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1、,广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心李映桃email：,凶险型前置胎盘的处置进展,广州医学院第三附属医院 广州市重症孕产妇救治中心 陈敦金,内 容,一、概述二、早期诊断三、建立处置流程 四、产科手术方式五、高级生命支持 呼救和转诊,概 述,1.剖宫产后再次妊娠为前置胎盘者 2.但目前更多学者认为凶险型前置胎盘的定义为既往有剖宫产史，此次妊娠是胎盘附着于切口处,胎盘植入患者75%合并有前置胎盘（J Urol.2000 Oct;164(4):1270-4）,剖宫产与前置胎盘,分娩总数：50,485-前置胎盘 421(0.83%)剖宫产手术史：43(10.2%)1次剖宫产：R.R 1.5
2、3 2次剖宫产：R.R 2.63,J Urol.2000 Oct;164(4):1270-4）,剖宫产与前置胎盘,分娩总数：18,651 前置胎盘：65例(0.35%)剖宫产史 21(32.3%)剖宫产史患者发生前置胎盘(1.87%)无剖宫产史患者发生前置胎盘(0.25%)1次剖宫产：1.78%;2次剖宫产：2.4%次剖宫产：2.8%,Gynecol Obstet Invest.1998 Aug;46(2):96-8,人工流产与前置胎盘,A history of evacuation and or dilation and curettage of the uterus were associ
3、ated four times with the risk of placenta praevia,Am J Epidemiol.2000;152:195196,孕母年龄与产次,孕母年龄增大与前置胎盘发病率成正比 小于19岁产妇，前置胎盘发生率是 1 in 1500 年龄大于35岁孕妇，发生率是 1 in 100.多产超过5次的孕妇，其前置胎盘发生率约2.2%,胎盘植入原因,胎盘植入的根本原因为子宫蜕膜发育不良原发性蜕膜发育不良子宫畸形创伤性蜕膜发育不良瘢痕子宫子宫肌瘤子宫腺肌病宫角妊娠,胎盘植入的病理,胎盘植入高危因素,母体因素：多产、年龄产科因素：,ACOG Committee opini
4、on.Placenta accreta J.Obstet Gynecol,2002,99:169 2 170.,多次刮宫史,宫腔感染,剖宫产史,子宫切开史,前置胎盘,子宫黏膜下肌瘤,Ashermans 综合征,胎盘植入高危因素,Dare FO,et al.Risk factors of placenta accreta in Ile-Ife,Nigeria.Niger Postgrad Med J.2003 Mar;10(1):42-5.,经多变量分析，年龄与前置胎盘是胎盘植入的两个独立的高危因素,胎盘植入高危因素年龄,Rami S等，在一项N=30的队列研究中，将妊娠妇女分为 两组：组一：2
5、0-35岁；组二：35岁 分析绒毛组织病理发现 绒毛间隙体积密度：组1组2 绒毛的表面密度：组1组2胎盘绒毛纤维蛋白密度：组1组2 由于高龄产妇孕产次数多,多次妊娠及宫腔操作或感染,子宫肌纤维损伤,瘢痕结缔组织增多，均增加胎盘植入的风险。,胎盘植入高危因素剖宫产,Armstrong 等在一项32例样本的研究中发现78%的胎盘植入患者既往有剖宫产史,胎盘植入高危因素前置胎盘,Miller等报道在62例胎盘植入病例中有70.2%合并前置胎盘，并且发现有剖宫产史的前置胎盘患者胎盘植入的风险增高无剖宫产史者胎盘植入风险 2%有1 次剖宫产史者风险为 24%有2次以上剖宫产史者风险达 39%4 次及4
6、次以上剖宫产史者为 67%,Miller,et al.Clinical risk factors for placenta previa placenta accreta.Am J Obstet Gynecol,1997,177:21,胎盘植入,70-80%胎盘粘连，17%浅肌层植入，5%穿透性胎盘植入.REV Urol,2009,11,Trouble Placenta,Am J OB&Gy,1951,-产前、产后出血-子痫前期-胎儿发育-羊水平衡-,二、早期诊断,对于有剖宫产史的患者 明确胎盘的位置 胎盘植入,早发现、三色管理、引起快速反应队伍注意-广州市重症云产妇救治中心,胎盘移行-早期诊
