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1、外科手术学基础,第四军医大学西京医院,实验外科,基础外科手术学教研室,外科手术学是人手通过使用各种器械、仪器、窥镜和射线等对伤病组织器官进行切除、修补、重建或移植等操作技术,研究其方法的一门学科.,总 论,一、定义:,手术-外科综合治疗的重要手段,但不是唯一的-本身是一种创伤,可能引起局部或全身的副创伤-需要精湛操作技巧+丰富的医学知识和经验要求 术前诊断-明确 术前准备-完善 手术方案-正确 局部解剖-熟悉 技术操作-熟练 无菌观念-严格 手术部位-准确 术中麻醉-理想 术后处理-得力手术学基础内容 基础理论:解剖(局解),生理、病理等.基本知识:无菌技术,基本操作方法 基本技能:切开、止
2、血、分离、结扎、缝合,二、手术在外科中的地位:,(1)根据伤病程度:急救:争分夺秒、现场手术-大出血窒息气管切开 急诊:迅速实施-胃穿孔、枪弹伤 限期:经过术前准备-恶性肿瘤根治 择期:选择有利时机-单纯疝修补(2)根据术区细菌程度:无菌手术(I):完全无菌状态下的手术-疝修补 污染手术(II):术中可能被污染的手术-兰尾切除 感染手术(III):在感染环境下完成的手术-脓肿切开(3)根据范围和性质:根治性:完全切除病变组织 姑息性:不能完全或直接切除、只能减小病变组织或减轻病员痛苦(4)根据手术能否一次完成:一期手术:指一次手术治愈-大多 数 二期手术:指一个手术需要二次或多次方能达到治愈的
3、手术,三、手术分类:,缝合:一期:初期 延期:清创后4-7天 二期:伤后8天,再清创缝合愈合:一期:如期 二期:肉芽充填后 三期:感染伤口新鲜后再次清创缝合愈合等级:甲级(甲):一期愈合、无不良反应 乙级(乙):有不良反应但仍能自行愈合 丙级(丙):化脓感染,切开引流后愈合表示:手术分类/愈合等级 I/甲 III/甲 II/乙,四、缝合与愈合:,影响手术愈合因素,全身:1.年龄 2.营养 3.激素水平 4.术中术后情况 5.用药局部:1.局部血循 2.异物感染 3.制动及活动 4.换药及处理,1、正确掌握手术适应征2、遵循基础及临床理论指导手术3、严格无菌、微创技术4、合理拟定手术方案5、重视
4、围手术期处理6、通力合作、密切配合、力戒粗疏,五、手术治疗基本原则:,1、定义：是防止细菌进入术野、避免术后感染所采取的一系列措施，操作方法和规则的总称。2、基本概念：无菌：杀灭一切活的微生物物理、化学 消毒：杀灭病原微生物达到无害,常用消毒剂 抗菌：杀灭或抑制活组织内的微生物生长繁殖。,外科无菌技术,3、历史 无菌技术在外科史上的几次飞跃19世纪前叶：手术感染无一例外,截肢死亡率50%中叶：lister提出“抗菌术“感染率15%末叶：发明高压蒸气无菌（Bergman）消毒技术20 世纪：高科技无菌、消毒4、细菌来源及控制措施 来 源 控制措施空气：灰尘带菌 空气净化、更衣、少走动气味：说话、
5、咳嗽 戴口罩，少讲话接触:术者：表面 刷、泡子、戴口罩 术野 皮肤 脏器 消毒、铺巾、保护伤口 器械 敷科 药物 无菌，防感染 感染区域，污染手术 无菌操作，防扩散,5、无菌方法：（1）、机械：刷手、隔离衣、净化空气（2）、物理：高温：蛋白凝固、细菌酶、膜破坏、煮沸：简单有效 1530分钟、高压蒸气：最有效，高压蒸气灭菌真空泵，去掉98%的 空气后导入高压蒸气，130134、干热法：利用烤箱、火烧：急用，95%酒精烧、照射：紫外线，消毒房间 电离辐射：适用于不耐高温物品 气体熏蒸:福尔吗林（3）、化学 其效能随种类、浓度、表面张力、渗透能力和接触时间的不同而 效果各异。杀菌作用与刺激性和毒性呈
6、正相关。,表I-2 常用消毒剂的消毒效能与重要特性,+,好(有);-,无;高效消毒剂可达到灭菌要求,一、一般准备：洗手衣、裤、鞋、指甲、口罩、帽子二、刷手：原则：1、由下至上，手指重点刷 2、冲洗干净，肥皂勿留下 3、刷洗三遍，不必换刷(5分钟)4、上臂中下，手巾拭干换肢翻面擦三、泡手：75%酒精，1/1000洁尔灭5分钟 1/5000洗必太3分钟,手术人员的无菌准备,四、穿无菌手术衣和戴手套五、连续手术及紧急手术更衣法（掌握）六、手术器械及敷料的准备七、手术区的准备 1、备皮、清洁 2、健康无破溃及感染,头部手术,颈部手术,胸部手术,腰部手术,上腹部手术,下腹部手术,会阴部手术,四肢手术,1
