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1、以社区为基础的基层医疗Community-Oriented Primary Care（COPC）,一、社区(community),1、社区的定义Tonnies(德，1881)：以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地域共同体的结合。费孝通：社区是若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。,社区(community),*可大可小：地球、国家、省、市、村等10-30万人,5-50平方公里*生活社区：街道、居委会(城市)乡镇、村(农村)*功能社区：机关企事业团体,社区(community),2、社区的5要素1）人群 2)地域 3)生活服务
2、设施:学校,医院,商业,交通.4)特定文化背景、生活方式和认同意识:维护人际的相互协调.5)一定的生活制度和管理结构,二、以社区为基础的基层医疗（COPC）,1COPC的概念70年代初，Sidney Kark总结他在南非和以色列的开业经验，提出COPC的概念，并用于实践，效果显著优于传统的仅着眼于个体病人的医疗模式。,以社区为基础的基层医疗（COPC）,个人照顾 着眼人群的照顾临床方面 扩展到流行病学和社区方面治疗 预防考虑生物性因素 考虑社会、文化特性的影响,以社区为基础的基层医疗（COPC）,2COPC的实施1）定义社区及社区人群的范围 如北京市丰台区方庄小区。,以社区为基础的基层医疗（C
3、OPC）,2）确定主要负责的基层医疗单位。如：方庄小区第一医院（现称“社区卫生服务中心”。基层医疗单位是COPC的基本要素，是COPC的主要执行者。,以社区为基础的基层医疗（COPC）,3）用流行病学的方法评价社区或人群的健康状态，找出主要的健康问题-“社区诊断”例如，通过调查有下列发现：,以社区为基础的基层医疗（COPC）,统计资料和社区调查发现：该社区注册人口43,834人，实际居住人口70,000人。男49.5%，女50.5%。60岁占16.6%。15岁以上人群慢病顺位：高血压、冠心病、骨性关节病、糖尿病、高血脂症,以社区为基础的基层医疗（COPC）,调查发现：社区35-64岁人群高血压
4、患病率为23%，治疗率58%。知晓率52%。社区门诊病人就医的前6位原因：上呼吸道感染、高血压、糖尿病、冠心病、骨性关节病、家庭访视,以社区为基础的基层医疗（COPC）,经分析，社区的主要健康问题是：高血压、糖尿病的知识知晓率低检出率低、血压血压、血糖控制率低老龄化程度高社区健康状态的评价及主要健康问题的确定，除全科/家庭医生和基层医疗单位人员外，有时需与流行病学专家、社区医学专家、社会学家、社区行政机构如居委会等配合。,以社区为基础的基层医疗（COPC）,4）确定优先解决的问题-确定普及高血压、糖尿病预防保健知识为优先解决的问题。-提高高血压、糖尿病的检出率、管理率-老年保健问题,以社区为基
5、础的基层医疗（COPC）,5）制定解决方案6）执行该方案以基层医疗单位为主，动员社区力量，实施方案,以社区为基础的基层医疗（COPC）,7)评价实施情况8）重复步骤 3)-7),以社区为基础的基层医疗（COPC）,COPC的实施步骤：1）定义社区和社区人群的范围2）确定实施的基层医疗单位3）“社区诊断”4）确定优先问题5)制定解决方案6）执行该方案7）评价实施情况8）重复步骤 3）-7）,以社区为基础的基层医疗（COPC）,3COPC的5个发展等级（0-4）0级：无社区概念，不了解所在社区的健康问题，只对就医的病人提供随机性非连续性的照顾；1级：对所在社区的健康统计资料有所了解，缺乏社区内个人
