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1、shock,休克是什么?,是低血压？是血容量不足？是缺氧？是组织灌注不足？是脏器功能障碍？,Case A,73 year old woman高血压病史全膝关节置换术后6天现在，无尿BP 130/100,全身血流动力学关系,Peripheral perfusion,全身血流动力学关系,Peripheral perfusion,全身血流动力学关系,Peripheral perfusion,Preload,Afterload,Contractility,CVP,PAOP,全身血流动力学关系,循环调节,代偿失败 非常严重的境地！,平均动脉压？,血管收缩 HR,血管舒张HR,Low,High,休克的定义
2、Definition of Shock,休克的基本概念：全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧及器官功能障碍的临床病理生理过程。各种病因导致的组织氧合和灌注受损的综合征,休克的定义Definition of Shock,有效循环血量明显下降和器官组织低灌注是休克的血流动力学特征组织缺氧是休克的本质MODS是休克的最终结果是一种氧供和氧需的不平衡,进展概念氧输送与氧耗氧摄取与氧利用,更深层理解点与线的关系意义:Occult shock的早期发现,年代,血流动力学监测应用于临床循环监测指标逐步丰富连续定量可反馈指标滴定式治疗休克的血流动力学分类血压下降为休克晚期指标
3、,年,整体性与器官关系成熟的提出 组织细胞缺氧与i分子水平upranormal-optimal()与Scvo2,休克分类,病因分类低血容量性心源性感染性过敏性神经性梗阻性创伤性,休克分类,血流动力学分类低血容量性心源性分布性梗阻性,低血容量性休克,特点：低排高阻2025%以上的循环容量急性丢失病因：失血性、非失血性（呕吐、腹泻、高热及利尿）,心源性休克,特点：低排高阻心脏不能产生足够的CO病因：AMI、心肌炎、心律失常、心功能不全,分布性休克,特点：高排低阻血管舒缩功能异常引起的循环衰竭容量血管扩张（神经性休克、过敏性休克）阻力血管扩张及动静脉分流增加（感染性休克）,梗阻性休克,机械因素所致：
4、监测困难静脉回流、心脏流出道或两者障碍静脉回流：张力性气胸、PEEP、正压通气流出道受阻：肺栓塞、主动脉夹层、肺动脉高压,治疗,支持治疗提高氧输送循环支持血流动力学呼吸支持及b脏器功能支持肾；肝营养支持辅助治疗：激素；严格控制血糖；等病因治疗,如何运用监测指标，如何去治疗休克？,休克监测的目的,及时、动态、全面地了解休克的面貌为治疗提供充分的信息和参考 如果一个指标没有可干预调节的方法，其价值降低,血流动力学监测 基础理论 监测 血流动力学支持,基础理论重点,血流动力学包含因素 1 前负荷直接测量 2 后负荷 3 心肌收缩力直接测量 4 心肌顺应性,基础理论,定律及曲线理论氧输送理论,休克与监
5、测的关系,休克 循环衰竭 组织缺氧 特异监测休克 综合征 常规综合监测,O,前负荷 STARLING 定律,前、后负荷心脏功能曲线,心肌收缩力对心功能的影响：不改变曲线的基本形状，只使曲线位置发生变化,氧输送监测,氧输送（DO2）DO2=CI*1.34*Hb*SaO2氧耗（VO2）VO2=CI*（CaO2-CvO2）,氧供、氧耗与氧需的关系,DO2,VO2,氧需,流量依赖性,非流量依赖性,特异监护1缺氧,基于组织灌注不足的主要矛盾是氧和能量物质的供给和利用的矛盾，所以氧代谢相关指标被充分研究,供给方面全身：中心静脉压、肺动脉嵌压、心输出量、全身氧输送局部组织：经皮、皮下或肌肉内氧分压、胃肠粘膜
6、内氧分压等,利用方面全身、局部氧消耗中心静脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度等,由缺氧代谢衍生的指标：乳酸动脉血pH、碱剩余胃粘膜内pH(pHi),监测的内容,指 标全身性/局部性循环性/代谢性宏观/微观 床旁/实验室高技术需求/低技术需求,全身性指标,生命体征：T、P、R、BP周围灌注指征：口唇结膜色泽、皮肤指端的温度色泽、毛细血管再充盈时间等氧相关指标：饱和度、氧分压、全身氧输送、氧消耗等全身代谢：乳酸、碱剩余、pH、血糖等,局部性指标,局部灌注和代谢：胃粘膜内pH、组织氧分压组织特异性酶：心肌酶、转氨酶等单一脏器功能指标：肌酐、胆红素等,循环功能支持治疗目的,维持血压以保证重要脏器的灌注和
7、功能保证足够的组织氧合,液体复苏治疗(感染性休克）,纠正低血容量第一个24小时内输注晶体液10 20升或更多液体的选择等张溶液乳酸林格氏液，生理盐水胶体液血 液血容量丢失超过30%白蛋白治疗晚期,血管活性药物去甲肾上腺素,结论与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NE,Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素+多巴酚丁胺增加CI
8、,DO2,VO2增加肠道DO2(GMP)降低乳酸 增加pHi,总结,感染性休克的血流动力学治疗积极的容量复苏血管活性药物治疗目的维持血压保证器官灌注和功能选择当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时，应尽早使用去甲肾上腺素,应用血管活性药物的适应证,足够的心脏充盈CVP,PAWP:12 15 mmHg心脏指数(CI)3 4 L/min/m2或SvO2 65 70%MAP 60 mmHg少尿,评价血管活性药物疗效的标准,MAP 70 75 mmHgCI或SvO2不降低尿量恢复血乳酸水平下降皮肤灌注良好意识清楚,调整血管活性药物的标准,CI降低(15 20%)或SvO2(65%)考虑使用多巴酚丁胺MA
9、P 80 90 mmHg,儿茶酚胺类药物的选择,感染性休克患者治疗的目标MAP 70 80 mmHgCI 3.5 4 L/min/m2或SvO2 65 70%尿量 0.5 0.7 ml/kg/h血乳酸水平降低皮肤灌注和意识状况改善,儿茶酚胺类药物的选择,药物的选择CI 3.5 4 L/min/m2或SvO2 65 70%多巴胺或去甲肾上腺素CI 3.5 L/min/m2或SvO2 65%多巴酚丁胺如果MAP 70 mmHg，加用去甲肾上腺素或多巴胺如无效加用肾上腺素，苯肾上腺素,有层次监测,以微循环为中心以心脏为中心的循环监测以氧输送为中心,有侧重监护,心源性休克:泵功能衰竭 低血容量性休克:
10、循环容量丢失 梗阻性休克:血流主要通道受阻 分布性休克:血管收缩舒张调节功能异常,监护影响结果的经典,263例严重感染或感染性休克患者在入急诊室后：常规监测：心率、血压、尿量、脉搏氧饱和度、呼吸频率、CVP特殊监测：上腔静脉血氧饱和度ScvO2 Rivers，EGDT N Engl J Med,Vol.345,No.19.November 8,2001；1368-1377,依据不同的监护参数制订了不同的治疗措施对照组（n=133）目标：CVP 8-12 mmHg MAP65 mmHg 尿量0.5 ml/kg研究组（n=130）增加了 ScvO270%,住院死亡率:研究组30.5%对照组46.5%在最初6小时内研究组输血量多、输液量多40%、应用正性肌力药多,监护的进展,有创无创复杂简单循环代谢整体-器官-组织-细胞-分子水平,谢谢,
