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1、血液学检验分析前质量控制的重要因素血液学检验分析前质量控制的重要因素-标本的采取及其控制随着现代医学的进步和人类对疾病的不断认识，现代医学对疾病的诊断和治疗越来越依赖实验室检验。多数诊疗的决定是根据实验室检验的结果作出的，因此实验室检验的准确可靠在今日的医疗实践中起着举足轻重的作用。为了获得高质量的标本，医护人员必须了解从生物学、采血方式到血样运输、贮存等多种非疾病因素对检验结果的影响。但是，在实际工作中，很多医护工作人员对这些因素缺乏深入的了解，使标本分析前就已潜在着对实验结果影响的因素，给疾病的诊断带来错误的判断。因此，医护人员对这些因素系统全面的认识，对提高标本质量、正确评价检验结果至关
2、重要。作者综述影响血液标本检验质量的因素，供同道们参考。一、生物学因素的影响及其控制1.生物属性：(1)年龄：人在出生后、青春期和老年等不同的人生阶段，一些实验室检验的结果也是不同的。新生儿的红细胞计数和血红蛋白含量比成人高很多，刚出生的几天里，血氧的升高刺激红细胞降解，从而造成血液中胆红素的升高。新生儿的肝功能尚未健全，不能将升高的胆红素全部代谢，使新生儿血中的胆红素水平较高。新生儿的尿酸水平和成人接近，但是出生后的头几天，其尿酸水平会有突降，均值由大于300mol/L降至100mol/L左右。碱性磷酸酶含量提示成骨细胞活性，在生长旺盛的青春期会有一个高峰，由500 U/L左右，升至750
3、U/L左右，18岁后降至200 U/L左右以下。而随着年龄的增长，胆固醇和低密度脂蛋白-胆固醇含量逐渐增长，二者55岁时的水平比15岁时高1.5倍左右。(2)人种：美国黑人粒细胞数量比美国白人低，其白细胞计数也明显比白人低。而血红蛋白、红细胞比积及淋巴细胞计数二者相同。其它具有显著人种差异的还有维生素B12(黑人比白人高1.35倍)，脂蛋白(a)Lp(a)(黑人比白人高2倍)等。(3)性别：除了大体性征和性别特异激素的差异外，性别的差异还表现在多种血液学和生化指标上。男性的肌肉组织比例较高，其与肌肉组织有关的指标都比女性高。由高至低，男性比女性高的常见指标有：甘油三酯、三磷酸腺苷、肌酸磷酸转移
4、酶、胆红素、转氨酶、肌酸酐、肌红蛋白、尿酸、尿素、氨、天门冬氨酸氨基转移酶、血红蛋白、酸性磷酸酶、红细胞计数、氨基酸、碱性磷酸酶、胆碱脂酶、铁、葡萄糖、低密度脂蛋白-胆固醇、白蛋白、IgG、胆固醇和总蛋白等。由高至低，女性比男性高的常见指标有：高密度脂蛋白-胆固醇、铜和网织红细胞等。(4)妊娠：妊娠期由于胎儿生长发育的需要，在胎盘产生的激素参与下，母体各系统发生一系列适应性生理变化。主要变化指标如表1。2.起居习惯：(1)饮食：饮食影响很多生化指标。一次标准餐后，甘油三酯增加50%，天门冬氨酸氨基转移酶增加20%，胆红素、无机磷和糖增加15%，丙氨酸转氨酶和钾增加10%，尿酸、总蛋白、白蛋白、
5、尿素、钙、钠和胆固醇增加5%左右。其它一些指标，变化在5%以下，没有多少临床意义，采血时无需严格要求禁食。饮食结构的不同，对上述指标的影响也是不同的。高脂肪饮食会使甘油三酯大幅度升高，高蛋白饮食会使氨、尿酸和尿素值升高较多。(2)运动：运动时，由于出汗和剧烈呼吸，体液的量及分布都发生了改变。运动消耗体内储存的三磷酸腺苷及通过有氧或无氧代谢产生的三磷酸腺苷，同时，通过神经体液的调节，人体处于与静止时完全不同的状态。比较马拉松运动员跑完一个马拉松全程45分钟后及比赛前一天的血样，发现：钾、钠、钙、碱性磷酸酶、白蛋白、糖、无机磷、尿酸、尿素、胆红素、天门冬氨酸氨基转移酶均升高1倍以上，三磷酸腺苷、肌