7、断时应注意,前置胎盘诊断,临床表现症状和体征阴道检查 B超剖宫产中所见,B超,由于膀胱和胎盘可能位于子宫后壁，故有时出现假阴性，发生率约810阴式B超能显著提高前置胎盘正确诊断率经腹B超判断胎盘位置易于操作，费用低如果前置胎盘属于低置型或腹式B超不能明确是否是前置胎盘，可行阴式B超,胎盘植入,胎盘植入在产前缺乏典型的临床表现、体征及实验室指标，产前诊断困难临床表现为：胎儿娩出后胎盘不剥离或部分剥离；孕期自发性子宫穿孔，发生致命性出血。,胎盘植入的确诊诊断-病理,病理可见：绒毛直接植入肌层徒手剥离胎盘及钳刮出胎盘组织镜检见胎盘母体面有子宫肌层碎片,病理诊断产后金标准,胎盘植入（placenta
8、accreta）,胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿透是一组不同程度的胎盘附着异常，胎盘小叶粘连于蜕膜底部甚至子宫肌层胎盘粘连：胎盘绒毛与子宫内膜致密附着胎盘植入：胎盘绒毛侵入子宫肌层胎盘穿透：绒毛侵入过深，达到子宫浆膜层,病理诊断性疾病,胎盘植入诊断,病灶切除或子宫切除标本,病理诊断,1.经3产程处理，胎盘未娩出，和或产后出现腹痛、月经不恢复2.B超、MRI、CT证实有胎盘组织残留、组织有侵袭样影像学改变,中国医学科学院学报，2010，5：501-504,胎盘植入B超诊断,Ultrasound Obstet Gynecol，2OO9，33(2)：193203,胎盘植入的诊断,早期诊断、严密监护、完善
9、的术前准备可在一定程度上降低胎盘植入孕产妇与围产儿产时、产后并发症和损害发生的风险 诊断方法：生化诊断影像学诊断临床病理诊断,胎盘植入的诊断-生化指标,一项283例样本的回顾性分析，母体血清AFP与不良妊娠结局关系：（孕15-20周抽取母体血）,Garca et al.Alpha-fetoprotein as an early predictor of dverse perinatal outcome.Ginecol Obstet Mex.2010 May;78(5):268-74.,结论：母体AFP与胎盘植入、早产、胎盘早剥、FGR的发生均呈正相关,胎盘植入的诊断影像学诊断,能量图造影（20
10、世纪90年代末）,阴道超声,首选,常用,胎盘植入的影像学诊断超声,超声横断面提示强回声胎盘,位于子宫肌层内面薄层低回声的胎盘下间隙,胎盘植入的影像学诊断MRI,近年来，MRI成像在胎盘植入诊断中的作用逐步被重视。W.Christopher建议：当超声怀疑有胎盘植入时，应建议行MRI检查。,胎盘植入的影像学诊断MRI,图一，冠状位T2显示正常胎盘为均质低信号，界限清。白色箭头为胎盘隔图二，矢状面T2显示正常胎盘为均质低信号，箭头提示胎盘下血供图三，冠状位T2显示正常胎盘与宫壁清晰界限,胎盘植入的影像学诊断MRI,国外学者研究指出：胎盘后间隙消失；子宫肌壁厚度1mm；胎盘与子宫肌层间交界的低回声带
11、中断；血管连接胎盘与子宫浆膜层之间；胎盘种植处有血管穿过；,1999年Maldjian提出胎盘植入的MRI分类,子宫形态、厚度正常,Type 3,Type 1,Type 0,胎盘黏着处子宫肌层变薄或不规则，未见胎盘侵入；,胎盘侵入肌层，肌层与胎盘组织融合；,胎盘穿越肌层，侵入毗邻器官、组织,有待完善，尚需大样本评价临床价值,Maldjian C,MRI appearance of placenta percreta and placenta accreta.Magn Reson Imaging.1999 Sep;17(7):965-71.,胎盘植入的影像学诊断MRI,各研究报道MRI诊断胎盘植
