内科护理学-呼吸系统总论.ppt

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1、呼吸系统疾病 总论 郑州大学护理学院,呼吸系统疾病 总论,本节要目,1.概述2.解剖生理概要3.呼吸系统的病因4.临床表现5.常见症状体征的护理(1)咳嗽与咳痰(2)肺源性呼吸困难(3)咯血,本节重点1.常见症状体征的护理(1)体位引流(2)窒息的表现(3)咯血量的分类,概述呼吸系统的组成：鼻、咽、喉、气管、支气管、肺、胸膜组成。解剖特点：与外界相通，10000升天气体进出肺脏，故外界的各种微生物、异性蛋白、过敏原以及有害气体皆可吸入肺部造成病害。通过血液循环与全身各器官相通，其它器官的感染，肿瘤细胞可到达肺脏，可以造成多发性肺脓肿、肺梗塞、转移性肺癌。,解剖生理概要,一、解剖：气管和支气管：

2、气管左右主支气管叶支气管段支气管亚段支气管 终末细支气管肺泡管肺泡。,支气管壁的构成：粘膜层：为假复层柱状纤毛上皮。纤毛的摆动可将吸入的灰尘运送到咽部而咳出。,粘膜下层：有粘液腺，分泌粘液和浆液。平滑肌层：支气管越向下，平滑肌相对越发达。纤维软骨层：支气管越向下，软骨逐渐减少。,肺的解剖大体：圆锥形,肺泡：直径约0.25mm，肺泡壁厚0.210,壁上有三种细胞：型：披覆（细胞）肺泡表面的90%。型细胞调节表面张力，使肺泡不至于过度萎陷，型C为巨噬细胞起吞噬作用。成年人两肺共有肺泡约37.5亿，展开后其呼吸面积为100m2。,肺的血液供应：双重供应，肺泡周围的毛细血管网安静时仅部分开放，容量为6

3、080ml，每次心搏大致更换一次。支气管动脉，与支气管伴行，呼吸性细支气管，形成毛细血管网，营养各级支气管及肺泡。,胸膜：,脏层胸膜壁层胸膜构成胸膜腔，内有少量液体约，起滑润作用，壁层胸膜上有感觉神经未梢，脏层胸膜上没有。,二、呼吸系统的生理,呼吸道的防御功能：粘液纤毛运动：运动速度14mm/分，向喉部。影响因素：吸烟，吸入有害气体，病毒感染。巨噬细胞：能吞噬和杀灭进入肺泡的细菌。呼吸道中分泌物中的免疫球蛋白：IgA、IG为主。咳嗽反射：,肺的呼吸功能：,肺通气功能：通气量，分为肺通气量和肺泡通气量 肺通气量=潮气量呼吸频率 肺胞通气量=（潮气量死腔）呼吸频率深呼吸要比浅而快的呼吸有效。通气障

4、碍：阻塞性通气障碍：气道阻力，见于慢支、支气管哮喘等。,限制性通气障碍：肺内气体容量受限、减少：见于呼吸肌无力、肺水肿、间质纤维化、胸膜疾病、肺占位病变等。通气血流比例失调 正常情况下血流5升/分，通气4升/分，通气/血流=0.8，在病理情况下，通气/血流比例失调，影响红细胞的氧和。,肺换气功能：,当空气进入肺泡后，与肺毛细血管内血液进行气体交换，气体从分压高处向分压低处弥散，氧从肺泡弥散到肺毛细血管，二氧化碳从肺毛细血管弥散到肺泡。弥散速率：二氧化碳比氧大20倍，故CO2潴留比缺氧发生要晚。,呼吸系统疾病的病因,一、感染：最常见。二、变态反应因素：最常见的是速发型变态反应。三、粉尘和有害气体

5、吸入：长期，大量粉尘吸入可形成肺部损害。四、肿瘤：,临床表现 一、症状,咳嗽、咳痰急性刺激性干咳 上感。咳嗽+白色泡沫或粘液性痰 慢支。咳嗽+大量脓性痰 支扩、肺脓肿。咳嗽+铁锈色痰 大叶性肺炎。,咳嗽+红棕色胶胨样痰 克雷白杆菌肺炎。咳嗽+脓性恶臭痰 厌氧菌感染。咳嗽+巧克力色痰 阿米巴性肺脓肿。咳嗽+粉红色泡沫样痰 急性肺水肿。咳嗽+粉红色乳状痰痰 金葡菌肺脓肿咳嗽+绿色脓性痰 绿脓杆菌感染,咯血：痰中带血丝 肺结核、早期肺癌。整口咯血或大咯血 支扩、肺脓肿、空洞型肺TB。呼吸困难：吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难,二、体征：,呼吸系统疾病绝大多数如肺气肿、大叶性肺炎、空洞型肺结

6、核、胸腔积液、气胸等望、触、叩、听可有相应体征。,四、辅助检查：,血液检查：WBC、DC、ESR 抗原皮肤试验：OT、PPD、过敏原检查,3.X线检查 最常用的方法之一(1)胸透(2)平片(3)体层摄影(4)支气管造影(5)CT(6)MRI,4.痰检查：(1)培养(2)直接涂片查细菌(3)查Ca细胞,5.纤维支气管镜检查,常见症状体征的护理 一、咳嗽与咳痰(一)常用护理诊断 1清理呼吸道无效 2.焦虑 3.有窒息的危险(二)护理措施及依据 1清理呼吸道无效,（1）环境 提供整洁、舒适环境。保持室内空气新鲜、维持合适的室温（1820）和湿度（50%60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能。(2)