6、酸磷酸转移酶升高4倍以上。3.刺激物和成瘾性药物：刺激物和成瘾性药物通过各种复杂机制对人体产生多种影响，表现为多种实验室检验指标的升高或降低。见表2。二、采血时间、姿势、溶血、部位等因素的影响及其控制1.采血时间：时间对人的影响可大致分为线性和周期性两种。最主要的线性时间影响是年龄(具体讨论见前)，主要的周期性时间影响有季节循环、月经周期和昼夜节律。季节循环对人的影响在实验室检验中通常可以忽略。但有报道，甲状腺素在夏天比冬天低20%；而25羟基维生素D3夏天比冬天高。月经周期对一些指标表1妊娠期主要血浆变化指标及其机制机制变化血浆运输蛋白增加甲状腺素、脂类、铜和血浆铜蓝蛋白含量升高血液稀释总蛋
7、白、白蛋白含量减低体重及代谢增加肾小球滤过率、肌酐清除率上升凝血系统机能亢进凝血因子活性增强，凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间缩短，纤维蛋白原含量升高需要增加造成的相对缺乏铁、转铁蛋白缺乏急性反应期蛋白增高红细胞沉降率升高表2刺激物和成瘾性药物对一些血浆检验指标的影响刺激物或成瘾性药物对检验指标的影响咖啡因升高：血糖、脂肪酸血管紧张素、儿茶酚氨烟草有效成份升高：碳氧血红蛋白、硫氰酸盐、脂肪酸、肾上腺素、甘油、醛固酮、肾上腺皮质激素酒精升高：乳酸、尿酸、乙酸、醛固酮、肾上腺素、去甲肾上腺素降低：血糖、低密度脂蛋白-胆固醇安非他命升高：游离脂肪酸吗啡升高：淀粉酶、脂肪酶、谷氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶
8、、胆红素、碱性磷酸酶、胃沁素、促甲状腺激素、催乳素降低：胰岛素、去甲肾上腺素、神经紧张素、胰多肽海洛因升高：二氧化碳分压、甲状腺素、胆固醇、钾降低：氧分压、白蛋白大麻升高：钠、钾、氯、尿素、胰岛素降低：肌酐、血糖、尿酸表3部分检验指标的昼夜变化检验指标峰值期(h)低值期(h)增加幅度(%)促肾上腺皮质激素610 04 150200肾上腺皮质激素58 213 180200睾酮24 2024 3050促甲状腺激素202 713 515甲状腺素812 233 1020催乳素57 1012 80100醛固酮24 1214 6080血管紧张素06 1012 120140肾上腺素912 25 3050去甲
9、肾上腺素912 25 50120血红蛋白618 2224 815嗜酸细胞46 1820 3040铁1418 24 5070钾1416 231 510磷酸盐24 812 3040也有一定影响，醛固酮在排卵期比在卵泡期高2倍，血管紧张素在排卵前也有升高；而胆固醇、无机磷和铁含量在行经期下降。很多指标受昼夜节律影响，现将昼夜变化较大的指标列表3。由于血药浓度根据一定曲线规律衰减，为进行药物监测而采血时，要遵循以下两条原则：要了解药物的长期效应，应在药物的稳定期采血，各种药物的稳定期不同(参见有关药物手册)，但通常都在药物五个半衰期左右；要了解药物的峰值效应，应在药物分布期结束以后监测，通常在药物输液
