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1、1,国家基本药物临床应用指南STGs for National Essential Drugs外科有关疾病治疗,江西省人民医院曾庆黎 杨修伟,2,一、概述二、诊断要点 三、药物治疗四、注意事项,主要内容,低血容量性休克,一.概述低血容量性休克：是临床常见危重情况，系指各种原因引起的全血、血浆或体液和电解质丢失导致循环衰竭，不能维持正常的机体组织血供以及氧和其他营养物质的供给。根本原因为有效血容量下降。,1.有导致血容量下降的原发疾病，同时符合休克诊断标准；导致血容量下降的常见原因分为出血性和非出血性；1）出血性原因包括：胃肠道出血、创伤性手术出血、内出血如腹腔脏器破裂出血 2）非出血性原因包括
2、：脱水如腹泻、呕吐、糖尿病、利尿剂过量；积液如腹水;皮肤失水如烧伤等。,二.诊断要点,三.药物治疗,1.治疗原则：积极纠正休克，治疗原发病2.补充血容量：1)补液 补液速度：先快后慢，先晶体液，0.9%盐水；后胶体液，如右旋糖酐。可快速静脉滴注，20-40ml/min，第一日最大剂量可用至20ml/kg。706代血浆：一般用量500-1500ml，一日最大剂量小于33-50ml/kg，视病情而定。初始的10-20ml，应缓慢输入，并密切观察。,6,2)血液制品：失血量大时应积极备血和输血，并注意凝血因子的补充。3.血管活性药：(1)多巴胺：开始时每分钟2-5ug/kg,10分钟内以每分钟1-4
3、ug/kg的速度递增，以达到最大疗效。推荐极量为每分钟5-20ug/kg。(2)去甲肾上腺素：起始剂量为每分钟0.04-0.2ug/kg,逐渐调节至有效剂量，可达每分钟 0.2-0.5ug/kg。4.纠正酸中毒及电解质紊乱,7,5.病因治疗：迅速查明病因，制止继续出血或失液，内科保守治疗无效时应积极进行手术或介入止血治疗。6.休克晚期：可能会出现各种脏器功能衰竭，注意器官支持治疗。注意事项：1.与其他原因所致休克进行鉴别 2.治疗过程中，有条件可进行血流动力学监测。,8,一概述胃癌是最常见的消化道肿瘤之一，在我国城市中胃癌死亡率为第二位，农村死亡率为第一位。我国北方高于南方，沿海省份比内陆高。
4、男女之比约2:1。55-70岁为高发年龄段，35岁以下较低。胃癌的发生是多因素参与，进行性发展的过程。,胃癌,9,环境和饮食因素；幽门螺杆菌感染；遗传因素癌前状态 1)癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃炎等；2)癌前病变：肠化、异型增生等。,二.病因,10,流行病学史:饮食习惯、高发地区、癌前疾病等。临床表现:上腹疼痛或饱胀、常伴纳差、厌食、呕吐、消瘦。晚期出现并发症及转移症状，如包块、腹水、黄疸 淋巴结肿大和伴癌综合征。实验室检查:血常规、大便潜血实验。肿瘤标记物：CEA、CA19-9等对诊疗和预后判断有一定价值。X线检查:征象包括局部胃壁僵硬、皱襞中断、蠕动波消失、充盈缺损等。
5、,三.诊断要点,11,四:药物治疗 目前胃癌治疗以手术为主，化学治疗主要用于:新辅助化疗、术后辅助化疗、姑息性化疗等。,内镜检查:胃镜结合黏膜组织活检是诊断胃癌最可靠手段。病理检查:组织病理检查-确诊胃癌金标准！目前诊断主要依靠：X线钡餐以及胃镜检 查加活检。,12,目前常用的化疗方案如下：,13,早期胃癌预后良好，5年生存率可达90%以上，而进展期 5年生存率仅为30-40%。早期诊断是本病根治的前提。伊立替康（非）卡培他滨(非)为主的新一代联合化疗可以提高晚期胃癌的客观缓解率，生存期也有所延长，但5-Fu,DDP仍然是胃癌化疗的基础药物。,五.注意事项,胃癌的分子靶向药物治疗基于靶向药物与