7、避免诱因 注意保暖。避免尘埃与烟雾等刺激，对吸烟的病人与其共同制定有效的戒烟计划。,(3)饮食护理 对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素，足够热量的饮食。少食多餐。一般每天1500ml以上，利于痰液稀释和排出。(4)观察病情 密切观察咳嗽、咳痰情况，为诊断和治疗提供可靠的依据。(5)咳嗽时轻捂嘴，将痰咳在痰杯或纸上，灭菌后弃去。,(6)促进有效排痰 1)深呼吸和有效咳嗽 指导病人掌握有效咳嗽的正确方法：2)湿化和雾化疗法 湿化疗法是要达到湿化气道、稀释痰液的目的。常用湿化剂有蒸馏水、生理盐水、低渗盐水。可在雾化液中加入痰溶解剂、抗生素、平喘药等。3)胸部叩击与胸壁震荡 适于久病体弱、排痰无力者

8、。,4)体位引流 体位引流是通过体位的改变，使病变在上引流支气管开口向下,利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，称体位引流。适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液而排出不畅时。禁用于呼吸功能不全、有明显呼吸困难和发绀者，近12周内曾有大咯血史，严重心血管疾病或年老体弱而不能耐受者。,5）机械吸痰 适用于无力咳出粘稠痰液，意识不清或排痰困难者。每次吸引时间少于15s，两次抽吸间隔时间大于3min。并在吸痰前、中、后适当提高吸人氧的浓度，避免吸痰引起低氧血症。(7)用药护理 按医嘱用抗生素、止咳、祛痰药物静滴或口服，指导病人正确使用超声雾化或蒸汽吸人。,2焦虑(1)环境介绍 热情、主动帮助病人熟

9、悉、适应医院环境和生活特点，放松紧张情绪。(2)认真倾听病人的诉说，提供心身两方面的护理。(3)应对方法 如做一些力所能及的劳动，参加一定的娱乐活动，分散注意力。,3有窒息的危险 密切观察病人的表情、神志、生命体征，观察咳嗽、咳痰。鼓励多饮水或雾化吸人，协助病人翻身、拍背或体位引流。窒息的表现：突然出现烦躁不安、神志不清，面色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音，应考虑窒息的发生。及时采用机械吸痰，将痰吸出，做好下一步抢救准备，如气管切开物品，积极配合抢救工作。,二、肺源性呼吸困难 呼吸困难是指病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸活动用力，甚至出现呼吸频率、深度与节律

10、异常，称为呼吸困难。临床上分三种类型：吸气性呼吸困难：吸气时呼吸困难显著，重者出现“三凹征”，常伴干咳多见于喉水肿、痉挛，气管异物、肿瘤或受压引起的上呼吸道机械性梗阻；,呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音，多见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿；混合性呼吸困难：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常，可有病理性呼吸音，是由于肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能所致，常见于重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液和气胸等。,（一）常用护理诊断(1)气体交换受损(2)活动无耐力（二）护理措施及依据(1)气体交换受损 1)环境 提供安静舒适、空气洁净

11、的环境，合适的温度和湿度。病情严重者应置于危重症监护病房。冬季注意保暖，防止受凉。,2)饮食护理 保证每日摄人足够的热量，宜进富含维生素、易消化食物。避免刺激性强、易于产气的食物，防止便秘、腹胀影响呼吸。对张口呼吸、痰液粘稠者，补充足够水分，并做好口腔护理。3)心理护理 观察病人呼吸困难类型，倾听病人的诉说。医护人员应陪伴病人身边，适当安慰病人，使病人保持情绪稳定和增强安全感。,4)保持呼吸道通畅。5)用药护理 观察药物疗效和副作用。6)病情观察 动态观察病情变化。监测动脉血气分析，调整治疗方案。7)氧疗和机械通气,(2)活动无耐力 1)舒适体位 2)呼吸训练 病人作缓慢深呼吸、腹式呼吸、缩唇

12、呼吸等，训练呼吸肌，延长呼气时间。3)休息和活动 合理安排休息和活动量，改变运动方式，恢复正常活动。,三、咯血咯血是指喉以下呼吸道和器官病变出血经口咳出者。根据咯血量临床分为痰中带血、少量咯血(500ml 或一次咯血100500ml。,常见的护理诊断 1.有窒息的危险 护理措施 1.一般护理（1）饮食 大咯血禁食（2）休息与体位 大咯血采取绝对卧床休息，头偏向一侧，或者采取侧卧位（患侧卧位），有窒息征象者采取头低脚高位。（3）其他 不能屏气。,2.病情观察 密切观察病人的表情、神志、生命体征，观察咳嗽、咳痰。密切观察有无窒息发生 窒息的表现：突然出现烦躁不安、神志不清，面色苍白或发绀、出冷汗、