12、入的敏感度不同：,Lam G,Use of magnetic resonance imaging and ultrasound in the antenatal diagnosis of placenta accreta.J Soc Gynecol Investig.2002 Jan-Feb;9(1):37-40.Lam G,Use of magnetic resonance imaging and ultrasound in the antenatal diagnosis of placenta accreta.JJ Soc Gynecol lnvestig 2002，9：3740杨洁等，彩
13、超和磁共振成像诊断胎盘植入的价值评价，现代妇产科进展，2008（8）:530-531,超声与MRI诊断价值比较,Bonnie K等人的研究认为超声在灵敏度和特异性上高于平扫MRI，但两者无统计学差异,超声与MRI诊断价值比较,Warshak C等人的队列研究超声和增强MRI在产前诊断胎盘植入的价值,增强MRI 在敏感性、特异性优于超声，但两者无统计学差异。,MRI的优势,1、组织分辨率高,对血流敏感,可清楚地显示出子宫与胎盘 的关系；2、在诊断子宫后壁有疤痕或者胎盘附着子宫后壁时，MRI在 评价子宫后壁情况优于超声；3、MRI能够区分胎盘滞留与轻微的粘连，而超声难以鉴别胎 盘滞留与粘连；4、循
14、证医学证据表明：MRI产前诊断的假阴性率和假阳性率 较超声低；5、MRI可反映出植入性胎盘宫外侵犯情况,三、建立凶险型前置胎盘处置流程,明确诊断后，必须要多科合作，联合产科、麻醉科、血管科、外科等制定诊疗计划。其中包括要通过对前次剖宫产的原因、方式、时间、胎盘位置以及孕妇年龄等方面进行病情风险评估；还要做好分娩时机、地点、设备、输血及进入ICU等的准备及计划。研究显示，终止妊娠的时机应在孕34周。,临床治疗,处理前应思考以下问题胎儿为早产，但目前无终止妊娠指征；胎儿已成熟正在产程中的前置胎盘患者患者严重出血需立即终止妊娠,期待疗法,前置胎盘围产儿死亡率与终止妊娠时孕周密切相关 优点:多大限度保
15、证胎儿成熟 减少孕妇病率 部分前置胎盘患者胎盘移行-正常位置胎盘 胎盘植入患者？患者应住院治疗，严密监护,前置胎盘期待疗法,使用宫缩抑制剂抑制子宫不规则宫缩促胎肺成熟药物应用宫颈环扎术36周左右分娩较适宜严重出血者，禁用期待疗法,注意前置胎盘并发严重产后出血因素,1.advanced maternal age(odds ratio(OR),5.4;95%CI,1.816.4)2.previous Cesarean section(OR,20.4;95%CI,4.0105.2)3.sponge-like findings in the cervix(OR,5.6;95%CI,1.817.0)4.
16、Placental adherence was located at the site of the scar of a previous Cesarean section(OR,123.1;95%CI,4.53395.2)5.there was lack of a clear zone(OR,48.0;95%CI,3.8604.7).,Ultrasound in Obstetrics&Gynecology 2009 1,8084,救治团队,产科手术,重症患者麻醉与急救,困难子宫切除,新生儿处理,严重手术损伤处理,手术前后血管栓塞,满足血液动力学稳定,设备准备,胎盘植入、转运时机与母体死亡,I
17、ndian J of medical science2006，6:233-240,胎盘原位保留治疗,保守性治疗：药物-MTX（1mg/kg或20mg/天X5)5-FU天花粉.米非司酮凝血纱布填塞,肌肉注射局部用药动脉化疗,指征：胎盘植入面积小 胎盘植入深度较浅 患者出血少、生命体征平稳,副反应：化疗药物副作用 再次出血风险 感染,实用妇产科杂志，2009，4：209,术中无法进行胎盘剥离，术中出血不多，术后可在腹腔镜下行全子宫切除术15。这患者已行三次剖宫产术，术前超声显示胎盘植入，超声下可见血管深入膀胱粘膜，如上图：此患者在孕35周确诊胎肺成熟后，予剖宫产终止妊娠，因术中诊断胎盘植入，流血少