6、基本化疗药物的联合应用。未来有可能应用于胃癌的分子靶向药物包括：Her-2单克隆抗体曲妥珠单抗(非)，针对表皮生长因子受体(EGFR)的靶向药物厄洛替尼(非)，抗EGFR单克隆抗体西妥昔单抗等（非）。以上治疗方案首选国家基本药物。*（非）基本药物以外的药物,结直肠癌,一.概述结直肠癌（colorectal cancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤，早期症状不明显，随着癌肿增大而表现为排便习惯改变、便血、腹泻、腹泻与便秘交替、局部腹痛等。晚期则表现为贫血、体重减轻等全身症状。其发病率及死亡率在我国呈上升趋势。早期诊断、早期手术切除治疗、可提高术后无病生存率和延长总生存期。,16,1.40岁以下有以
7、下任何一表现者应列为高危人群：1).I级亲属有结直肠癌史者；2).有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；3).大便隐血试验阳性；4).以下五种表现具有两项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。,二.诊断要点,2.对有便血、便频、便细、粘液便的患者高度警惕，必须进一步检查排除直肠癌的可能性。通过直肠指诊、内镜检查及病理检查可明确诊断。在临床中对于拟诊内痔、息肉。肠炎及慢性痢疾的患者，应常规行直肠指诊，除外直肠癌。,18,1)结肠镜:诊断结肠癌最有效、最可靠的方法；2)X线:气钡双重对比造影X线摄片是诊断结肠癌常用而有效的方法；3)B型超声波:判断有无肝脏转移；4)CT扫描：腹盆腔
8、CT检查应为常规检查项目。5)胸部X线:胸部正侧位片，排除肺转移；6)直肠癌推荐术前盆腔MRI和经直肠超声检查。,3.辅助检查,4.实验室检查 1)大便潜血检查：作为结肠癌普查初筛方法和诊断的辅助检查。2)血清肿瘤标志物：CEA、CA199等对估计预后，监测疗效及复发有参考价值。,20,三.药物治疗,对具有以下预后不良因素的高危II期结肠癌患者应行术后辅助化疗：1）T4(IIB期)2）组织学分级3或4级 3）脉管瘤栓 4）术前肠梗阻或穿孔 5）淋巴结清扫数目不详或检出数目12个，6）切缘不净 III期结肠癌术后应行辅助化疗。结肠癌术后辅助化疗应持续6个月。可以延长转移患者生存期和提高生活质量。
9、术前化疗可使部分无法手术切除的转移灶转变为可手术切除。,1.FOLFOX6方案 第一日 奥沙利铂85-100mg/,静滴2小时；亚叶酸钙400mg/,静滴；氟尿嘧啶 400mg/，静注；氟尿嘧啶 2400-3000mg/，46-48小时持续泵入。每两周重复（此方案需深静脉置管）。2.OFL方案 奥沙利铂85mg/,静滴 第一日；亚叶酸钙200mg/，静滴，第1-5日；氟尿嘧啶 300mg/，静滴 第1-5日。,22,四.注意事项,1.化疗不良反应:多有消化道反应。用化疗药前1小时口服昂丹司琼8mg或化疗药前半小时用甲氧氯普胺10mg静脉注射,预防恶心、呕吐。化疗期间患者应饮食规律、清淡，若出现
10、严重呕吐应及时补液治疗。骨髓抑制：化疗期间应密切关注白细胞波动，每隔3-4日复查血常规，若白细胞低于3.0109/L，或中性粒细胞低1.5X109/L,给予升白细胞治疗。2.奥沙利铂的神经毒性反应:主要有肢体末端感觉障碍或（和）感觉异常。伴或不伴有痛性痉挛，通常遇冷会激发，患者用药期间应禁用冷水及食用凉冷食物。,3.晚期大肠癌靶向治疗:西妥西单抗（非）是EGFR（表皮生长因子受体）阻断剂，用于K-Ras基因野生型的患者，与化疗联合应用，可以增加化疗疗效，并可逆转肿瘤细胞耐药。贝伐珠单抗（非），是阻断血管内皮生长因子（VEGF）的人源单克隆抗体，通过直接阻断VEGF而抑制肿瘤血管生成，从而抑制肿
11、瘤的生长。4.以上治疗药物首选国家基本药物。,24,一.概述我国是泌尿系结石高发地区之一，发病率为1%-5%，南方高于北方。好发于青壮年，男性多于女性。结石多为草酸钙，其次为碳酸钙、尿酸及胱氨酸结石。按结石发生的部位分为：上尿路结石（肾结石、输尿管结石和下尿路结石（膀胱结石、尿道结石）泌尿系结石的治疗目的：清除结石，保护肾功;去除病因，防止结石复发。,肾和输尿管结石,25,1.临床表现(1)腰部钝痛(2)肾绞痛(3)血尿：常伴随疼痛出现，少部分患者表现为肉眼血尿。(4)严重时可导致肾功能受损或衰竭。(5)无症状：当结石不动、无梗阻及感染时，体检时被超声发现。2.体征(1)肾区可有轻度扣痛。(2
