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1、内镜与感染控制,浙江大学医学院附属第一医院内镜中心方 英,医 院 感 染,510的患者 美国，2百万医院感染患者中，有98,000例死亡病例。每年相关费用高达$45-57亿美元,医疗纠纷之防范侵权责任法第七章第五十四条解读（2010年),患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。举证倒置的双单举 过错由患者举证,院内感染如何传播？,Australian government Department of Health and Ageing Infection Control Guidelines 2004,患者,医务工作人员,仪器设备,医疗环境,感 染 链,
2、活的微生物病原体 足够数量的病原体（致病力）宿主对病原体的易感性（免疫力）病原体的入侵门户（内源性 外源性）所谓的“感染链”，必须是所有的环节完整无缺，切断感染链中的任一环节就能有效阻断感染。所谓的“感染链”，必须是所有的环节完整无缺，切断感染链中的任一环节就能有效阻断感染。,感 染 源,内源性菌群 某个流程导致菌群进入血液或其他通常无菌的人体部位，如胆管炎、心内膜炎 外源性菌群 通常与通过接触传播的革兰氏阴性菌或分枝杆菌有关-接触病患/医务工作者-器械的交叉污染-操作过程（未彻底处理的器械）环境（例如通风、食品）所有患者都被认为是潜在的感染源，因而使用过的内镜和附件必须采用标准、严格的程序消
3、毒/灭菌。,内镜构造的复杂性,Biopsy channel活检,air channel排气道,water channel水道,suction channel吸引通道,可能造成潜在的医源性感染,内镜检查相关的感染途径,交叉感染：A 患者间交叉感染：带有传染性疾病的患者 其他患者B 医患间交叉感染：患者 C 麻醉内镜中交叉感染:患者之间共用一套麻醉药物注射器机会性感染：多为条件性致病源引起，最常见为内镜检查后细菌移位造成的菌血症,使用过的内镜/附件,患者体液手工洗消被感染的内镜检查过程中的针刺感染,医护人员,内镜清洗消毒的相关规范,欧美：1979年:英国消化病学会最先颁布内镜消毒规范 1988年:
4、美国SGNA学会首次颁布内镜消毒规范 1994年:美国FDA制定内镜消毒规范 2004年:中国卫生部颁布内镜清洗消毒技术规范 2005年:世界胃肠病组织内镜消毒操作指南 2007年：美国SGNA学会最新颁布修订内镜消毒规范 2008年：欧洲消化病协会消化道内窥镜检查中的清洗 和消毒指南 2011年：中国卫生部新的规范正在重新修订起草、,内镜清洗消毒的基本要求(FDA),SGNA软镜洗消的感控标准（2007版）,人员要求 教育与培训 质量控制 内镜检查间设计要求 内镜洗消间设计要求 高水平消毒剂外溅的应对措施 内镜附件的消毒灭菌,内镜洗消具体步骤床边处理手工测漏手工预清洗清洁剂清洗高水平消毒全自
5、动洗消机设计要求干燥储存,部分中外医院内镜中心操作人员与设备的配置、洗消现状,Methodist 医院、Mayo Clinic（美国）东京女子医科大学病院、癌研有明医院崎玉医科大学附属医院（日本）中文大学威尔斯亲王医院（香港）长庚医院、荣民总院、新光吴火狮等医院（台湾）浙江大学医学院附属第一医院（杭州）,人力资源、内镜设备、病人检查数的合理配置 是内镜清洗消毒的质量保证。,内镜清洗消毒持续质量改进,浙江大学附属第一医院内镜中心内镜清洗消毒持续质量改进,内镜清洗消毒的比较,手动洗消缺点1、工作人员暴露在有害的清洗、消毒剂中。2、清洗、消毒不充分。3、不能进行过滤除菌。4、不能全程测漏。5、不能自
