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1、内分泌治疗在乳腺癌化学预防中的作用,忻 莹浙江省人民医院 甲状腺乳腺外科,良性/癌前病变的乳腺癌发生风险,Dupont，Page：1985，3303例，中位随访17年常见类型的增殖性病变/非增值性病变：2倍异型增生/非增值性病变：5倍LCIS:常侵犯整个乳腺 Hartmann：AH交互性分析覆盖乳腺癌家族病史,2-13倍,Why?,预防化学干预的屏障向医生的宣教,Why?,药物副作用,低估风险,效果不确定性,缺乏有效的随访指标,宣教：对病人 对医生,who?,如何区分AH和低级别DCIS：观察者偏倚（2mm？细胞/组织学结构？）,Who?,乳腺癌风险分类：平均风险 高危,who?,12%的终身
2、发生乳腺概率,1.有一级亲属50岁前确诊乳腺癌2.不典型乳腺增生病史3.5年Gail模型风险1.7%4.LCIS病史5.10-30岁间接受胸壁放疗6.腺体致密型（钼靶）7.IBIS模型评估终身发生乳腺癌概率20%,Who?(50y/o,AH,high risk获益最大),Who?,Gail模型 BCRAT（NSABP）,修改,包括：年龄、生育情况既往乳腺疾病：活检次数，AH家族史：一级亲属乳腺癌,不包括：亲属乳腺癌发生年龄卵巢癌家族病史父系家族史,适合35岁，无DCIS或LCIS，无胸壁放疗无强烈乳腺癌/卵巢癌家族遗传因素,2008年更新2011年加入亚洲女性、太平洋岛国女性数据,美国最常用模
3、型,Gail模型:5年Gail模型风险1.7%(NCCN)，NSABP BCPT,STAR等试验50y/o弊利IBIS（Tyrer-Cuzick模型）：复杂，包括BRCA，身高，体重，HRT，初次分娩年龄，亲属患癌年龄，卵巢癌病史，父母系二/三代家族史ASCO化学预防指南：BCRATBCRAT vs IBIS:10年乳腺癌绝对风险预测，IBIS更精确,Who?,筛选需增强乳腺MRI的病例终身患癌风险20%,更注重乳腺癌、卵巢癌家族病史,IBIS模型与Gail模型,who?,缺乏以乳腺密度为基础的风险评估模型,风险评估模型展望,RCT：IBIS-I,STAR,IBIS-II,MAP.3SERM(
4、TAM,雷洛昔芬），AI（阿那曲唑，依西美坦）STAR：TAM vs 雷洛昔芬FDA：2008年TAM，2011雷洛昔芬胸壁放疗后乳腺癌发生的预防：TAM AI,How？,绝经前/后降低一半风险停药后仍然有保护作用（7-16年随访，降低43%）,副作用更小（子宫内膜癌发生，静脉血栓）,效果类似,MAP.3：加拿大，35月随访，依西美坦降低65%，高危绝经后妇女IBIS-II：欧洲，阿那曲唑降低53%AH/LCIS亚组：阿那曲唑降低69%（有统计学意义）依西美坦降低64%（无统计学意义）副作用：依西美坦：血管舒缩，性欲，肌肉骨骼事件 阿那曲唑：肌肉骨骼事件更常见，血管舒缩,What？,样本小,W
5、hat?,1998，BCPT显示TAM*5y可降低49%,TAM的持续保护作用；TAM*18m使钼靶腺体密度显著下降,中位16y,雷洛昔芬为76%TAM的效用，较TAM少血栓事件、白内障、良性子宫相关主诉,依西美坦降低65%,阿那曲唑降低53%（50-58%）,IBIS-1:长期随访结果一,LCIS/AH组 vs 无良性病变组不同治疗后的的累积癌发生率,IBIS-1：长期随访结果二,普通增生组 vs 无良性病变组不同治疗后的的累积癌发生率,IBIS-1：长期随访结果三,LCIS组：TAM组和安慰剂组无差别,AH组：TAM组较对照组癌发生风险下降56%，样本量小，无统计意义各亚组都无统计学意义,
6、IBIS-II结果：阿那曲唑 vs 安慰剂组,平均随访60月，8.4%病例因LCIS或AH入选两个亚组有意义（分别降低68%，71%），样本少预防效果阿那曲唑似乎较TAM更好,各亚组十年癌发生风险的区别较小,IBIS-II结果,LCIS/AH组 vs 无良性病变组接受阿那曲唑和安慰剂后的累积癌发生风险,临床试验中缺乏SERM vs AI的头对头比较缺乏延迟内分泌预防治疗的效果评估None of these chemoprevention trials were adequately powered to detect a difference in breast cancer-specific
7、 or overall mortality.化学预防干预 癌发生风险 癌死亡率,What？,药物选择流程,How?,风险评估,绝经前,绝经后,TAM雷洛昔芬,既往血栓事件,子宫切除骨质疏松,子宫完整骨质疏松,子宫完整无骨质疏松,TAM雷洛昔芬,雷洛昔芬TAM,依西美坦阿那曲唑雷洛昔芬,no SERM,血栓事件：DVT，PE，脑梗，TIA,降低副反应,How？,剂型变化,4-OHT局部用药,剂量变化,其他选择,Vit D,阿司匹林NSAID，疫苗二甲双胍生活方式,1，5 or 10mg，qd10-20mg/周效果类似,影响化学预防干预的因素,对副反应的恐惧概念的混淆他人经历费用、医保癌发生风险不确定,活检结果异常（AH,LCIS）个体乳腺癌发生的风险对副反应、临床试验数据了解不够医生推荐,结语,内分泌药物在预防乳腺癌发生中的应用化学药物预防可降低ER+乳腺癌的发生风险三阴性乳腺？有效随访指标：钼靶？SNP（单核苷酸多态性）？性激素？LDL-他汀类降脂药物，T评分-骨质疏松)宣教切入点？激素替代治疗2014.9奥巴马医保新政，2017中国的单病种收费,