12、)触及肿大的肾脏：当结石并发重度肾积水。(3)沿输尿管走行区深在压痛，但无腹膜刺激征。,二.诊断要点,3.辅助检查,(1)尿常规:常有红细胞，合并感染时可有白细胞。(2)B超:可发现2mm以上X线阳性和阴性的结石，由于肠道的影响，对输尿管中下段结石敏感性较低。(3)尿路平片:可发现90%左右X线阳性结石。4)静脉尿路造影：在尿路平片的基础上确定结石的位置，发现X线阴性的结石还可了解患侧肾功能，肾积水程度。,26,三.药物治疗,1.肾绞痛的诊疗-首先需要解痉止痛。(1)解痉药：常用的有山莨菪碱。肌内注射：5-10mg,qd或bid qd或bid；静脉给药：成人10-40mg,小儿 0.3-2mg
13、/kg,每隔10-30min 重复给药。也可将本药5-10mg 加于5%葡萄糖注射液200ml中静脉滴注，随病情好转延长给药间隔，直至停药；硫酸阿托品：每次0.3-0.5mg,im或iv；其他可选择的药物有：硝苯地平每次10mg 口服或舌下含化；黄体酮每次10-20mg,im。,28,(2)止痛药：非甾体类抗炎药：常用的有吲哚美辛栓 50-100mg 肛门塞入；或阿片类镇痛药哌替啶50-100mg,iv，必要时6h后重复注射。止痛药需要配合阿托品、山莨菪碱类解痉药物一起使用。(3)受体阻断剂:可缓解输尿管平滑肌痉挛。用法：特拉唑嗪 2mg po或qd。2 排石（1）药物排石治疗的适应症 1）结
14、石直径小于6mm；2）结石表面光滑；3）结石以下尿路无梗阻；4）结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。,29,药物治疗,(2)排石方法 1）每日饮水2000-3000ml。2）受体阻断剂：特拉唑嗪 2mg qd,或服用CCB硝苯地平。3）适度做颠簸运动促使排石。4）伴有感染时，给予抗菌药。排石治疗期间密切随诊，观察6周，如结石未排除或病情进展，则需考虑其他方法如体外冲击波碎石，经皮肾镜、输尿管镜或开放手术等。,30,四.注意事项,-1 山莨菪碱、硫酸阿托品等解痉药：对本药过敏者、青光眼、前列腺增生伴明显排尿困难、高热患者、颅内压增高者、出血性疾病者、哺乳期妇女等禁用-2 非甾体类镇痛抗炎
15、药物:在消化性溃疡活动期患者或者以往应用本药引起严重消化道病变者及高过敏体质者禁用。-3 哌替啶:在中毒性腹泻、急性呼吸抑制、通气不足等患者禁用。-4 CT扫描不受结石成分、肾功能和呼吸的影响，敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，还可以二维三维重建，检出易遗漏的小结石。,31,骨折,一.诊断要点：.外伤史。.疼痛、肿胀、淤血、功能障碍。.专有体征：畸形、反常活动、骨摩擦音、或骨摩擦感。.X线检查可以帮助明确诊断。.注意有无合并神经、血管损伤及其他脏器损伤。.注意除外病理性骨折。,32,二.药物治疗,1.治疗原则.复位：闭合或切开复位。.固定：石膏、夹板、牵引等外固定；部分需内固定，包括接骨板、髓
16、内钉、螺钉等。.功能锻炼：有利于增加局部血液循环，促进骨折愈合.2.复位时局部麻醉用药：将注射针于骨折处皮肤浸润后，逐步刺入深处，当进入血肿后，可抽出暗红色血液，然后缓慢将1%普鲁卡因或0.5%利多卡因10ml注入血肿。,33,3.药物治疗(1)对症止痛：除外骨筋膜室综合征的情况可以根据疼痛程度给予吗啡（5-15mgih或po）、哌替啶（50mg、im）、对乙酰氨基酚（0.3-0.6g tid）、双氯芬酸钠（25-50mg tid）布洛芬（0.2g，tid）、吲哚美辛（50mg 直肠给药 qd）等(2)开放性骨折在清创的同时给予抗菌药、破伤风抗毒素治疗(3)骨盆骨折或多发骨折可造成失血性休克，
