技术和能力等因素决定。效力研究时常配有较好的经费资源和研究 团队，干预措施统一标准化，高度选择同质性人群，如排除有合并症的人群，排除依从性不 好的人群，类似于实验室的严格控制。无论阳性结果还是阴性结果，都能够直接
4、归因于干预 4。换言之，效力体现的是干预措施的净效应，干预与结局指标具有直接的因果关系。确立 新的干预效力对推进医学知识非常重要。尤其对药物性治疗来说，效力是一个药物自身的一 般特征3。如临床新药研究，首先要肯定效力，然后进一步评价临床实际的效果。然而，效力研究证明本质上有净利益的特异性治疗在推广到临床实际阶段中，它的效果 依然是不确定的。我们知道，随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）是评价一项 干预措施在研究人群（population）中的“平均”利益和风险。在效果研究中需要评价干预在 实际人群中实际卫生条件下的疗效，旨在做出更好的临床决策。这
5、需要考虑不同临床场所的 实施情况，和扩宽到异质性人群的效果，强调研究的外部真实性。那些在理想条件被排除的 病人，如服过其它药物的病人、有并发症的患者以及依从性不好的人在实际中都是需要接受1本课题得到国家“973”项目（2006CB504601）；中国博士后科学基金资助项目（20070410130）的资助。- 1 -干预治疗，所以需要一并评价。与关注生物学效应的效力研究不同，大多效果研究中更关注健康服务和患者关心的结局（outcome）研究。理想条件下有效力，而实际中没有效果，其 原因可能由于在较大的卫生服务系统环境中，缺乏合适的执行，或者患者的弱接受性或弱依 从性。对比效力研究，效果研究时常要
6、求更宽范围的方法学工具，包括试验设计和非试验设 计5。效果是效力和医疗卫生服务条件和水平的综合结果，不是一项干预的普遍特征，它的 大小往往随地区和人群的不同而不同。也就是说，一项干预措施在实际应用时作用的大小， 主要由效力和外在的医疗卫生条件两个因素决定3。显然，理想条件下干预有效力，在实际条件下不一定都有效果，可能有效、可能无效、 或者害处大于益处。反之，如果干预在实际中有效果，其理想条件下就一定有效力么？答案 自然是不一定，因为效果归因于效力与实际卫生条件的共同作用，有效可能来自干预之外的 实际卫生条件，而非干预的特异作用4。2. 解释性随机对照试验与实用性随机对照试验的区别更好地理解效力
7、与效果在临床评价中的区别，需要明晰两者的研究设计。效力试验即经 典的随机安慰剂双盲对照试验，也称解释性随机对照试验（explanatory randomized controlled trials，ERCT），是理想条件下的试验，回答干预怎样有效。效果试验也称实用性随机对照试 验 pragmatic randomized controlled trials，PRCT）2，在国际上近 10 余年来不断深化进展， 是验证干预在临床真实条件下的实际效果，回答干预有效么。一个好的试验设计需要权衡六 个要素，即研究因素干预(Intervention)、研究对象人群(Population)、结局（Outc
8、ome）和时间(Time)；对照（Control）和场所（Setting），我们简称 PICOST 设 计模式。PICOST 为 Population、Intervention、Control、Outcome、Setting、Time 六个要素单词的首字母缩写，要素的抽提借鉴于国际循证医学的反向思维6。运用 PICOST 设计模式，可以帮助临床研究者更好地理解 ERCT 与 PRCT 的设计区别（表 1）7，快速掌握临床设计 的核心内容。表 1 PICOST 模式分析 ERCT 与 PRCT 的区别解释性随机对照试验（效力试验）实用性随机对照试验（效果试验）P纳入依从性好的同质人群，排除已接受
9、其它药物 的人群，排除有并发症的人群，允许推论来自小 样本。纳入对象为临床接受研究干预的实际靶人群，包括依从性不好的人群、合并症患者或者使用过其他药 物的研究对象。强调人群的代表性，有较少的排除 标准，尽可能反映出临床实际中有变化的异质性人 群，样本量较大。I将干预简单化，意味着同一治疗提供给每一位受试对象。所谓同一治疗，因为采用安慰剂双盲设 计，干预与对照的治疗形式完全统一标准化。针 对每一受试者，干预的参数如剂量、时程、给药 方式等保持固定不变。临床实际中多数治疗都是复杂的，针对复杂干预的 研究。允许临床医师或者患者对治疗有选择上的倾 斜，并不意味着同一治疗提供给每一位患者。将复 杂干预“
10、打包”，评价的是复杂干预的总疗效。C使用安慰剂对照，目的研究干预的特异性疗效，解释干预机理。很少用安慰剂对照，与通用的常规疗法比较，朝向提供最佳治疗决策。O强调以疾病为导向的结局，用生理或生物医学指标，利于解释干预的生物学基础的反应。常常考 虑一个特异性结局测量，期望获得最大的净效 应。强调以患者为导向的临床结局，普遍是多重指标， 包括生活质量和卫生经济学评价。尽可能测量代表 健康受益的全程，强调远期终点结局。S常常是一个研究场所，理想化的类似于实验室条确保能在多个场所实施，于实际条件下的研究。受- 5 -件下的研究，比较严格的限制入选病人。最大化控制背景因素的不利影响，配以较好的医疗卫生 服