6、动记录运行参数，难以质量控制。6、受人为因素影响较多。优点1、消毒时间短不受水压影响。2、清洗、消毒成本低廉。,自动洗消优点1、工作人员不会暴露在有害的清洗、消毒剂中。2、冲洗、消毒完全。3、能直接进行过滤除菌。4、完善的洗消机能全程测漏。5、能自动记录运行参数，便于质量控制。6、不受人为因素影响。缺点1、消毒时间长受水压影响。2、清洗、消毒成本价高。,清洗水槽的选择,材料的质量问题 水槽的设计与临床理念很重要！操作使用的方便性 电脑操作的简易性 维修的快捷的方便性很重要！,洗消机的功能比较,全程测漏功能很重要！全程监控记录打印功能 机器自身消毒功能很重要！清洗剂、消毒剂兼容功能,清洗剂的应用
7、,理想选择,内镜洗涤剂的种类,可分为：含酶洗涤剂 无酶洗涤剂 抗菌洗涤剂,酶的定义,酶的命名 酶是一种存在于有机体内的有机化合物，是能加速反应的生物催化剂。通常根据酶所作用的底物，或酶所催化的反应类型而命名。酶的分类六大类酶 氧化还原酶：对电子或氢原子得失的反应起催化作用的酶。水解酶：对底物和水所发生的水解反应起催化作用的酶，例如，蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。其它：转移酶 裂解酶 加和酶 异构酶。,的分解原理,含酶洗涤剂的特点与作用机理,含酶洗涤剂主要属于水解酶，对脂肪、蛋白质、纤维素、淀粉等有机污垢等有分解、催化作用。在一定的温度（20-40），一定的PH值下可促进有机污垢降解为可溶于水，经过
8、表面活性剂增溶后，使有机污垢松动、脱落而易被清水冲洗掉，原理是通过降低污染物内部的粘着力而发挥作用。,无酶洗涤剂的特点与作用原理,无酶洗涤剂通过降低污染物与基底之间的粘着力而发挥作用。清洗则以剪力为主要辅助作用，并可以渗透溶入到EPS内。清洗时可以用做内镜管道预防生物膜的形成。,抗菌洗涤剂的特点与作用原理,在洗涤剂的基础上，添加一定的杀菌剂。减少操作人员的感染风险。但不能替代消毒剂。,消毒剂的应用,微生物对消毒剂抵抗力,由低到高为：亲脂病毒：病毒外有脂肪包膜的病毒。如乙肝病毒、丙型肝炎病毒、流感病毒、SARS病毒、艾滋病病毒等 细菌繁殖体：如痢疾、伤寒、肠炎杆菌、肺炎双球菌等 真菌：如须发癣菌
9、、白色念珠菌等 亲水病毒：没有脂质包膜的病毒。如甲肝病毒、脊髓灰质炎病毒等 分枝杆菌：如结核分枝杆菌、龟分枝杆菌等 细菌芽孢：如炭疽杆菌芽孢、枯草杆菌芽孢等。朊病毒：感染性蛋白质。如疯牛病病原体。,与内镜洗消相关的非感染并发症,患者：化学性结肠炎：内镜消毒后，由于消毒剂残留所致肠粘膜损伤引起的炎症反应 医护人员：过敏性哮喘：长期接触消毒剂、酶所导致皮肤致敏：长期接触消毒剂、酶所导致,使用时应充分注意换气（采用强制性排气装置）,推荐换气的风速值10次小时,消毒委员会报告,ESGE,SGNA(2000/2),换气方法,ACGIH(1998)0.05 PPM OSHA0.2 PPM,COSHH（英国