18、，予缝合子宫，留胎盘在宫腔内，术后予抗炎促宫缩处理，术后12周患者出现发热、腹痛、阴道流血及少量胎盘组织排出现象，超声显示胎盘依然在宫腔，如下图：,胎盘植入的治疗手术治疗,保守手术治疗：刮宫术Blynch法缝合术全层贯穿“8”字缝扎止血宫腔填塞子宫动脉或髂内动脉结扎术宫腔镜电切胎盘植入部位的子宫肌壁切除并子宫成形,适用于胎盘植入面积小，深度较浅的患者，更适合于剖宫产手术中治疗,治疗,保守性手术,根治性手术,.介入性手术.刮宫.背带缝合与“8”字缝合.宫腔镜电切,.全子宫切除.次全子宫切除,介入性手术,适应症：生命体征平稳 有支持条件,方法：预先植入 产后出血治疗 同时用药,介入放射学杂志，20
19、10，12：983-095 A组联合应用MTX,治疗效果,U:双侧子宫动脉 C:双侧髂内动脉，E:胎儿外监护,Summary of success rates from studies reporting onthe use of pelvic arterial embolization in postpartum hemorrhage,宫腔镜电切,患者阴道流血不多，一般情况良好，但病程较长，长期出现反复阴道流血；经保守性治疗，如多次清官、局部 病灶切除术、化疗等，症状仍反复；超声波及官腔镜检查证实宫内仍有 胎盘组织残留，宫内残留物直径 一般为3 cm，为安全起见残留物 直径超过5-6 cm者
20、不推荐采用 宫腔镜电切术；年轻患者要求保留子宫、再次生育者,适应症,个案报道实用妇产科杂志，2008，11：694中国内镜杂志，2009，8：404第一军医大学学报，2002，5：471,胎盘植入的治疗手术治疗,指征：（1）不能修补的穿透植入病灶；（2）不能控制的产后出血；（3）实施保守治疗时或治疗后出现不 能控制的出血或感染 产科子宫切除多为年轻患者，手术时尽可能保留宫颈,选择性 紧急输血 18%91%膀胱损伤 3%9%尿道损伤 none 3%感染 22%29%死亡 0 3,Williams Obstetrics(21)实用妇产科杂志，2002，1：53,治疗效果,产科子宫切除,围生期子宫切
21、除：分娩数：31,044 剖宫产手术合并子宫切除：54 11,924(0.45%)阴道分娩伴子宫切除：18 19,120(0.09%).子宫收缩乏力：(41.58%),前置胎盘伴胎盘植入(23.76%),平均输血（1,734+/-688）胎盘植入：(16.83%)前置胎盘：(11.88%).,Int J Gynaecol Obstet.1995 Oct;51(1):25-31,急诊子宫切除术指征分析,子宫切除,单纯全宫切除术单纯次全宫切除术全子宫切除+部分膀胱切除次全子宫切除+留部分膀胱植入的胎盘组织次全子宫切除+留部分膀胱植入的胎盘组织+宫颈环扎术保留胎盘原位，延后子宫切除术,凶险型对前置胎
22、盘，大多数盆腔均有严重粘连，有的患者更是会合并有胎盘植入，植入深度有时更是可到底膀胱，最近文献报道一例胎盘植入膀胱，予打开膀胱行子宫切除的病例。这患者没有再次生育要求，在孕34+3周时予终止妊娠，术前予双侧髂内动脉放置气囊导管，并用卵圆钳钳夹宫颈，在避开胎盘在子宫体纵切口取出胎儿后，扩张气囊堵塞双侧髂内动脉，胎盘留于宫腔内，缝合子宫切口，除子宫下段与膀胱粘连处外，其余子宫体部分予常规子宫切除方法进行切除，之后打开膀胱顶部，用吻合器切开膀胱壁，看到膀胱后壁和明确膀胱三角区后，从膀胱尾部分离出宫颈（以卵圆钳作为指示），将阴道壁、子宫及膀胱部分后壁一起切除，之后修补膀胱。患者在术后19天出院，并没有术后后遗症，术后34天尿道造影无异常。,次全子宫切除+留部分膀胱植入的胎盘组织,经后路子宫切除,减少出血手术,1）18mm气囊堵塞肾下腹主动脉 2）暂时气囊堵塞髂总动脉3）气囊堵塞髂内动脉,其它特殊手术止血方法,盆腔打包牵引盆腔填纱、腹主动脉阻断控制性产科手术,2010年疤痕子宫，前置胎盘，产前出血300ml，孕34周，从化,病例1,经后路子宫切除,广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心,Thanks,