13、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音，应考虑窒息的发生。3.抢救配合立即采用头低脚高位，轻拍背部。使血块排出，及时采用机械吸出血快，必要时作纤支镜直视下取出血块，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，做好下一步抢救准备，如气管切开物品，积极配合抢救工作。,4.用药的护理 应用垂体后叶素的护理 冠心病、高血压病人及孕妇忌用。静脉滴注时速度勿过快，以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。禁用吗啡、杜冷丁，可用安定 5.心理护理,复习题,一、名词解释 1.呼吸困难 2.体位引流二、简答题 1.大咯血引起窒息的表现有哪些？如何抢救？,答案,一、名词解释 1.呼吸困难是指病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观

14、表现为呼吸活动用力，甚至出现呼吸频率、深度与节律异常，称为呼吸困难。2.体位引流是通过提位的改变，利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，又称重力引流。,二、1.窒息的表现：突然出现烦躁不安、神志不清，面色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音，应考虑窒息的发生。及时采用机械吸痰，将痰吸出，做好下一步抢救准备，如气管切开物品，积极配合抢救工作。,慢性支气管炎,一、概念二、病因与发病机制三、临床表现四、实验室检查五、诊断要点,六、治疗要点七、护理诊断及措施八、其他护理诊断九、保健指导十、复习题,本节重点,1.临床症状.2.慢支的分型.分期.3.诊断标准4.气雾剂的给药方法.,慢性

15、支气管炎,概述 慢性支气管为是因反复感染，长期的物理、化学性刺激，引起的气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性炎症，是严重危害人民健康的常见病，多发病，患病率为35%，老年人约15%左右，北方高于南方，农村高于城市，吸烟者高于不吸烟者。,病因,一、外因 感染：病毒（感冒病毒、鼻病毒、腺病毒）。在病毒感染的基础上，可继发细菌感染，感染细菌有：流感嗜血杆菌，肺炎球菌，甲型溶血型链球菌，奈瑟球菌，以上是慢支发作和加剧的主要原因。,理化因素：,吸烟：吸烟在患病率比不吸烟者高28倍，且与吸烟的量、时间成正比，其原因是：焦油和烟碱能抑制呼吸道纤毛活动。削弱巨噬细胞的吞噬和杀菌作用。大气污染：某些化学气体，如二

16、氧化硫和烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。,气候变化：,冷空气刺激支气管粘膜，引起粘液腺分泌增加，支气管平滑肌痉挛，分泌物排出困难，症状加重，所以北方患病率高于南方。过敏因素：如对尘、螨、细菌、真菌过敏。,二、内因,（一）免疫功能降低：支气管粘膜分泌的IgA、IgG减少，易导致感染。（二）植物神经功能失调：当呼吸道的副交感神经反应增高时，对正常人不起作用的轻微刺激，可引起支气管收缩、痉挛、分泌增多，而产生症状。（三）老年人呼吸道防御功能低下，使慢支发病增加。,病理,1、气管、支气管的腺体和杯状细胞增生、肥大、分泌功能亢进（痰多）。2、呼吸道粘膜上皮细胞坏死、脱落、纤毛破坏（故抵抗力更弱）

17、。3、支气管管壁充血、水肿、纤维组织增生，支气管平滑弹力纤维遭破坏，细支气管软骨萎缩、变性、阻塞。故晚期可引起肺气肿和肺心病。,临床表现,一、症状：起病特点：多在中年以上，缓慢起病，部分病人有急性上感史，在气候变化、受凉后发病，夏季转暖时可自然缓解。主要症状：三大症状：咳、痰、喘、炎。咳 咳嗽，以晨起为著。,痰 一般呈白色泡沫状，若伴发感染则痰量增多，粘稠度增加，可呈脓性或偶尔痰中带血。痰以清晨较多，其原因：夜间积聚+付交感神经兴奋。痰量分级 小量 2050ml/24h 中等量50100ml/24h 大量 100ml/24h 喘 原因：反复发作后，由于支气管狭窄痉挛，可发生喘息，加之感染，可呈

18、哮喘样发作。炎 反复感染发炎，迁延不愈。,二、体征,早期可无体征。以后在肺底可听到干湿性罗音。喘息型病人可听到哮鸣音。晚期病人可有肺气肿体征。,三、临床分型、分期,分型：单纯型：表现为咳嗽、咳痰反复发作，但不伴有哮喘。喘息型：除反复发作的咳嗽、咳痰外，尚有哮喘，多为慢支的晚期。,分期,急性发作期：在一周内出现脓性痰，痰量明显增多，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明显加剧。慢性迁延期：有不同程度的咳、痰、喘迁延到一个月以上者。临床缓解期：症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持在两个月以上者。,辅助检查,一、X线检查：早期往往无异常，病程长者有肺纹理增多，增粗，以两肺中下野为著。管壁

19、增厚呈轨道状。二、实验室检查：痰液检查：涂片可见大量中性粒细胞，培养可检出致病菌。血液检查：急性期白细胞增多。,诊断要点,诊断标准：凡有慢性咳嗽、咳痰，每年发病持续在3个月以上，并连续两年以上者，排除其它心肺疾病，即可确诊。如每年发病不足3个月，而有明确的客观检查依据（X线、呼吸功能）亦可诊断。,治疗要点 1急性发作期 以控制感染为主，予祛痰；镇咳和解痉、平喘药物。(1)控制感染 根据病原菌药物敏感试验选用抗生素，如红霉素、罗红霉素对革兰阳性球菌和支原体有效；羟氨苄青霉素、头孢呋辛、头孢克洛等对革兰阴性和阳性菌均有效；氧氟沙星对革兰阴性菌作用更强，适用于对青霉素和头孢菌素类过敏者。(2)祛痰、