17、注意抗休克治疗。(4)髋部骨折患者在入院后应预防深静脉血栓（低分子量肝素注射液皮下注射）。4:现场急救时，用清洁敷料包扎伤口后，将骨折部位临时固定迅速转送医院。开放骨折暴露在外时，不可将骨折断端送回伤口内，避免进一步污染。,34,颈椎病,一.概述 颈椎病（cervical spondylosis）是常见的中老年人慢性疾病，由颈椎间盘退行性改变继发椎间关节退行性变，导致临近组织受累而引起的临床症状。,二.诊断要点,诊断要点-神经根型1.颈肩疼痛，上肢有放射痛，手指麻木或痛觉过敏活动受限。2.颈僵硬，活动受限，颈后压痛，患肢前臂、手指感觉障碍。神经根牵拉试验、压头试验可呈阳性。3.X线检查显示颈椎
18、曲度变直，椎间隙变窄，椎体前后缘及钩椎关节骨质增生，椎间孔变窄等。,36,三.药物治疗,1.对症止痛 双氯芬酸钠（25mg tid）对乙酰氨基酚（0.3-0.6g,tid）、布洛芬（0.2g，tid）、吲哚美辛（50mg、qd，直肠给药）等。2.维生素B1（10mg,tid）、维生素B12（500ug im，qd）。3.物理治疗:除脊髓型颈椎病外，可以牵引治疗。4.手术治疗:保守治疗无效或脊髓型可行手术治疗。,动物咬蛰伤-犬(猫)咬伤,动物咬蛰伤-犬(猫)咬伤,一.概述犬(猫)咬伤：在城乡地区都常见，犬咬伤后除可引起局部软组织受伤外，还可传播狂犬病毒，犬咬伤的伤口还可能继发细菌感染。猫咬伤的处
19、理基本和犬咬伤相同。人的狂犬病主要还是通过犬咬伤传播的（占90%以上）。二.诊断要点：有被犬咬伤或抓伤史。,39,三.药物治疗,1.伤口的处理 咬伤后立即用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟（也可用过氧化氢）；然后用2%碘酒或75%酒精涂擦伤口；2.伤口较深、污染严重者应注射破伤风抗毒素；3.应用抗菌药物预防感染；4.被咬伤后应立即进行狂犬病免疫处理。,4.1)狂犬病免疫球蛋白的用法：及时清创后，于受伤部位用本品总剂量的1/2作皮下浸润注射，余下1/2进行肌肉注射（头部咬伤可注射于背部肌肉）。用量：注射剂量按40单位/kg，一次注射，如所需总剂量大于10ml，可在1-2日内分次注射。随后即可
20、进行狂犬病疫苗注射，两种制品的注射部位和器具要严格分开。,2)狂犬病疫苗的注射程序：一般咬伤者应于伤后24h内及第3、7、14、28天各注射疫苗一个剂量（儿童相同）。1年内再次被动物致伤，应于24h内、第3天各接种一个剂量疫苗。在3年内再次被动物致伤，应于24h内、第3、7天各接种一个剂量疫苗。超过3年者应接种全程疫苗。,42,四.不良反应,过敏反应:表现为血清病，严重者可发生过敏性休克。注射前需作过敏试验。血清病:表现为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部水肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。治疗：使用钙剂或抗组胺药物，一般数日或十数日即可痊愈。,预防,(1)过敏试验:用
21、氯化钠注射液将抗血清稀释10倍，在上臂三角肌、大腿外侧皮内注射0.05ml,观察30分钟。阳性反应：注射部位出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者。必须用脱敏法注射。强阳性反应：注射部位反应特别严重或伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒等。注：无过敏史或过敏反应阴性者，也有发生过敏性休克的可能。可先注射小量于皮下，观察30分钟，无异常，再将全部剂量注射于皮下或肌内。,（2）脱敏注射法：用氯化钠注射液将抗血清稀释10倍，分小量数次作皮下注射，每次注射后观察20-30分钟。第一次注射1ml,无发绀、气喘、或显著呼吸短绌、脉搏加速时，即可注射第2次2ml，如到4ml仍无反应，可缓慢将余量注射。,