10、结束后1至2小时后采血(除了地高辛和毛地黄毒苷要6至8小时后)。2.采血姿势和止血带的使用：对于一些检验指标来说，卧位采血和坐立位采血结果是有区别的。坐立位与卧位相比，静脉渗透压增加，一部分水从心血管系统转移到间质中去。正常人，直立位时血浆总量比卧位减少12%左右。血液中直径大于4 nm的成分不能通过血管壁转移到间质中去，使其血浆含量升高5%至15%。常见的指标有：血红蛋白、白细胞计数、红细胞计数、红细胞压积、总钙、天门冬氨酸、氨基转移酶、碱性磷酸酶、IgM、甲状腺素、Ig G、IgA、白蛋白、总蛋白、载脂蛋白B、胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇、甘油三酯、载脂蛋白AI。静脉压的改变又进一步导致血
11、管活性物质的释放，直立位时，醛固酮、肾上腺素、血管紧张素和去甲肾上腺素都有7%和70%多少不等的升高。止血带的使用也会改变静脉压力，从而引起与体位改变类似的检验指标改变。文献表明，使用止血带1分钟以内，血样中各检验指标没有明显改变。当患者浅表静脉不明显时，医护人员往往鼓励患者反复攥拳以运动上臂使静脉暴露更明显。这种习惯在检验血钾值时，是应该禁止的。文献表明，这种运动比起静态采血，会使血钾值上升0.8 mmol/L。如果运动强度很大或从深静脉采血时，上升幅度会更大。实验证实，止血带压力过大或止血时间过长可使血管内皮细胞释放组织性纤溶酶激活物，使纤溶活性增强或加速血小板的激活及血小板因子分泌增加。
12、3.避免溶血：血液由血浆和细胞成分组成。很多指标在血细胞中的浓度比在血浆中高许多，特别是乳酸脱氢酶、血红蛋白、转氨酶和钾等；而在配血实验中，血样溶血严重干扰对结果的判定，无法肯定溶血是抗体-抗原反应还是血样本身造成的。为了得到可靠的检验结果，必须尽量避免发生溶血。采血时的一些不良习惯和传统采血器具的限制会造成溶血，如：将血从注射器中推到试管中，血细胞受外力而溶血；采血时定位进针不准针尖在静脉中探来探去，造成血肿和血样溶血。混匀含添加剂的试管时用力过猛，或运输时动作过大；相对试管中的添加剂来说采血量不足，由于渗透压的改变发生溶血；静脉穿刺处用酒精消毒，酒精未干即开始采血，可以发生溶血；注射器和针
13、头连接不紧，采血时空气进入，产生泡沫，发生溶血；皮肤穿刺时，为增加血流而挤压穿刺部位或从皮肤上直接吸血，都可以造成溶血；试管质量粗糙，运输过程中挤压血细胞造成溶血。本世纪40年代初，真空采血技术被发明，它省略了抽拉针管和推血入试管等不必要的步骤，利用真空管中预先制造的真空自动吸血入管，很大程度上减少了溶血的可能。40年代美国BD公司率先推出商品真空型采血系统，其它医疗器械公司也先后推出自己的真空采血产品，至80年代，真空采血系统由于其干净安全、简单可靠的特点已在世界范围内被广泛采用，并被NCCLS推荐，成为采血的标准器械。真空采血系统主要由三部分构成：(1)双向无菌针头：一端连接真空管，另一端
14、进行皮肤穿刺。由于计算机专为采血特别设计而成，与注射用针头不同，针尖斜面成15度，表面特殊润滑，更锋利、进针针方便。一次静脉穿刺后，可以抽取单个或多个血样。(2)持针器：持针器内径13 mm。配合规格统一的采血管使用，一端连接双向针头，另一端接真空管。BD公司为了进一步完善其真空采血系统的安全性，又在近年推出安全锁定装置(SAFETY LOKTM)，采血完毕，不必再从持针器上取下针头，将套袖向上一推即可把针头套定在原位。然后将针头和持针器一起弃置。(3)真空管：真空采血管标准直径13 mm，长75 mm或100 mm，由高质量玻璃或塑料制成。虽然大小恒定，但由于管内真空度不同，可以抽取不同体积