20、止咳,(3)解痉、平喘 常用氨茶碱、特布他林(喘康速)等口服，或沙丁胺醇(舒喘灵)、异丙托溴胺等吸入剂或雾化吸人，或生理盐水气雾湿化吸人，可稀释痰液，协助排痰。2缓解期 加强锻炼，增强体质，加强环境卫生，避免诱发因素。,常用护理诊断、措施及依据 1清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。(1)病情观察 密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量。评估临床分型、分期，如单纯型或喘息型、急性发作期或慢性迁延期。,(2)用药护理 用药后观察药物疗效。止咳药：可待因有麻醉性中枢镇咳作用，适于剧烈干咳者，可能会成瘾。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，无成瘾性。祛痰药：溴己新可使痰液中粘多糖

21、纤维断裂，痰液粘度降低。对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者以祛痰为主。尽量避免使用可待因等强镇咳药，因其可抑制中枢和加重呼吸道阻塞和炎症。,(3)保持呼吸道通畅 指导痰多粘稠、难咳的病人多饮水，遵医嘱每天用生理盐水、硫酸庆大霉素、-糜蛋白酶等药物雾化吸人，指导病人采取有效咳嗽方式，协助病人翻身、胸部叩击和体位引流，,2处理治疗计划不当无效 与知识缺乏有关。(1)认识影响治疗的因素确认阻碍治疗的因素，如不良的生活方式、家庭环境、工作环境，不相信疾病的严重性、不相信会影响生活能力和丧失劳动力，拮据的经济状况等。(2)解释疾病的相关知识 如：诱发因素；疾病发生、发展过程和并发症；治疗经过及注意事项等。

22、提高病人对预防、治疗疾病的认识程度。,(3)增强信心和自我护理能力 与病人探讨积极应对、配合治疗的方法，提高病人战胜疾病的信心。(4)戒烟 停止吸烟可改变自然病程，减慢病情的恶化速度。戒烟是必要的，然而也是困难的，因为要打断生理成瘾环，需要病人的决心和配合。具体措施：指导病人避免接触吸烟人群或环境，和戒烟成功者交流经验，清除工作场所、家中的储备烟。,告知病人戒烟第1周最困难，通常尼古丁完全撤离需2-4周。提供以水果、蔬菜为主的低热量饮食，戒烟第1周多饮汤水以排除体内积蓄的尼古丁。合理安排生活、娱乐或外出旅游1周，以分散注意力。有条件者可贴戒烟膏药，以减少戒烟痛苦，或把急性发病住院作为戒烟时机。

23、戒烟时可出现坐立不安、烦躁、头痛、腹泻和失眠等，还可有体重增加。可有计划地逐渐戒烟以减轻戒断症状。,(5)鼓励病人和家属参与治疗计划 提供相应的学习资料；鼓励家庭成员改善环境、改变饮食习惯、减少烟雾、花粉等过敏原的接触。其他护理诊断 1体温过高 与慢支并发感染有关。2活动无耐力 与日常活动时供氧不足、疲乏有关。,保健指导 1指导病人和家属了解疾病的相关知识，积极配合康复治疗。2加强管理 环境因素：消除及避免烟雾、粉尘和刺激性气体的吸人；生活在空气清新、适宜温湿度、阳光充足的环境中，注意防寒避暑。个人因素：制定有效的戒烟计划；保持口腔清洁；饮食营养：足够的热量、蛋白质、维生素和水分，增强食欲。,

24、3加强体育锻炼，增强体质，提高免疫能力。锻炼应量力而行、循序渐进，以病人不感到疲劳为宜；散步、慢跑、太极拳、体操、有效的呼吸运动等。4防治感染 皮下注射核酪注射液或菌苗疗法，可增强个体抵抗力。预后 慢性支气管炎如无并发症，预后良好。部分病人发展成阻塞性肺气肿、肺心病，预后不良。,谢 谢 大 家,小 结 一、病因：外因：主要为感染、病毒、细菌，次为理化因素 内因：主要是免疫功能下降 二、临床表现：反复发作的咳、痰、喘、早期可无体征，以后可有干、湿性罗音，晚期有肺气肿征。临床分型：单纯型及喘息型 三、并发症：肺部感染、肺气肿、支扩 四、辅助检查：X光检查，可有肺气肿表现，肺功能检查，降低。,复习题

25、,单选题1.慢性支气管炎的早期体征是 A.无异常体征 B.有干性罗音 C.有湿性罗音 D.哮鸣音 2.慢性支气管炎急性发作期的治疗主要是 A.控制感染 B.祛痰 C.解痉 D.平喘,多选题：1.慢性支气管炎的病因，外因有：A.大气污染 B.吸烟 C.感染 D.过敏因素2.慢性支气管炎的病因，外因有：A.过度劳累 B.吸烟 C.饮酒 D.过敏因素,简答题1.慢性支气管炎的诊断要点是什么?,答案 1.临床上根据咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年持续至少3个月；连续2年或以上，并排除心肺其他疾病(如肺结核哮喘、支气管扩张、心力衰竭等)者，可作出诊断。如每年发作持续3个月，而有明确的客观依据者，也可诊断。,填