10、）0.05 PPM,作业空间戊二醛的最大允许浓度,日本 欧洲 美国,无规定,作业人员的 保护,学会、技师会,ESGE,SGNA(2000/2)禁止使用 高过滤口罩,戴防护镜、口罩等进行保护（所有地区的要求基本相同）,COSHH:英国 劳动安全卫生法有害物质管理规定；ESGE：欧洲内镜学会ACGIH:美国产业卫生专家学会准则OSHA:美国职业安全卫生局,日本产业卫生学会,国际消毒剂气体管理标准,消毒剂的种类-戊二醛（2%GA）,优点 性能稳定，效果持续时间长。广谱、杀菌力较强。价格便宜，不易损伤内镜，是内镜常用消毒剂。消毒时间：国内常规消毒消化道内镜10分钟；气管镜20分钟；特殊消毒45分钟。缺
11、点：对人体的健康、安全、环境有很大的影响。大约有35%发生毒副反应，63%发生不良反应。标准消毒时间内不能杀灭所有的非典型分枝杆菌，有导致气管镜检查诊断误诊。免疫功能低下者出现交叉感染，漂洗不干净，易导致蛋白质凝固形成生物膜。不宜开放使用，欧州国家禁止使用，将被逐步淘汰。,消毒剂的种类-酸化水（EOW）,优点：酸化水pH在，ORP在1100mV，可以破坏细菌、真菌和病毒等微生物的正常生存环境，导致细胞膜通透性增加与细胞代谢酶受破坏而产生杀菌作用。对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、鼠伤寒杆菌、绿脓 杆菌、MRSA杀灭率分别为99.99和100；无刺激、无毒性，环保，价廉.可以开放使用。消毒时间：消化道
12、内镜常规消毒推荐3-5分钟。缺点：性能不稳定，宜在使用时现生成。操作细节不注意，机器自身残余氯含量过大对内镜可造成损坏。有机物带入，消毒效果下降。日本、中国等国家使用较多,消毒剂的种类-邻苯二甲醛（0.55%OPA）,消毒剂的种类-过氧乙酸（0.35%PPA）,优点：与戊二醛有相似或更具杀灭微生物的作用。消毒时间短即可杀灭全部的普通细菌；未发现有耐药性。无需催化，相对戊二醛低刺激和毒性。表面光谱学证实：过氧乙酸可以除去曾使用过戊二醛而在内镜活检钳道中形成的硬化物质。消毒时间：内镜常规消毒5分钟，特殊消毒10-15分钟缺点：稳定性、酸味、对内镜的腐蚀性更取决于它的配方与PH值；对内镜可能造成损坏
13、。刺激眼和呼吸道，价格昂贵。不宜开放使用，日本、美国全自动洗消机使用。,消毒剂有效性的决定因素,类型:选择符合医疗器械消毒要求的消毒剂，如高水平消毒剂等。浓度:指消毒剂主要杀菌成分的浓度应用试纸定期检测最低有效浓度（MEC）作用时间:严格遵循相关规范要求按厂家声明正确操作 作用温度:严格执行厂家标明的作用温度加温可缩短消毒剂的作用时间 符合上述四点，就能保证消毒效果，而与其他因素无关。,追 溯系 统,意为向前推算、探索事物的由来。ISO9001:2000中将追溯定义为回溯目标对象的历史、应用或位置的能力.是质量管理系统中的一个重要组成部分。,追溯系统在内镜洗消中的应用,人工追溯方式,每一步骤都
14、记录，工作量大，费时费力，而且很难记录完整。的意义书面记录难以长期保存，难以快速查询。操作人员具有随意性，缺乏有利的监管手段进行约束，无法收集处理过程和技术参数的动态信息，进行质量分析和预测。对内镜清洗消毒信息可以任意造假，失去追溯。,计算机追溯方式,信息量大，记录详尽、便于查询，可追溯性强，责任到人。数据可长期保存，并可与医院其他信息系统实现数据共享和实时传递。约束操作人员工作规范，不可跳越逆转，有利于提高医疗物品质量和安全性。操作简便，提高工作质量和效率。,生物膜？,（Biofilm）,SGNA规范关于生物膜的定义,生物膜 生物膜是不同类型的细菌基质和菌表面的多糖（EPS），从细菌中分泌并