11、务管理，强调研究结论的内部真实性。试患者的治疗除了随机分配外，其余尽力符合临床真实情况，强调研究结论的外部真实性。如果意识 到不同组间背景因素存在差异，PRCT 设计中尽可 能的利用这些差异而不是忽略它，考虑最优化的协 同设计，时常会并行定性研究方法或叠加设计。T观察时点以短期的生物效应为主，随访时间较短。研究周期较长，强调远期的临床结局，随访时间较长。总结效力研究与效果研究的区别（图 1），它们可谓研究目的不同，隶属于不同的研究阶段。西医自下而上的研究模式，药物研究由分子水平到实验动物再到人体，从少量人群的 理想效力研究再扩大到较大量人群的实际效果研究，是个循序渐进的研究模式。针对同一干 预
12、的研究，效力研究在前，如果理想条件下有效力，且利益大于害处，才会进一步再验证实 际条件的效果。所以，西医 ERCT 和 PRCT 设计是针对效力和效果不同阶段的设计。两阶段 不同的研究目的决定了选择不同的对照，ERCT 选择安慰剂对照，以其获得干预的最大生物 学效应，对明确有效的机制具有较高价值；PRCT 选择通用的疗法做对照，比较哪一种疗法 更有效，以其获得最佳临床决策。两种 RCT 对人群的选择、结局指标的选择、研究周期都 有所不同，对场所条件的控制也不同。效力研究的 ERCT 是在理想条件下获得干预的净效应， 也称干预的特异性效应或绝对效应；而效果研究的 PRCT 扩大了研究场所和非同质
13、人群，考 虑实际卫生条件的复杂影响，研究干预与场所附带的社会背景因素的协同效应，常与通用的 常规疗法比较获得相对效应。图 1 效力研究与效果研究的区别注：一项干预治疗 A 的总效应包括干预的特异性作用、医疗实践过程中非特异的安慰效应、疾病自然转归 和向均数回归等。总效应取决于 PICOST 模型的 PIOST 五要素。效力研究采用 ERCT 设计，选择安慰剂 A 对照，控制在理想的最优条件下，评价干预的净效应，也称干预的特异性效应或绝对效应。效果研究采用 PRCT 设计，选择常规治疗 B 对照，考虑了实际场所卫生条件的复杂影响，研究干预治疗 A 与场所的协同 效应，与通用疗法 B 比较获得相对
14、效应。3. 中、西医疗效评价的不同难点西医研究是自下而上，西药开发多从机理研究开始，探索生物学靶点，设计和合成相关 的化学分子，由离体及动物实验，再到临床各期试验检验其疗效。其科研方法来源于现代的 还原论、实证主义。其疗效评价是由简单到复杂的过程。中医学的思维体系与西医学截然不 同，其医理认知直接来源于临床实践，而非实验室。如果说当前西医的研究策略是“以病为 核心，以科学解释为导向”的研究模式，而中医的研究策略则可能是“以人为核心，以临床评 价为导向”的研究模式”。西医方法学的难点是如何将实验室数据搬到临床床前，于是出现了系统生物学、转化医 学和整体医学等研究热点。而我们的难点是如何将有效的、
15、复杂的临床经验，按科学范式的 语言客观地表达出来，提出科学证据。中医的治疗怎样有效和是否安全一直是国内外关注的 焦点，目前尚未得到国际认可，被称为主流医学之外的补充替代医学（complementary and alternative medicine, CAM）。在疗效评价方面，西医耗费大量的人力、物力和财力资源，对 药物干预的机制很清楚。但是从机理清楚的效力被肯定后，再转化到复杂条件的效果验证中，却不尽满意。为什么不能看到更多的健康促进研究转化成实际疗效，西医学者已开始重新审视临床试验中最关键的步骤“效力到效果的转化研究”的方法学问题8。他们总结出 RE-AIM 评价框架，提出好的效力或效果
16、设计的关键特征。RE-AIM 是 Reach（范围），Efficacy 或 Effective( 效力或效果取决于研究阶段) ，Adoption （采纳），Implementation （实施），和 Maintenance（持续）五个研究策略的缩写，RE-AIM 模式强调了效力或效果研究设计中内部 真实性与外部真实性的平衡9。中医的临床疗效评价，一方面需要十分关注西方方法学的研究动态，另一方面，也必然 要重视中医自身特色。鉴于不同的医学理论，我们不可能完全套搬西医的研究方式，但是需 要在科学意义上寻找共同规律而接轨。不同于西方的“如何将科学数据转化为临床实践”的难 点，我们的困惑是“如何将有效
17、的临床实践转化为科学的证据”，迫切需要合适的方法学支持。 众多学者提出了中医研究应是自上而下的研究模式，强调以临床疗效为导向的研究策略10。 至于疗效评价中，效果与效力哪一个研究在前，是否该与西医研究次序一致？可谓仁者见仁， 智者见智。Vinjar F 等提出补充替代医学从临床实践到生物学机制的五期研究模式，一期： 背景、范式及哲学的理解与利用（当前什么状态？）；二期：安全情况(安全么？)；三期： 比较的效果（整体系统的效果是什么？）；四期：组成成分的效力（治疗中一个特异成分的 效力是什么？）；五期：生物学机制（如何解释治疗的生物学基础？）11。显然，该研究组 提倡补充替代医学的效果研究在前，
18、肯定了整体效果后，再进一步研究单个成分的效力。无 论何种研究次序，是从简单到复杂还是由复杂到简单，或是两条都可存在的研究路线，笔者 认为效力与效果应是两个不能混淆的需要明晰的设计概念。一个回答实际中有效么，一个回 答如何有效。区分与疗效相关的“效力”与“效果”内涵，对中医临床疗效评价过程中明确研究 目的，定位好恰当的研究阶段，选择好合适的设计方案具有重要借鉴作用。参考文献1 MacRae KD. Pragmatic versus explanatory trialsJ. Int J Technol Assess Health Care 1989, 5(3): 333-3392 Flay BR.