7、、分清有菌和无菌区清洁、污染手术不同室2、手术衣、无菌单湿透应补铺污染物不上台3、术者手勿接触皮肤，手套破及时更换手破不上台，皮周感 染不能做4、切口：保护切口，切开缝合前再消毒5、切空腔脏器，脓肿，防污染6、巡回：监督、有问题及时纠正7、术中要安静、少讲话、有感冒勿上台8、参观者应离手术台或手术者30cm，不能站高，不许串手术 间,手术中的无菌原则,安排：器械使用、结扎、缝合拆线小课 切开、止血、显露及引流大课一、切开 1、切口：显露好：近病变、易探查 损伤小：避神经血管沿纤维少切断 外形好：顺皮纹、张力小、疤痕少、绕关节 2、注意事项：绷紧皮肤 切的利 起止刀垂 移行斜 深度一致 分层切
8、腔膜切开 防伤脏,基本操作,结扎(Ligation),1.结的种类:单.方.三迭.外科.假.滑;2.方式:*单手*双手*持钳3.结扎方法:单纯 贯穿,各种打结法,方结,“外科”结,三重结,假结,滑结,二、止血目的：少失血、术野清、防损伤、利手术、防术后血肿、防感染方法：1、结扎：、单纯：中、小血管、快、准、少、缝扎：中、小血管、稳定、损伤组织多、双重：大、中血管、单扎+缝扎、三钳法 2、压迫：渗血、；暂止、填塞 3、电凝：高频电流、凝固渗血点、快、省时可靠性差 4、止血剂：渗血创面明胶海绵、生物胶、粘合剂、骨蜡 5、临时血管阻断：止血带：橡皮，袖带 血管夹：银夹（永久）血管夹（暂）6、血管再通
9、：吻合、修补,三、解剖分离目的：显露、游离、修复、切除方法：钝性：刀柄、剪刀、止血钳、平面不整、损 伤大 锐性：刀、剪垂直切割.边齐、损伤小 四、显露：目的：清楚术野、便于操作、保证安全方法：体位：平卧、侧卧、俯卧、等 器械：拉钩+牵引 注意加垫,皮纹(皮肤张力线),皮肤切开,切开皮肤的下刀法,切开皮肤前绷紧皮肤,切开筋膜,切开,切一小口,分离,剪开,切开肌肉,五、切口的保护：手术中应保持最小暴露、切开后也应将清洁和污染 区分开.如皮肤、胃肠道六、引流：是外科治疗的重要方法，是指术中对大中小腔隙或可疑腔隙中半埋置胶管、纱布卷、硅胶管或橡皮片等的方法。被动：液压，虹吸 主动：负压吸引 种 类：橡
10、皮片、油沙、香烟、橡皮管 注意点：1、严格掌握适应征 2、位置正确 3、固定好、易拔出 4、通畅 5、2448小时拔除、内腔引流2周拔。,七、缝合：缝合线种类及优缺点一览,缝合方法,毯边缝合(皮肤移植、胃肠后壁),连续缝合(腹、膜、胃肠),间断缝合(一般组织),褥式,水平(内翻),水平(外翻),间断(外翻),褥式,间断垂直,间断(内翻),褥式,荷包缝合,穿过减张缝线,“8”字形缝合(筋膜,肌腱,肌肉),减 张(腹部,其张力大的伤口),一、术者（operator）（主刀）全面负责手术的工作。包括：决定手术方法、完成切开（除）、修复。二、助手（Assistant）主要配合术者实施手术、听从术者指挥
11、、完成消毒、显露，一般不完成单独操作，与器械助手可同时洗手。三、器械(Scrub nurse)由护士或医生完成，最先洗手。整理器械台、协助助手进行消毒、铺巾、清点器械、纱布数目，防止遗留体内。四、麻醉(Anesthetist)术前全面了解患者与术者协商其麻醉方法，专心麻醉，患者未清醒手术未结束，不允许离开患者。,手术人员的分工职责,手术记录要求及格式,1.体位、消毒、切口部位及解解剖层次；2.病变所见手术步骤处理方法(绘图);3.缝合方法引流种类包扎方式物品清点;4.术中情况失血量麻醉效果;5.术中用药;6.标本肉眼所见是否病检;7术者签字记录日期及时间。,手术台,器械,麻醉师,助手(1),助手(3),助手(2),术者,护士,分工：（上台顺序）器械：洗手、整台、递器械洗器械 助手：打包、洗手、消毒、铺巾收台、洗 敷料 术者：取狗、洗手、铺无菌剖腹单送狗、写手术记录 麻醉：换衣、麻醉、固定狗、观察送狗、交麻醉 记录 要求：四人一组，术前练习、上台紧凑、配合默契、总结心得。,