6、的资料，根据医生本人的主观印象来确定健康问题的优先顺序及解决方案。,以社区为基础的基层医疗（COPC）,3COPC的5个发展等级（0-4）2级：对所在社区的健康问题有进一步的了解，有间接调查得到的二手资料，具备评价和计划的能力。3级：通过社区调查或建立的档案资料能掌握所定义社90%以上的居民的个别健康状况，针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有效的预防策略。,以社区为基础的基层医疗（COPC）,3COPC的5个发展等级（0-4）4级：对社区内每一居民的基本资料均能建立档案，掌握个人的健康问题；采取有效的预防保健和治疗疾病的措施；建立社区内健康问题收集的正式渠道和评价系统；具备解决问题的能力和协
7、调管理社区资源的能力。,以社区为基础的基层医疗（COPC）,3COPC的5个发展等级（0-4）0级 是COPC的原始阶段，4级 是COPC的理想阶段，也是COPC的目标。目前大部分医疗单位处于0级和1级阶段。,-把社区视为一个被照顾者，评价社区的特征及健康需要，即进行社区诊断。-运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对社区各方面进行考察、发现问题的过程；以便利用现有卫生资源解决社区主要卫生问题。-是以社区为基础提供服务的关键环节-有利于加强服务的针对性、适宜性,三、社区诊断（社区卫生服务需求评价）,（一）社区诊断的目的1、查明社区的主要健康问题及其范围与严重程度，辨明社区的需要(Needs)和
8、需求(Demands)需求评价,社区诊断,1）规范性需求（normative needs）2）表达性需求（expressed needs）3）比较性需求（comparative needs）4）感受性需求（felt needs）,卫生服务需求的类型,需要 needs-他人（政府/专家）认定的要求决策：自上而下 优点：规范、超前（有挑战性）缺点：可能脱离实际，不易执行执行条件：立法/行政命令/经济手段,需要和需求,需求 demand-自己能够实际发生的需要决策：自下而上优点：贴近实际，针对性强，可操作性强缺点：个体性强，可能目光短浅执行条件：市场环境,需要和需求,（一）社区诊断的目的2、确定要解
9、决的问题的优先顺序；3、明确目标人群的有关特征；,社区诊断,（一）社区诊断的目的4、判断造成社区健康问题的原因及影响因素原因评价5、了解社区中可用于解决卫生问题的资源资源评价,社区诊断,（二）社区诊断的内容1、社区的自然环境状况(geography)：地理位置、地形、地貌，自然资源、经济状况、风俗习惯、交通通讯等。,社区诊断,（二）社区诊断的内容2、社区的人口学特征(demography)：人口数、性别、年龄结构；职业特点、民族、文化程度；重点人群和高危人群的特征,社区诊断,（二）社区诊断的内容3、社区的人文、社会环境状况(culture and sociology)：传统习俗、宗教、迷信、教
10、育水平；社区的管理机构、模式、领导观念、威信；经济产业结构、主要经济来源、消费水平及意识；娱乐场所、家庭结构、婚姻状况、家庭功能；公共秩序等。,社区诊断,（二）社区诊断的内容4、社区健康状况：（1）健康问题的分布及严重程度：*发病率、患病率、疾病构成、病死率、残疾发生率；*门诊及住院的需求及利用;*门诊就诊健康问题构成及顺位；,社区诊断,（二）社区诊断的内容4、社区健康状况：（2）健康危险因素：营养、吸烟、酗酒、高盐饮食、肥胖、高脂血症、药物成瘾、缺乏体育锻炼、缺乏定期健康检查、紧张的工作环境、生活事件、人际关系紧张、性功能障碍、获得卫生服务障碍、求医行为等。,社区诊断,（二）社区诊断的内容5
