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1、前交叉韧带重建后的早期康复,中华物理医学与康复杂志 2003年6月第25卷第6期 作者：李增炎 张营泽等,前交叉韧带（ACL)重建后的长期疗效取决于重建方法及术后康复，手术方法方面已有大量的生物力学及临床研究，包括选择合适的移植物、适当的移植部位及可靠固定等，但对术后康复的研究较少。然而，康复对于移植物的愈合及膝关节功能的恢复至关重要。本文就早期康复对重建后ACL愈合作用的研究现状作一综述。,一、正常ACL在康复训练时的生物力学特征,了解正常ACL的生物力学特征是制定重建措施及康复计划的基础，Beynnon和Fleming等选择局麻下(下肢可自主活动)膝关节镜检查的志愿者(无ACL损伤史)为实
2、验对象，将传感器置于ACL上，令实验者作康复活动。测量ACL应变。结果表明，胭绳肌等长收缩，无论膝关节取任何姿势及任何收缩力都不改变ACL的应变，伸肌收缩对ACL应变值有影响且与膝关节屈曲角度及伸肌收缩力大小相关。,当股四头肌等长收缩练习时膝关节从完全伸直位到60。屈曲时牵拉ACL；当股四头肌等张收缩练习时，膝关节从完全伸直位到50。屈曲时牵拉ACL；当膝关节接近伸直时，股四头肌等长及等张收缩均使ACL的应变值最大。当主动伸、屈膝关节时不负重、不伴有跨越膝关节的肌肉同时收缩、开放运动链训练时，ACL的应变值明显增加。,相反，当下蹲时完全负重、跨越膝关节的肌肉同时收缩、闭合运动链训练时，阻力逐渐
3、增加,ACL的应变值无明显改变，骑自行车为另一种闭合运动链训练。ACL应变值同样无明显改变。这些发现表明ACL重建后骑自行车及下蹲等闭合运动链练习增加肌肉活动而不增加ACL应变。虽然重建ACL愈合过程中的应变安全极限尚未确定，但这些实验对于指导康复计划有一定意义。,Butler等的灵长类动物模型实验表明最初6周内重建的ACL极限强度及线性刚度明显减小以后随着时间推移逐渐增加，但达不到正常的ACL水平。Ballock等 报道用狗、兔及灵长类动物的髌韧带重建ACL1年后实验侧极限负载为对照侧的l1 15，刚度为对照侧的13 57。了解重建ACL的生 物力学特征是为了进一步了解重建ACL的功能，即控
4、制膝关节前移位的功能。,二、ACL重建后的生物学及生物力学特性,以上实验表明动物ACL重建愈合过程中，膝关节前移位松弛性增加。但动物实验的生物力学的特性与人不完全相同。Rougraf等 报道人体内髌腱移植后38周，绝大部分移植物在组织学上与髌腱组织相似，这说明在愈合过程中人的髌腱移植物大部分存活，而不同于在动物愈合过程中经历完全坏死阶段。,Beynnon等 报道用骨-髌腱一骨(BPTB)自体移植重建ACL。8个月后其极限负载及线性刚度接近正常对照侧，膝关节移植前、后稳定性稍增大，说明用BPT-B重建ACL在人体比动物效果好。,早期研究报道，在有控制的负重下可促进肌腱及韧带修复的速度及质量，如使
5、胶原基质及修复细胞沿负重线有序排列，能迅速恢复到正常组织的DNA 含量、胶原合成及强度，过度负载可使修复韧带断裂抑制修复。,三、ACL重建后康复的临床研究,ACL重建后基础研究及临床观察表明制动膝关节限制了膝周肌肉收缩，导致疗效较差，早期活动有利于减轻疼痛、减少关节软骨副反应、防止关节挛缩。,Shelboume等 的回顾性观察研究表明，强化康复训练(包括术后立即全负重行走，8周后恢复体育锻炼)比保守康复更有效。BarberWestin等作一回顾性研究，将康复过程分四个阶段，第一阶段(术后79周)扶拐辅助行走、部分负重及连续被动活动膝关节；第二阶段(术后916周)早期强度训练；第三阶段(术后16