15、。管内含各种添加剂(抗凝剂和促凝剂等)，无需自己配制、添加，可以满足各种检验对血样的要求。其中，专为凝血试验设计的蓝头管，管内径壁经过硅化处理，不会激活凝血因子。80年代，一种全新的管盖，称为安全管盖(HEMOGARDTM)问世。这种带有安全管盖的真空采血管极大地减少了医疗工作者从采血到血样处理的全过程中沾染血样的可能，当年安全管盖荣获全美最佳工业设计大奖。安全管盖由套在真空管外的特殊塑料罩和新设计的橡胶管塞组成。二者结合在一起，减少了医疗工作者与管中内容物接触的可能，也减少了管盖拔出后内容物外溅的机会。塑料罩形成一个双井形凹陷结构，防止手指与管塞顶端及尾端残留血液的接触。有文献表明，使用标准
16、针头、全封闭的真空采血系统和标准离心，可以在很大程度上减少体外溶血的发生，减少重新采血对患者造成的痛苦和由于溶血可能造成的误诊和误治。(4)采血量：多数情况下，静脉血样的质量取决于血液和抗凝剂的比例，但是使用针头-注射器-试管采血，抗凝剂的配制、添加、采血的多少都很难严格控制，所以血液和抗凝剂的比例也很难准确。血液和抗凝剂的比例过高或过低都会影响血样的质量。血液比例过高时，由于抗凝剂相对不足，血浆中出现微凝血块的可能性增加。微凝血块可能阻塞检验仪器，影响一些检验指标。采血相对过多时，试管里剩余空间少，采血后混匀血液和抗凝剂变得更加困难；而充分混匀血样，使之达到均匀一致是得到准确血液学检验结果的
17、前提。传统采血无法保证混匀血液和抗凝剂及其比例。血液比例过低，抗凝剂相对过剩，对很多检验会造成严重影响。对于血液凝固试验来说，当血液和0.129 mol/L或0.105 mol/L枸橼酸钠的比例由91降至71时，部分活化凝血酶时间测定试验的结果就会有显著的延长；降至4.51时，凝血酶原时间试验的结果就会有显著改变。用含有K3-EDTA的管子采血后，白细胞的形态会发生改变，这种改变和时间及EDTA浓度有关。K3-EDTA的最佳浓度是1.5 mg/ml，如果血少，EDTA的浓度增高中性粒细胞会肿胀、分叶消失，血小板会肿胀、崩解、产生正常血小板大小的碎片，这些改变都会使血常规检验和血细胞计数得出错误
18、结果。这一点在使用自动血细胞分析仪时尤为重要。(5)采血部位：采血可以从静脉、动脉、毛细血管和静脉导管等不同部位进行。通常，人们习惯在双侧前臂窝附近的肘静脉、贵要静脉或正中静脉中选择一根比较明显的做静脉穿刺。重症监护房中的病人通常胳膊上有一个或多个静脉输液装置。应首先考虑的是在静脉输液装置的对侧采血，使血样受静脉输液稀释的影响最小。有些情况下(如做血气分析时)，需要从动脉采血。常用于采血的动脉有股动脉、肱动脉和桡动脉。对于婴儿，可以从头皮动脉采血：24小时至48小时的新生儿，可以从脐动脉采血。采血后，马上使动脉血与空气隔离，阻止血气交换。对于儿童、严重烧伤患者、极度肥胖患者、出血倾向严重的患者
19、和癌症晚期静脉必须为治疗保留的患者，不宜或不能进行静脉采血，可以考虑从手指和足部的毛细血管采血，进行血生化和血气分析。随着医学科技的进步，医学界关于毛细血管采血的要点逐渐统一，各大医疗器械公司也先后推出了自已的一次性使用毛细血管采血系统。如：MICROTAINER(R)安全流动系统，它有2.5 mm、1.9 mm、1.4 mm三种不同长度的一次用无菌刀片，可以根据不同的采血量选用；刀片安装在穿刺器上，穿刺器可以方便地按健式操作，穿刺后放松按键，刀片自动回收。采血部位通常取手指第一指骨的掌面或足跟内外两侧。如此毛细血管采血得到的血样实际上是，由多种成份组成的：动脉血、静脉血、毛细血管血、组织间液