26、空题 1.慢性支气管炎的主要症状有_、_、_、_。2.慢性支气管炎的分期可分为 _ 期_期 3.慢性支气管炎的分型可分为 _ 型 _型。,答案1.咳嗽 咳痰 喘息 反复感染2.急性发作期 慢性迁延期 临床缓解期3.单纯型 喘息型,谢谢大家,肺 气 肿,一、概念二、病因与发病机制三、临床表现四、实验室检查五、诊断要点,六、治疗要点七、护理诊断及措施八、其他护理诊断九、保健指导十、复习题,本节重点,1.临床症状.体征2.分型.3.腹式呼吸法.缩唇呼气法,肺 气 肿,什么是肺气肿？肺气肿是指终末细支气管远端的气腔弹性减退，过度膨胀，肺容积增大，称为肺气肿。肺气肿的分类：分为慢性阻塞性肺气肿、老年性肺

27、气肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿等。慢性阻塞性肺疾病（COPD）就是以阻塞性肺气肿为主要代表的一组疾病的总称，通常包括慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和合并肺气肿的部分哮喘。,病因和发病机理,病因：主要是慢性支气管炎，其次为支气管哮喘、空洞性肺结核、尘肺等 发病机理：气管慢性炎症管腔变窄吸气容易而呼气困难肺泡内压 肺泡扩大、破裂、融合（肺大泡）弹性减退肺气肿。血液a-抗胰蛋白酶减少血液中胰蛋白酶 肺泡壁弹力纤维破坏肺泡弹性回缩力 肺气肿。,临床表现,一、症状：在原发病症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难：由劳力性气促平地活动气促静息时气促。,临床分型 气肿型肺气肿，又称A型、PP型、红喘型、无绀喘息型

28、，以肺气肿为主要表现，炎症表现不明显；支气管炎型，又称B型，BB型、紫绀臃肿型，以支气管炎症为主要表现，肺气中病变较轻。,二、体征：胸廓前后径增大，桶状胸，呼吸运动减弱，语颤减弱，过清音，肺下界下移，肺底移动度变小，心浊音界缩小或消失，呼气相延长，两肺可有干、湿性罗音及哮鸣音。,辅助检查,一、X光检查：胸廓扩张，肋间增宽，肋骨变平，膈肌下降，两肺透亮度高，肺纹理：外带纤细，内带增粗紊乱。二、呼吸功能：残气量增加，占肺总量的40%以上，第一秒时间肺和量低于60%，最大通气量低于预计值的80%。三、血气分析：PaO2，PaCO2,诊断要点 根据慢支病史、肺气肿的临床表现、胸部X线检查、呼吸功能检查

29、，一般可明确诊断。,诊断分型：分为两型：1、气肿型肺气肿（A型，PP型红喘型）2、支气管炎型肺气肿（B型，BB型紫肿型）其中B型有明显的低氧血症，并较早出现肺A高压及右心衰，预后差。,治疗要点 内容包括：避免吸烟、刺激性气体等加重因素；,帮防和消除呼吸道感染；消除气道阻塞中的可逆因素；控制咳嗽和痰液形成；控制低氧血症等并发症；解除病人焦虑和忧郁情绪。,1对症治疗 止咳、祛痰、平喘 2控制感染 尽早选择抗生素治疗。3家庭氧疗 持续低流量吸氧能改变疾病的自然病程，改善生活质量。4呼吸肌功能锻炼和康复治疗。5手术治疗 局限性肺气肿或肺大疱可进行合适的手术治疗。单侧肺移植比全肺移植效果好。,常用护理诊

30、断、措施及依据 1气体交换受损(1)环境和体位 室内环境安静、舒适，空气洁净，保持合适的温湿度。冬季注意保暖，避免直接吸人冷空气、戒烟。病人取舒适体位。,(2)病情观察 观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重的程度。监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡状况。(3)用药护理 应用抗炎、止咳、祛痰、平喘等药物。(4)呼吸肌功能锻炼 进行腹式呼吸、缩唇呼气、膈肌起搏(体外膈神经电刺激)、吸气阻力器呼吸锻炼。,1)腹式呼吸法 增加膈肌和腹肌活动，可改善呼吸功能。开始锻炼时，护士作示范，然后给予具体的辅导和纠正。方法：指导病人取立位、坐位或平卧位，初学时，以半卧位容易掌握。两膝半屈，使腹肌放松。两手分

31、别放于前胸部和上腹部；用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不动；呼气时，腹肌收缩，增加呼气潮气量。每天进行锻炼，时间由短到长，逐渐习惯于平稳而缓慢的腹式呼吸,2)缩唇呼气法 指导病人呼气时腹部内陷，胸部前倾，将口唇缩小，尽量将气呼出，以延长呼气时间，同时口腔压力增加，改善肺泡有效通气量。吸和呼时间比为1：2或1：3，尽量深吸慢呼，每分钟7-8次，每次10-20min，每天训练2次。3)有条件时，指导康复期病人进行膈肌起搏、吸气阻力器呼吸锻炼，以锻炼后病人自觉舒适为宜，防止过度锻炼，使膈肌负担加重或C02排出过多。,(5)体育锻炼 根据病情制定有效的锻炼计划

