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1、潍坊医学院附属医院 重症医学科 马玉磊,休克病人的观察与护理,一 定义,休克（shock）是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。,二 病因和分类,（一）按导致休克的原因分（二）按休克发生的始动因素分（三）按休克时血流动力学特点分,（一）按导致休克的原因分,1.低血容量性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神经源性休克5.过敏性休克,（二）按休克发生的始动因素分,1.低血容量性休克2.心外阻塞性休克3.心源性休克4.分布性休克,（三）按休克血流动力学特点分,1.低排高阻型休克：冷休
2、克2.高排低阻型休克：暖休克,三 病理生理,（一）微循环障碍（二）代谢改变（三）内脏器官继发性损害,（一）微循环障碍,微循环是微动脉与微静脉之间毛细血管中的血液循环，是循环系统中最基层的结构和功能单位。1.微循环收缩期：少灌少流，灌少于流2.微循环扩张期：灌多少流，灌大于流3.微循环衰竭期：不灌不流，发生DIC,（二）代谢障碍,1.葡萄糖以无氧酵解供能，ATP生成减少；细胞肿胀、变性和坏死；2.胰高血糖素生成增多，高血糖；3.抗利尿激素和醛固酮分泌增多；4.代谢性酸中毒、氮质血症；5.细胞的损伤；6.细胞凋亡。,1,2,3,4,5,6,（三）内脏器官继发性损害,应激性溃疡,肾衰,意识障碍,心衰
3、,肝衰,呼吸窘迫,四分期及临床表现,（一）休克前期（二）休克期（三）休克晚期,（一）休克前期：代偿期,失血量：机体失血量低于20%。神志：清楚，紧张，烦躁；皮肤粘膜：潮湿，苍白，湿冷；脉搏：快，弱，细，但不超过100次/分；呼吸：增快，过度通气；血压：正常，舒张压脉压差，脉压小于30mmHg；尿量：正常或少于2530ml/h。此期若能及时补充血容量，病情可较快好转,（二）休克期：可逆性失代偿期,失血量：机体失血量达20%40%。神志：淡漠，迟钝，神志不清；皮肤粘膜：发绀，紫绀，花斑；脉搏：细速（超过120次/分），摸不清；呼吸：浅促，进行性呼吸困难；血压：下降，脉压差，测不出；尿量：少尿甚至无
4、尿；此期病情严重，但如能及时抢救，仍能好转。,（三）休克晚期：不可逆期,失血量：机体失血量超过40%。神志：意识模糊或昏迷；皮肤粘膜：明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑；脉搏：微弱，测不出；呼吸：微弱或不规则；血压：测不出；尿量：无尿；体温不升；并发DIC者可有出血表现。此期病人多并发多系统器官功能衰竭而死亡。,（一）休克晚期：不可逆期,失血量：机体失血量超过40%。神志：意识模糊或昏迷；皮肤粘膜：明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑；脉搏：微弱，测不出；呼吸：微弱或不规则；血压：测不出；尿量：无尿；体温不升；并发DIC者可有出血表现。此期病人多并发多系统器官功能衰竭而死亡。,五休克的诊断,1.发生休克的原
5、因2.意识异常3.脉率超过100次/分4.四肢湿冷、苍白、紫绀、皮肤发花，尿少或无尿5.收缩压80mmHg6.脉压20mmHg7.原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上符合1+（中两项）+（中一项）即可诊断！,六休克的治疗,原则：补充血容量，恢复细胞组织灌注（一）紧急救护（二）病因治疗（三）积极补充血容量（四）应用血管活性药（五）保护重要器官,（一）紧急救护,1处理原发伤：对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。2保持呼吸道通畅：解开衣领，使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物。给氧，必要时给予呼吸机辅助呼吸。3安置休克卧位：安置病人于头和躯干抬高2030，下肢抬高1520卧位，以增加回心血
6、量。4其他措施：如镇静止痛、保暖，如为烧伤可口服淡盐水或烧伤饮料。,（二）病因治疗,消除引起休克的病因与恢复有效循环血量同等重要！外科休克病人，如内脏出血、消化道穿孔、肠绞窄、急性化脓性梗阻性胆管炎、这些疾病是导致休克的根本原因，只有去除原因，抗休克治疗才能有效。必要时可边抗休克边手术！,（三）补充血容量,补充血容量是治疗休克最基本和最首要的措施，也是纠正休克引起组织低灌注和缺氧状态的关键。原则是及时、快速、足量。在连续监测血压、CVP和尿量的基础上，估计和调整补液量。,（三）补充血容量,晶体液：先用等渗盐水、平衡盐溶液。扩容作用迅速。胶体液：后用低分子右旋糖酐、代血浆、血浆、白蛋白。扩容作用
7、持久。,（四）血管活性药物,理想的血管活性药物既能迅速提升血压，又能改善心脑血管等内脏器官的组织灌流。血管收缩剂：如多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺、肾上腺素等血管扩张剂；如酚妥拉明、硝酸甘油等选择应结合病情，兼顾重要脏器的灌注水平，临床常将血管收缩剂与扩张剂联合应用。,七 休克的护理,（一）一般护理（二）病情评估与护理（三）液体复苏的护理,（一）一般护理,1保暖 2卧位 3吸氧 4建立静脉通路 5.镇静镇痛 6.预防感染,（二）病情评估与护理,一看：观察意识、呼吸、肤色 二摸：脉搏、皮肤温度与湿度 三查：伤口的部位、数目、出血 四测：血压、尿量,（三）液体复苏的护理,1保持输液通畅 2记出入量
8、3观察病情的变化，防止补液不足或过量,需注意的两个问题,1血压：休克并不一定伴有低血压，出现低血压时，休克已进入失代偿期！以血压降低作为是否发生休克的分水岭，显然是错误的！2尿量：尿量是反应肾脏灌注的指标，肾脏灌注不良往往提示全身其他脏器也灌注不良；也是判断扩容治疗是否有效的直接而简单的指标。尿量30ml/h，表示抗休克措施有效！,休克指数的概念,休克指数=脉搏收缩压（mmHg）1 轻度休克，失血量20%-30%（成人1000ml）1.5 严重休克，失血量30%-50%（成人1500ml）2 重度休克，失血量50%（成人2000ml）,复习题,1.观察休克时，下列哪项是反映组织灌注量最简单有效的指标（）A 血压 B 脉搏 C 神志 D 尿量 E 皮肤 2.下列关于判断休克是否存在的指标中最重要的是（）A 尿量 30ml/h B 脉压 30mmHg C 脉率 50次/分 D 意识淡漠或烦躁 E 皮肤苍白湿冷3.休克病人代偿期的主要表现是（）A 脉细速，血压低，脉压显著缩小 B 脉细速，血压低，脉压轻度缩小 C 脉细速，血压正常，脉压无变化 D 脉稍快，血压正常或稍高，脉压缩小E 脉细速，血压轻度降低，脉压无变化 4.在休克的治疗过程中，下列哪项观察最重要（）A 昏迷程度 B 出汗多少 C血压 D 脉搏 E 尿量,谢谢聆听,谢,谢,