19、 Efficacy and effectiveness trials (and other phases of research) in the development of health promotion programsJ. Prev Med. 1986, 15:451474.3 李立明，叶冬青，詹思延. 流行病学M. 人民卫生出版社. 2007 年 7 月第 6 版:1334 Max H P, Adrian R W. Efficacy and effectivenessJ. Focus Altern Complement Ther 1999; 4: 109105 Brahmajee K
20、.N; Rodney A.H, Eric R.B. Beyond the Randomized Clinical Trial The Role of EffectivenessStudies in Evaluating Cardiovascular TherapiesJ Circulation. 2008;118:1294-13036 Xiaoli Huang, Jimmy Lin, Dina Demner-Fushman. Evaluation of PICO as a Knowledge Representation forClinical Questions. In Proceeding
21、 of the 2006 Annual Symposium of the American Medical Infomatics Association(AMIA 2006), Nov. 2006, Washington, D.C.7 青雪梅，房繄恭，刘保延等. 实用性随机对照试验及其方法学特征思考.北京中医药大学学报J. 2008,31(1): 14188 Russell E. G, Edward L, Alfred C. M. Why Dont We See More Translation of Health Promotion Research toPractice? Rethinki
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23、l. Researching complementary and alternative treatmentsthe gatekeepersare not at homeJ. BMC Medical Research Methodology. 2007, 7:7Study on Differences between Efficacy and Effectiveness inClinical EvaluationQing Xuemei, Liu Baoyan, Wang Yongyan.Institute of Clinical Basic Research in Traditional Ch
24、inese Medicine, China Academy of ChineseMedical Sciences, Beijing (100700)AbstractBoth “efficacy” and “effectiveness” are two important concepts in clinical therapeutic effect evaluation.In this article, the similarities and differences between the two connotations are expounded, and both the differ
25、ences between “explanatory randomized controlled trials(ERCT)” and “pragmatic randomized controlled trials(PRCT)”,which are respectively corresponding to “efficacy” and “effectiveness”, and their applicative values in different stages in clinical therapeutic effect evaluation are further explored. T
26、he results of this study may take the role of a helpful reference for clinical therapeutic effect evaluation of traditional Chinese medicine to define research purposes, to locate appropriate research stages, and to choose suitable designs at its different stages.Keywords: efficacy; effectiveness; pragmatic randomized controlled trials; Traditional ChineseMedicine; clinical therapeutic effect evaluation作者简介： 刘保延，教授，博士生导师，“973”项目（2006CB504601）首席科学家，从事中医临床评价 和共性技术平台研究；青雪梅，1969 年生，博士，副主任医师，从事中医临床评价方法学研究。