15、黏附到内镜腔道。尤其是刮伤或损伤的内镜腔道能使细菌更牢固地粘附在内管道表面，外表形成一种保护膜，使细菌不受杀菌剂的影响。一旦生物膜在内镜腔道中形成。即使采用正确的洗消流程祛除也很困难。目前普遍认为生物膜形成是内镜清洗消毒失败的许多原因之一。SGNA（美国胃肠病相关技术与护理人员学会）,对生物膜研究的最新认识,可以在许多医疗用具表面形成，如各种导管、乳房埋植剂、隐形眼镜、牙科注射器等。经常由于植入失败而导致医院内的感染。随之而来的是：增加了病人的死亡率和卫生保健费。通过物理方法：如超声和机械清洗去除生物膜是有效的；但化学方法往往无效。生物膜对抗菌剂有抵抗性!,生物膜的特性,生物膜的群体感应性,附
16、着物打开或关闭某些基因 生物膜细胞释放生化分子协同生长增加致病力抑制其他细菌 向周边液体释放有机物,生物膜的抵抗性,由于生物膜的包裹作用，可导致生物杀灭剂的穿透性延迟。同时对抗生素和杀菌剂的抵抗力可以增强到1,000倍。生物膜中细菌细胞的生理、形态和代谢与外界的游离细胞不同。而目前抗生素和杀菌剂的实验只针对细菌的游离细胞,并不针对生物膜内抵抗性更强的细菌。,内窥镜腔道内的生物膜,电子显微镜（90）扫描显示内窥镜送气/水管道表面的生物膜电子显微镜（6344）扫描显示被生物膜所覆盖的“健康的”细菌，它们能逃脱高水平消毒和灭菌,生物膜的形成,多糖基质 促进对固体表面的附着 提供结构支撑 表面（载体）
17、惰性、无生命物质或活组织,形成条件：,人为过失比率高达30-55%,对内镜清洗、消毒的重要性缺乏认识，因而人力资源和设备的投入不足。（认识与观念）操作者缺乏对内镜专业技术知识的了解和掌握导致洗消流程错误。（缺乏专业培训）操作者责任性不强，导致洗消流程任意缺省。（监管力度不够）,生物膜的危害性,SGNA规范关于生物膜危害描述,生物膜 不仅代表能脱离和污染患者的病原菌的储藏所，而且代表了可能是进入循环的内毒素的源泉（Bisset，2006）。如果在消毒之前没有彻底清洗的话，仅使用有效的杀菌剂是不够的（Marion，2006）。及时有效的清洗过程是对付生物膜形成的最好防御措施。,去污失败,细菌感染无
18、菌组织-死亡的个案报道 HBV和HCV传播感染的案例报道 流行病数据调查的报道,研究证明,已发现生物膜在多种病症（例:肾结石、慢性耳部及尿道感染、牙周病、内镜检查中等）的严重危害性。美国亚特兰大疾病控制中心（CDC）认为各种人类细菌感染当中有65是由生物膜引起的。每年接受导管和支架治疗的患者当中有5的患者受器械上生长的细菌生物膜严重感染。,研究结论,对于复杂医疗器械的清洗、消毒和灭菌而言，生物膜是一个现实而普遍的问题 生物膜可以成为传播感染的载体 生物膜一般只有用显微镜才能观察到（尽管足够多数量的生物膜也能用肉眼观察到），因此复杂器械中的生物膜很难被检测到，应当假设生物膜是存在的并进行相应的处