20、和细胞内液。但是很多文献表明，除促甲状腺激素值等少数指标外，使用毛细血管采血的血样进行血生化和血气分析，所得结果与使用静脉血样没有显著性差异。但是，绝大多数专家建议，血常规时，特别是应用全自动血细胞分析仪时应用静脉血取代仍在有些医院流行的手指血标本。有研究表明，手指血和静脉血的血常规检验结果有显著性差异，指头血血样的准确性和可重复性差：白细胞计数明显高(+8%)而血小板计数明显低(-9%)。白细胞的增高可能与刺破小动脉导致的血液流变学因素有关，血小板的降低可能与吸附于皮肤穿刺处形成微血块有关。另外，使用静脉血做血常规还可以很大程度上避免交叉传染、医源感染，减轻患者的痛苦，减少微血块阻塞机器等血
21、细胞分析仪故障。三、血液标本的运输、存储及预处理1.血样运输：采血完成后，应尽量减少运输和贮存时间，尽快处理，尽快检验，时间耽搁得越少，检验结果的可靠性越高。很多过程影响标本质量，如：血细胞的代谢活动，蒸发作用和升华作用，化学反应，微生物降解，渗透作用，光学作用，气体扩撒等等。如果实验室都在附近，血样的运送并不构成很大困难。但是血样是具有生物危险性的物品，即使是从病房或门诊运送血样到检验科，也应该小心血样外溅。试管往往没有管盖，使用传统针头-注射器-试管采血的医疗机构更应该注意运送中的危险。如果血样必须送到远处的实验室，也应该在采血后1小时内离心血样，制成血浆或血清；血涂片必须在采血后2小时内
22、准备。运送血清或血浆时，应严格按照有关规定严密包装，特别是标本需要邮寄时。较长距离运输血液标本的原则是，运输时间越短，运输时标本温度越低，标本到达时的质量越好。注意，血钾是例外。由于在室温下Na+，K+-三磷酸腺苷酶的活性低，所以从红细胞中释放钾入血浆的效应最小；温度低于4或高于30时，Na+，K+-三磷酸腺苷酶的活性增强，血钾会假性升高。2.血样贮存：当必须贮存血样时，应遵循以下原则：(1)为了防止蒸发，血样应贮存在封闭的容器中。即使贮存在冰箱里，蒸发的危险依然存在。(2)血样贮存的温度越低，血样保存的时间越长。注意，对于有些检验指标，血样不能深冷冻，如：做血液形态学检验的EDTA抗凝全血，
23、做脂蛋白电泳的血清或血浆，测载脂蛋白AI及B，脂蛋白X及低密度脂蛋白-胆固醇的血清或血浆，纤维蛋白单体阳性血浆等。(3)惰性分离介质(如BD公司SST管使用的惰性胶体)能够提高血清和血浆的产量，而且可以让血清保留在原管中。(4)血样保存时应竖直放置以加快凝血。(5)避免晃动血样，产生溶血。(6)贮存中注意避光，尽量隔绝空气。(7)血样深冷冻再溶解后，应重新混匀几次，防止检测物质分布不均。(8)推荐贮存期限，生化检验，冰箱贮存1周；免疫学检验，冰箱贮存1周；血液学检验，室温1天；血液凝固检验，冰箱贮存1天；毒理检验，冰箱贮存6周。3.血样预处理：通常未加抗凝剂的血液在30至60分钟内凝血，析出血
24、清，急诊时可用含凝血酶的真空管，采血后5分钟析出血清。血凝完全后，应在1 0001 200g下离心10至15分钟。对于血液凝固检验，应在2 000g下离心15分钟。制成的血清或浆不可以再次离心。毛细血管血样可以用微量离心机离心，通常在6 0001 500g下离心90秒即可。血样离心后，理想情况下，分析仪的探针直接刺入管子的管盖，吸取血样，从而最大程度上减少了被血液污染的危险(商品出售的SST管内含惰性胶体，离心后在血细胞后血清间形成隔离层，可以直接上机，实现一管操作)。但是，多数实验室必须将血清或血浆分到其它管中，这时，应注意血源性感染的危险。四、血栓与止血实验中标本的质量控制血栓与止血实验对