6、52周)加强强度训练；完成第三阶段后进人第四阶段即恢复体育训练。,用KT一1000型关节测量器，测量单独用自体BPTB重建ACL的实验者，54 膝关节前移3 mm(正常值3 mm)；自体BPTB重建ACL加用髂胫束关节外加强的实验者。28 膝关节前移3 mm，这种关节前移增大一半持续到1年另一半持续到1年后，这说明至少24年随访才能评定临床效果,BarberWestin等又在前述四个阶段的康复基础上加强训练，第一阶段(术后48周)扶拐辅助行走加闭合运动链练习，如下蹲、直腿抬高、等长收缩股四头肌等；第二阶段(术后48N 至1216周)增加本体感觉、平衡及步态训练；第三阶段(术后1216周至245
7、2周)跑步、爬楼梯、骑自行车(逐渐增加阻力)；第四阶段(2452周后)可恢复体育活动。2年后随访。,用KT一1000型关节测量器测量关节松弛度85 实验者55 mm，得出用自体BPTB重建ACL后加强四阶段康复优于前述康复且疗效可靠的结论,Howell等 报道用半腱肌和股薄肌重建ACL康复程序包括术后12 d连续被动活动，以后足趾着地负重3周4周后全负重，810周直线跑步，4个月后恢复体育锻炼。术后4个月及2年随访，用KT-1000型关节测量器测量关节松弛度，分别为18 和l1 实验者大于正常(3 mil1)，轴移实验阳性率分别为l1 和10。术后4个月及2年的大腿周径及关节活动范围相似，得出
8、结论为用半腱肌及股薄肌ACL重建术4个月后恢复工作及进行体育锻炼是安全的。,Rosen等 对ACL重建后立即与术后1月CPM 康复作前瞻性随机研究，指出ACL重建后立即CPM 康复对膝关节松弛无影响，关节渗出、出血、软组织肿胀及膝关节活动范围等两组无差别，关节活动范围及KT一1000测量相同。Jorgensen等 前瞻性随机研究负重对髂胫束重建ACL后的影响，比较术后立即负重与术后5周内不负重(59周逐渐负重达全负重)的疗效，2年后随访发现膝关节松弛及活动水平无差别。,Tyier等 前瞻性随机研究BPTB重建ACL对照比较术后立即负重与延迟2周负重，发现两组关节松弛度(KT1000测量)相同，
9、立即负重组减少髌股疼痛发生率。这些研究说明术后立即负重不会对重建ACL产生过大负荷，不影响移植物的愈合及稳定还可减少髌股疼痛的发生Bynum 等前瞻性随机对照比较BPTB重建ACL后开放运动链与闭合运动链康复，1年后随访。闭合运动链组比开放运动链组膝关节松弛度(KT1000测量)更接近正常，恢复正常体育活动更早。,Brandsson等 前瞻性随机研究比较应用与不应用支具康复，如术后3周用支具康复与不用支具比较，前者较后者明显减少肿胀、关节内出血、伤口裂开的发生，并减轻疼痛。Beynnon及Fleming等研究亦报道闭合运动链训练(如下蹲)逐渐促进康复，而对增加ACL应变不明显；开放运动链训练(如等张收缩股四头肌)逐渐增加阻力，明显增加ACL应变值。,总之，从以上基础研究及临床观察可看出，ACL重建后制动膝关节、限制关节周围肌肉收缩活动，可导致韧带、关节及周围肌肉功能障碍。早期康复训练有利于减轻疼痛、防止关节囊挛缩，利于关节软骨代谢。通过随机对照实验表明，重建后立即持重，不会增加膝关节的松弛性，有利于减轻髌骨疼痛。,