19、理,SGNA规范关于生物膜危害描述,生物膜 不仅代表能脱离和污染患者的病原菌的储藏所，而且代表了可能是进入循环的内毒素的源泉（Bisset，2006）。如果在消毒之前没有彻底清洗的话，仅使用有效的杀菌剂是不够的（Marion，2006）。及时有效的清洗过程是对付生物膜形成的最好防御措施。,生物膜的清除,生物膜清除取决二方面：,细菌的清除与中和：只要有效地完成这个程序，生物膜就不容易重新形成并滋生。EPS（一种复杂的碳水化合物基质）的清除：只要完成这个程序，表面就会达到洁净状，但表面的缺陷仍可能使细菌附着。,内镜清洗消毒规范化流程,储存酒精干燥无菌水漂洗高水平消毒 清水漂洗洗涤剂清洗测漏手工预清
20、洗洗消前床侧预处理,严格、充分的前清洗是保证内镜消毒成功的关键！,国际上三种内镜清洗消毒标准,最佳消毒标准（欧美发达国家）常规消毒标准（发展中国家）最低消毒标准(非洲落后国家）（三种标准都必须手工预处理，洗消程序不变）2005年世界胃肠病组织和世界消化内镜组织联合制定的内镜消毒国际规范,内镜洗消具体步骤测漏！很重要！,清洗时必须执行测漏！否则漏的内镜在清洗时就会遭到更严重的损失！,生物膜的预防对策,内镜洗消失败的因素,操作者缺乏专业培训 清洗剂、消毒剂的类型、浓度、时间错误 洗消机管道连接不正确，机器被污染 漂洗水的质量 内镜洗消不规范 活检钳消毒不彻底 抬钳器孔道消毒不彻底 气水孔道刷洗不够
21、 内镜破损,手工预清洗！很重要！,胃镜 肠镜(log10CFU)(log10CFU)_清洁前 6.7(4.5-7.3)8.5(6.2-9.1)1 6.8(0-7.4)8.5(5.7-9.4)2 9.8(7.1-10.3)3清洁后 2.0(0.9-2.1)2.3(1.4-2.7)4.8(3.7-5.3)4.3(3.1-4.6)5.1(3.1-5.6)_ 软式内镜生物负荷:108-109 清洗后生物负荷降低3-5个对数级 1 Vesley et al.1998.Gastroenterology Nursing 22:63-68 2 Alfa et al.1999.AJIC 27:392-401 3
22、 Chu et al.1997.Gastrointestinal Endoscopy 48:137-142,重视内镜生物学检测,规范的内镜采样,内镜所有管道,漂洗用水(出水口取样),自动洗消机(消毒后的漂洗水),建议：,所有使用的内镜:必须定期检测，而不能随机抽样检测。内镜检测细菌超标:必须查找原因并采取相应措施。使用频率高，内镜数量少:工作人员出现巨大变动时:应增加内镜生物学的次数。疑内镜生物膜形成:应及时换内镜钳子内管道，避免交叉感染。,加强对内镜操作人员的培训,培训时间：至少进行一周的专业知识培训并维持此技能。最起码的培训内容:对内镜的结构和功能有最基本的理解和了解。应该接受标准感染控制
23、措施的训练。对特殊消毒处理的培训。使用清洗剂、消毒剂的生物化学风险的培训。最终达到目的：能自觉执行规范的洗消标准流程。能达到掌握最佳的技能操作。,不同的标准不同的程序？,不要因为如下原因而改变洗消流程:病人的感染状态(HIV/HBV/HCV 阳性?)被检查者的顺序(如.每天的第一个或最后一个检查者?)内镜检查类型(如.胃镜或肠镜),坚持 一个原则=所有情况下一致的应用,对每个病例应该都采用同样的高水平消毒,内镜全自动洗消是未来发展趋势,总 结,加强专业培训,严格执行规范,规范流程操作,重视生物学检测,防范内镜引起感染,必需做到,提倡内镜绿色环保洗消,致 谢：,澳大利亚新南威尔士大学 Keven Vickery教授 日本自 治 医 科 大 学 感 染免 疫 学 林 俊 治教授 法国马赛加蒙德实验室 感谢他们为我院提供了科研数据与成果！,