25、于血液标本的采集、保存、运输等要求更高，其质量的好坏对于实验结果影响更明显，特做说明。1.标本的采集：尽可能地保证每次采血都在同样的条件下进行。患者应处于平静和空腹状态。情绪紧张、激烈运动、饱食油腻会激活或干扰血小板、凝血因子和纤溶成份。采血人员应技术熟练，一针见血，以防止组织损伤，外源性凝血因子进入试管，影响实验结果。采血用品推荐使用真空采血系统。采血时选择较粗的静脉，止血带不应扎得太紧，时间应尽量缩短。从输液三通管取血的做法不可取，因为采取的样品常含小凝血块及污染的组织液，有时尚可混有经此途径给予的药物，比如肝素返流在样品中，可以导致凝血时间不应有的延长。一旦采血完毕，应立即与抗凝剂充分混
26、合，但要避免用力振荡出现溶血。真空采血技术为带盖封闭系统，采血后管中尚有充分空间，可颠倒混匀，确保血液和抗凝剂混合充分。由于静脉穿刺必然会对皮肤、组织和静脉造成一定程度的损伤，严格讲，为了减少组织促凝血酶原激活酶的影响，最初采集的24ml血应该弃之，然后再采实验用血。取血量根据检测需要而定。但是，使用传统注射器采血很难做到上述严格要求。如果使用真空采血系统，一次静脉穿刺后，其所采集的第一管血可以用于血生化等其它检验，第二管用于血栓和止血实验。2.抗凝剂的选择：常用抗凝剂为0.109 mol/L枸橼酸钠。它能有效地阻止因子、的降解，并可稀释血浆和血液，但需严格按19比例抗凝。真空采血管预置抗凝剂
27、和真空度，真空耗尽自动停止进血，确保19比例。当患者的红细胞压积大于55%时，枸橼酸钠的浓度需要校正。可用如下NCCLS推荐的经验公式进行校正：X=(100-PCV)/(595-PCV)。其中X是单位体积抗凝血所需的抗凝剂体积数；PCV是以百分数表示的红细胞压积。推荐使用缓冲抗凝剂，特别是对需经冷冻保存后再行分析的标本更为必须。因为无缓冲剂，血浆pH值随时间而增加，凝固时间可延长，特别是因子即使是-20保存，其凝血活性也可减少50%。检测血小板功能和肝素监测实验时，推荐使用CTAD液(枸橼酸钠0.11 mol/L，茶碱15 mmol/L，腺苷3.7 mmol/L和潘生丁0.198 mmol/L
28、)。检测纤溶试验和溶栓治疗时，应在普通抗凝剂中加入抑肽酶，以抑制纤溶活化。3.标本的运输：最好在实验室内采血，或尽快送至检测地点，严防剧烈振动、日光直射和异物落入。如果使用真空采血系统，真空管的管塞可以防止因二氧化碳散失而导致的PH值改变。标本需室温下运送。低温会损伤血小板，至使因子，活化，使APTT和PT缩短。但是有些项目(如-血小板球蛋白，血小板因子和凝血因子等)需在4下运送，以防止因子和的降解。真空采血系统的真空管均带有管塞，避免运送过程中标本的污染，保证医护人员的安全。4.标本的处理：标本应尽快离心。一般在1520离心，但纤溶试验需在4左右离心。富血小板血浆需慢速离心800g15分钟；贫血小板血浆需快速离心2 0002 500g 30分钟。吸取血浆层的中三分之一的血浆供检测用。有溶血的血浆会引起血小板活化和凝血时间缩短，应弃之不用。使用真空采在系统，可以最大限度地避免溶血。血浆标本原则上应立即检测或当天检测，否则应低温保存。标本的保存时间与保存温度有关，2224保存2小时，24保存4小时，-20保存2周，-70保存6个月。特别声明：1：资料来源于互联网，版权归属原作者2：资料内容属于网络意见，与本账号立场无关3：如有侵权，请告知，立即删除。105103105822105103105822