32、。锻炼方式有多种多样，如散步、太极拳、体操、上下楼、骑自行车等。对病情较重者，鼓励病人进行床边活动，注意做好防护工作。锻炼应以病人不感到过度疲劳为宜，坚持锻炼有利于提高体力、耐力和抵抗力。,(6)氧疗护理 长期持续低流量吸氧能改善缺氧，延长病人生存时间。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，每日10-15h。维持Pa02在60mmHg以上，既能改善组织缺氧，也可防止因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢。氧疗有效的指标为：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。,营养失调：低于机体需要量(1)评估营养状况 动态监测病人的实际体重和理想体重的比值，可反映能量代谢的总体情况，肌肉松弛无力程

33、度；检查血清清蛋白等实验室指标。营养不良可加重肌力受损，抵抗力下降，易继发感染。,(2)饮食指导 应结合病人的饮食习惯、和病人、家属共同进行科学、合理、切实可行的食谱设计和安排。保证每日足够的热量、蛋白质，补充适宜的水分、纤维素；避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。避免食用汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝等易产气食品，防止便秘、腹胀影响呼吸。,(3)增进食欲 咳痰后及进餐前后漱口，保持口腔清洁；进餐前适当休息，减轻疲乏，避免不良刺激；提供舒适的进餐环境；提供色、香、味、形俱全的饮食；餐后避免平卧，有利于消化。,4焦虑(1)评估病人心理活动 当病人认识到疾病的严重性后，可出现悲观失望等

34、情绪表现，更加重呼吸困难。主动接近病人，倾听病人的诉说、抱怨，确认病人的焦虑程度，查明原因。(2)增强病人信心 帮助病人了解、适应医院生活和环境特点，了解目前的病情、程度及与疾病相关的知识。与病人共同制定和实施康复计划，使病人通过定期呼吸肌功能锻炼、合理用药等，减轻症状，增强病人战胜疾病的信心。,其他护理诊断 1睡眠型态紊乱 2活动无耐力 3有处理治疗计划不当无效的危险 4无能为力,保健指导 指导病人和家属了解、适应慢性病，坚持康复治疗。在病人能力范围内，鼓励自我护理。2避免诱发因素 有条件者改善生活环境。3家庭氧疗 了解氧疗的目的、注意事项；注意安全：供氧装置周围严禁烟火导管须每天更换，以防

35、堵塞；监测氧流量有条件者最好购置制氧机。防止感染：氧疗装置定期更换、消毒。,4营养支持 提供合理的饮食，改善病人的营养状况，。5体育锻炼和呼吸肌锻炼 6预防感冒与慢支急性发作，出现并发症时，应及时就诊。,复习题 名词解释 1.阻塞性肺气肿,答案 是指终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。,填空题1.肺气肿的 临床分型可分为 _型 _型。2.对肺气肿的诊断有重要意义的肺功能检查是_ _ _。3.有关肺气肿的氧疗护理，每日_h,吸氧流量为_Lmin。,答案1.气肿型 支气管炎型2.第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值(FEVlFVC)60 最大通气量低于预计

36、值的80。残气量增加，残气量肺总量超过40，3.1624 12,单选题1.肺气肿的主要症状是 A.进行性加重的呼吸困难 B.慢性咳嗽 C.咳痰 D.紫紺,慢性肺原性心脏病,一、概念二、病因与发病机制三、临床表现四、实验室检查五、诊断要点,六、治疗要点七、护理诊断及措施八、其他护理诊断九、保健指导十、复习题,本节重点,1.名词解释:肺心病、肺性脑病、肝颈静脉返流 征阳性2.肺心病的病因3.呼吸衰竭血气分析的诊断标准4.用药护理：禁用镇静药、麻醉药、催眠药；5.强心剂应用原则，,慢性肺原性心脏病,概述 由于肺组织，胸廓或肺动脉系统的病变，引起了肺循环阻力增高，导致肺动脉高压及心负荷增加，右心扩大，

37、右心功能不全的心脏病。国内平均发病率为0.47%,90%以上为40岁以上中老年。寒冷、高原、农村发病率高,诱因为呼吸道感染.,病因,支气管、肺疾患：慢支：肺心病的90%为慢支、阻塞性肺气肿引起，其次为支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、尘肺等发展而来。,胸廓运动障碍性疾病：严重的脊柱、胸廓畸形、胸膜广泛肥厚粘连胸廓活动受限肺受压肺血管受压、扭曲肺动脉高压。肺血管疾病：原发性肺动脉高压。,发病机理,1.肺动脉高压的形成:(1)缺氧性肺小动脉痉挛:为主要因素缺氧血管活性物质增加肺小动脉平滑肌痉挛肺动脉高压。(2)肺毛细血管断裂肺血管床面积减少肺动脉高压.,(3)血流变学异常及血容量增加:红细胞增加、免

38、疫球蛋白增加、纤维蛋白原增加、血流阻力增加肺动脉高压。2.心脏负荷增加，心肌受损:慢性缺氧、呼吸道反复感染、细菌毒素刺激使心肌缺氧中毒而肥大。,临床表现,一、肺、心功能代偿期表现：原发病表现+肺气肿体征+缺氧表现：肺动脉高压的体征：P2亢进、分裂。右心室肥大体征：剑突下搏动，三尖瓣区收缩期杂音。,二、肺、心功能失代偿期的表现：呼吸功能不全和肺性脑病：缺氧表现：呼吸困难、紫钳、头痛、烦躁不安、谵妄、昏迷。二氧化碳潴留表现：头疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮肤粘膜血管扩张，皮肤潮红，呈醉酒貌，结膜充血水肿，严重患者出现意识模糊或昏迷等精神症状，称为肺性脑病，肺脑死亡率高。,肺性脑病：由于慢性心肺疾