11、、社区资源：经济资源：机构资源：医疗卫生保健机构、社会福利机构、社会慈善机构；文化教育机构；社区团体如协会、工 会、宗教团体等。人力资源：包括各类医务人员及卫生相关人员。,社区诊断,（二）社区诊断的内容6、社区可动员潜力：1）居民追求健康、长寿潜在需求；2）健康消费观念和社区健康意识,社区诊断,第一步：社区现场考察 根据研究目的深入社区，广泛获取有关信息，了解社区所面临的主要卫生问题、受影响的人群范围、社区现有卫生资源等有关信息，为深入调查打基础。,卫生服务需求调查的步骤,*社区背景信息*有关人口学信息*健康状况*社区资源 等等。,第二步：收集资料,现有资料：各部门/系统的常规报表（卫生系统的
12、疾病统计资料、病历档案；公安部门的人口资料；统计部门的经济资料等）,来自：卫生部门、统计部门、医学院校、医疗机构、地方政府的计划部门以及相关组织（世界卫生组织、世界银行、联合国儿童基金会、联合国开发署等）,资料来源一，利用现有的资料二，利用专项调查的资料,-多采用定性与定量研究技术相结合的方法收集必需资料 常用定性调查技术：现场考察、个人深入访谈、专题小组座谈、案例研究等社会学、人类学方法 常用定量研究技术：统计学与流行病学调查方法；结构化问卷、现场自填、信访、电话访谈等,资料收集方法,结构性问卷的特点与意义,规范 完整 易答 易统计,如：1。您吸烟吗？1）是 2）否2。您吸烟的历史为：1）1
13、年以上 2）3年以上 3）5年以上3。您吸烟量为：1）20支/日 5）其他,1观察法参与到研究对象的生活中，即生活在研究对象的社区文化氛围中，观察收集其日常生活信息，并每天记录，整理成为现场工作笔记，以便分析使用。与专题小组访谈和个人深入访谈相比，观察法所获得的资料较为准确,常用的定性研究方法,内容/过程可规范化：用事先拟好的访谈提纲或写有开放性问题的问卷进行访谈。问题最多不超过5-6个，20分钟左右能够完成。在访谈中可记录、录音（应事先征得被访者同意）。访谈结束后将内容整理出来。,2个人深入访谈 是指一个访谈者与一个被访者面对面的交谈。被访者也被称为重要知情人,在一些特殊情况下，如调查的主题
14、较复杂或很敏感，或者因为被访者的居住地点很分散以及由于“伙伴压力”等情况，使用个人访谈能更全面地了解所需的内容,3专题小组讨论为了解有关人们行为的信念、态度以及经历等信息，将一组人聚集在一起，就某一特定问题进行深入讨论。多在一个项目开始前、或实施后用于收集基线调查资料或评价项目进程/结果。应由57人参加，其年龄、文化、专业、婚姻状况应基本相同，男女同一组。由一名受过训练的主持人主持，还有一助手，帮助记录并录音。会场安排环形座位，以便交流。理想的讨论时间是1-2小时。,4选题小组讨论 一种程序化的小组讨论，其目的是为了寻找问题，并对所发现的问题按其重要程度排序,操作方法又称“多轮投票法”：1）参
15、加者6-10人组成一个小组，主持人给出要讨论的问题。不经讨论，每人在纸上列出认为重要的几项 2）每人上交所写的内容，由一人统一写在黑板或大白纸上；每人向大家解释自己写的每一项内容 3）再发纸，让每人从所有项目中选出自己认为最重要的几条，排出先后顺序，并将每项按重要程度给分。上交自己的结果，主持人将结果统计并按分数排序，代表小组共同的意见,调查方法的选择：实事求是,-全人群调查（或岁以上全体居民）-分层随机抽样调查-重点人群调查-定性调查,*利用现有资料：,-各部门/系统的常规报表（门诊/病房疾 病统计、急诊病历、人口资料等）-已发表科研成果,根据人力、财力、时间、目标等,*组织专项调查：,循序
16、渐进,1）确定调查目的2）确定调查的总体人群3）确定调查内容和调查计量方法4）选择抽样单位和抽样方法5）确定具体调查方法6）设计制定调查表7）组织人员、准备、实施8）调查资料的整理分析9）报告结果,调查设计及实施,调查精度？,抽样方法？,问卷设计？,样本大小？,统计分析？,向专业人员求助！,将第二步所收集的资料进行整理分析，得到初步的社区诊断结果；向决策者、公众、专业人员/机构等展示或反馈初步结果：,第三步：出示初步研究结果,基本原则：1普遍性 即该卫生问题在社区中普遍存在，通常以某种问题发生频率的高低来表示 2严重性 即该卫生问题对社区居民的健康状况影响很大，后果较为严重 3紧迫性 即该问题