39、病，导致病人缺氧和二氧化碳潴留，出现精神神经症状和体征，甚至昏迷，称为肺性脑病。分级：分为三级：1、轻型：神志恍惚、嗜睡或精神异常、兴奋多语，但无神经系统体征；2、中等型：半昏迷，肌肉抽动，对各种刺激反应迟钝，无消化道出血和DIC；3、重型：昏迷，视乳头水肿，生理反射消失，出现病理反射，可合并消化道出血或DIC。,心功能不全：主要表现为右心功能不全：心悸，呼吸困难，尿少等。体检：紫绀、颈静脉怒张、肿大且有压疼、肝颈静脉返流征（+）、下肢水肿、三尖瓣区可有杂音、舒张期奔马律。,辅助检查,一、X线检查 右下肺动脉干扩张：15mm、右下肺A干：气管1.07或比原来增加2mm以上。肺动脉段中度凸出其高

40、3mm。肺动脉圆锥凸出，其锥高7mm（右前斜45）。,（四）中心肺动脉扩张和外周肺动脉纤细二者形成鲜明的对比。（五）右心室增大 早期心尖钝圆上翘，以后向左扩大，再以后向右扩大。,二、心电图检查：主要条件 心电轴右偏+90。V1R/S1。重度顺钟转V5R/S1。aVR R/S或R/Q1。RV1+SV51.05mV。V1V3呈QS、QR、gr 肺P。P电压大于等于0.22mV或P电压大于0.2mV呈尖峰形，结合P电轴大于+80度，或当低电压时P电压大于12R 呈尖峰型，结合电轴大于+80度。,次要条件：肢导低电压。右束支传阻。具有一个主要条件可以诊断，两个次要条件为可疑。,三、超声心动图：主要条件

41、 1.右室流出道内径30mm。2.右室内径20mm。3.右室前壁的厚度5.0mm或搏动增强者。4.左/右心室内径比值2。5.右肺动脉内径18，或肺A干20。6.右室流出道/左房内径比值1.4。7.肺A瓣曲线出现肺A高压征患者。,四、血气分析：呼吸衰竭：PaO260mmHg或兼有PaCO250mmHg 若PaO230mmHg有生命危险PaCO280mmHg（10.7KPa）常出现昏迷 酸碱平衡失调：呼酸，常有昏迷；呼酸+代碱；呼酸+代酸.,诊断要点 根据病人有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病史，有肺动脉高压、右心室肥大或伴右心功能不全的表现，有心电图、X线等实验室检查特征，可诊断肺心病。,治

42、疗要点,1急性加重期 以治肺为主、治心为辅为原则，积极控制感染，控制呼吸衰竭和心力衰竭。(1)控制感染 根据痰培养和药物敏感试验选择抗菌药物。院外感染以革兰阳性菌为主，院内感染以革兰阴性菌占多数。一般主张联合应用抗菌药物。(2)通畅呼吸道，改善呼吸功能,(3)控制心力衰竭 1)利尿剂 使用原则是作用轻、剂量小、疗程短、间歇和交替用药。氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、速尿 等。2)强心剂 以选用剂量小、作用快、排泄快药物为原则，一般为常用剂量的12或23。3)血管扩张剂 可降低肺动脉压，减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量。,(4)控制心律失常 可慎用抗心律失常药物。2缓解期 以中西医结合的综合措施为原则，防

43、治原发病，去除诱发因素，避免或减少急性发作，提高机体免疫功能，延缓病情的发展。,常用护理诊断、措施及依据 1气体交换受损 与低氧血症、C02潴留、肺血管阻力增高有关。2清理呼吸道无效,3活动无耐力 与缺氧、心功能减退有关。(1)评估病人耐力水平 评估病人自理能力、活动量及活动后的气促程度。必要时给予心肺功能监护。（2）环境和休息：保持环境安静、空气新鲜，维持适当的室温和湿度。心肺功能失代偿期，病人应绝对卧床休息。保证充足的睡眠和休息，采取舒适体位，如半卧位或坐位。,(3)体育锻炼 循序渐进为原则：指导较重病人在床上进行缓慢的肌肉松弛活动。鼓励病人进行呼吸肌功能锻炼，通过腹式呼吸、缩唇呼气等，加

44、强胸、膈呼吸肌肌力和耐力。,4体液过多 心输出量减少有关。(1)皮肤护理 评估和观察有无颈静脉怒张、肝大和下肢、骶尾部浮肿，有无并发压疮。衣服宜宽大、柔软，在受压部位垫气圈或海绵垫，有条件可用气垫床，抬高下肢，定时变换体位。(2)营养疗法 限制钠盐摄人，给予高纤维素、易消化清淡饮食，防止便秘、腹胀而加重呼吸困难。避免含糖高的饮食，以免引起痰液粘稠。少食多餐，保持口腔清洁。,(3)用药护理：重症病人避免使用镇静药、麻醉药、催眠药；利尿剂应防止低钾、低氯性碱中毒而加重缺氧；尽可能白天使用利尿剂。病人因慢性缺氧和感染对洋地黄类药物耐受性很低，易发生心律失常，应注意观察；,应用血管扩张剂时，注意观察心