17、必须在近期内解决 4可干预性 即该问题能够通过某些特定的措施或活动加以解决或改善 5效益性 即在相对固定的资源条件下，解决该卫生问题所取得的社会效益与经济效益均最佳（有较高的成本效益）,第四步：确定优先解决的问题,在确定解决的卫生问题后，应对该问题进行文献综述（回顾）。目的：（1）了解所研究的卫生问题的历史、现状与发展趋势，为需求评价提供背景信息；（2）寻找可借鉴的研究方法；（3）对研究对象有一般的了解，有助于观察和访谈；（4）有助于了解该卫生问题的全貌。常见的文献为书面文献、统计文献和图像文献,第五步：文献综述,第六步：目标人群的描述 对目标人群特征（如人口学特征、所处环境等）进行详尽的归类
18、与描述，一方面可为今后的干预实施提供线索与资料，同时也可比较不同特征人群的需求和干预效果等,第七步：综合分析卫生问题的原因 对卫生问题的原因进行全面、综合分析。明确哪些因素是必需的，哪些是辅助的。搞清因果关系，才能真正搞清需求，为干预提供有用的信息,新资源的投入已有资源的开发利用：重新配置或优化管理等，形成较完善的社区健康促进网络。社区卫生服务人员作为网络的组织者、技术指导者、实施者的多重作用。中国国情：现有社区资源相对缺乏，急需建立 社区健康组织、营养食堂、老年送餐、托老所、护理院、健身房、各种病人协会和志愿者队伍等,第八步：社区资源的有效利用,在完成8个步骤后，应达到以下目标：（1）明确了
19、目标人群的有关特征（2）明确了社区卫生问题及其范围和严重程度（3）明确应优先解决的问题（4）明确了问题的必需和辅助的原因（5）获取了有关组织/机构的支持,社区卫生工作周期,首先处理什么问题？,社区诊断确定优先,要解决什么问题？,目标与 计划,如何组织现有资源 实施服务计划？,组织实施,计划是否有效实施？,评价,社区诊断：经调查，发现本社区人群高血压的 患病率高达13%（原发）,附案例：高血压病的社区控制项目,确定优先理由：,高血压病,北京地区患病率高达10%不可治愈心脑血管病的直接危险因素,普遍性严重性紧迫性,有效干预可降低患病率及其导致的心脑血管病事件延缓合并症的发生,可干预性 效益性,1确
20、认本社区高血压控制问题（1）本社区高血压管理率 50%高血压控制率 30%（2）查明血压控制不好的原因为：不认识、不重视本病 不遵医嘱服药 虽坚持服药但时间不正确 因经济问题，不能坚持服药 没有方便可心的医生,计划制定：,不信任医生？,缺乏知识！,1）高血压病人定期随访：强调量血压的频率（应至少每月一次），并建立完整的病历档案2）强化高血压规范管理及个体化指导，包括非药物治疗和药物治疗，注重药物的成本效益3）高血压病人小组活动：教会病人自测血压；使病人提高遵医行为，规范服药并掌握服药时间的知识，延缓合并症的发生4）全人群教育：提高全人群对本病及血压测量的重视5）定期监测全人群血压：及时发现处理
21、不正常血压6）高危人群管理：纠正不良行为习惯，降低人群发病率,2针对原因制定干预计划,好医生！,自愿合作关系！,1）制定时间表和经费预算2）组建高血压监控网络（街办、居委会、红十 字会、社区卫生服务中心及站、志愿者）并 筹资3）人员培训：医护人员的高血压规范管理培训 志愿血压测量员培训4）设备配备：每楼配备一血压表 建立高血压监测信箱5）建立监督机制：医生-护士-志愿者-病人6）建立高血压管理信息系统,实施干预计划：,1）个体/群体高血压健康知识知、信、行方面 的改变2）高血压的管理率和控制率上升幅度3）高血压病人/整个人群血压下降幅度4）人群心脑血管病急性事件发生频率5）高血压患者生活质量的提高6）高血压患者治疗经费的下降7）医患关系改善/对社区卫生服务利用提高,评价：,