45、率增快、血压降低等副作用；使用广谱抗菌药物时，注意观察可能继发的真菌感染；根据病情，严密控制输液量和输液速度，准确记录24h出入量。,5睡眠型态紊乱 与呼吸困难有关(1)睡眠障碍的评估 评估病人的睡眠型态，以及是否需用辅助措施帮助睡眠。(2)心理护理 本病 常给病人造成很大的精神压力和经济负担，适当引导和安慰。减轻心理焦虑和压力。增强病人战胜疾病的信心。,(3)改善睡眠 保持安静、舒适的环境，避免强烈光线刺激。保持全身肌肉放松，限制夜间的液体摄人量，以免夜间解尿。限制午后饮用含咖啡饮料。生活要有规律，注意适当的娱乐和活动；,6潜在并发症 肺性脑病(1)病情观察 观察呼吸困难、发绀、心悸、胸闷或

46、下肢水肿，定期监测和记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、尿量。失眠、精神错乱、狂躁或表情淡漠、神志恍惚、嗜睡、昏迷等肺性脑病的表现，应及时报告医生并协助抢救。(2)休息和安全保护 对有肺性脑病先兆症状者，予床档或约束肢体。必要时专人护理。,其他护理诊断 1营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起畏食有关。2周围组织灌注量改变 与右心衰竭引起的静脉淤血有关。3有皮肤完整性受损的危险 与水肿、长期卧床有关。4潜在并发症 心律失常、休克、消化道出血。,保健指导 1指导病人和家属了解疾病发生、发展过程及防治原发病的重要性。2去除病因和诱因 鼓励病人戒烟，指导戒烟方法。避免吸人尘埃、刺激性气体，避

47、免进入空气污染、有传染源的公共场所及接触上呼吸道感染者。注意保暖，避免进出温差大的地方。3避免或减少急性发作 预防感冒，可用核酸酪素注射液、疫苗预防。保持呼吸道通畅，坚持家庭氧疗。定期随防，合理使用治疗药物。如出现轻微的呼吸道感染症状；应及时就诊。指导病人及家属观察并发症。,4增加抵抗力 适当休息，保证足够的热量、营养、维生素和水分，保持口腔清洁。进行体育、呼吸锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼气等，改善呼吸功能，提高机体免疫功能，延缓病情的发展。5以中西医结合的综合措施，进行“冬病夏治”，治疗原则为活血化瘀、扶正固本。预后 肺心病经积极治疗，可提高病人生活质量，延长生命。如反复发作，肺功能损害加重，则

48、预后不良。,复习题,单选题 1.慢性肺源性心脏病的病因为 A 支气管扩张 B 支气管哮喘 C慢性支气管炎 D重症肺结核,多选题：1.引起慢性肺源性心脏病的病因包括 A.慢性支气管炎 B.支气管哮喘 C.支气管扩张 D.重症肺结核2.慢性肺源性心脏病的并发症包括 A.肺性脑病 B.心律失常 C.酸碱平衡失调和电解质紊乱 D.休克,3.慢性肺源性心脏病的辅助检查包括 A.动脉血气分析 B.X线检查 C.心电图检查 D.超声心动图检查4.慢性肺源性心脏病的辅助检查包括 A.心电向量图检查 B.X线检查 C.心电图检查 D.超声心动图检查5.慢性肺源性心脏病控制心力衰竭的措施有 A.利尿剂 B.强心剂

49、 C.血管扩张剂 D.镇咳剂,8.慢性肺源性心脏病常用护理诊断包括 A气体交换受损 B.清理呼吸道无效 C.活动无耐力 D.营养失调 高于 机体需要量,名词解释1.慢性肺源性心脏病,由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高所致右心扩张、肥大，或伴有右心衰竭的心脏病。,填空题1.肺性脑病的合理用氧应为持续低流量、低浓度给氧，氧流量_浓度在_,1.12Lmin 2529,支气管扩张,概述 支气管扩张是较常见的慢性气道疾病，由于支气管及其周围肺组织的慢性炎症，致使支气管壁破坏、扩张，临床上有慢性咳嗽，大量脓性痰和反复咯血,病因和发病机理,一、支气管

50、感染和阻塞：麻疹、百日咳、流感 炎性感染支气管壁的平滑肌纤维和弹力纤维遭到损害管壁抵抗力削弱，每当吸气时，管腔由于胸腔内的负压而扩张，呼气时不能回缩大量分泌物长期积存在支气管内，炎症和破坏进一步加重支气管扩张。慢支和支气管哮喘如反复合并感染继发性支气管扩张。支气管阻塞：支气管结核，异物，肿瘤阻塞感染管壁破坏扩张。继发性支气管扩张。,二、支气管周围纤维瘢痕组织收缩：肺结核、肺脓肿、机化性肺炎、胸膜纤维化，这些原因都可导致支气管周围纤维瘢痕组织，向四周牵拉，使支气管管腔扩张。三、先天性支气管发育不全：较少见，多呈囊性扩张。,病理,扩张的好发部位为：下叶多于上叶，左侧多于右侧，其次为右肺中叶。其原因