学习方法与复习.ppt

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1、学习方法与复习,一大学生学习方法：,自我获得知识和技能，发展情感和品德的方式体系。,二学习应该有目的,最终目的是把自己培养成社会有用的人才。I型人才：长于纵深开拓，在专业方面具有精深知识的专才。H型人才：长于横向拓展，具有宽广知识面的通才。T型人才：既有宽广知识面，又有精深专业知识的人才。（专业知识，相关基础学科知识，科学方法论知识，人文科学知识，外语知识，现代信息知识）,三学习应该有目标,每天/周/月/学期应该有目标目标应该催人奋进目标应该符合实际到达目标应该百折不挠,四良好的能力结构：,学习能力：正确的学习方法科研能力：观察力，想像力逻辑思维能力实际动手能力社会活动能力组织协调能力,五学习

2、方法简介：,王国维的“三境界”学习法：,1.昨夜西风凋碧树，独上层楼，望尽天涯路。2.衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴。3.众里寻他千百度，暮然回首，那人却在灯火澜栅处。,孔子学习法：,学：学而不厌问：不耻下问思：学而不思则罔，思而不学则贻。习：学而时习之，不亦悦乎。行：三人行必有我师,朱熹置疑学习法：,读书，始疑，未知有疑；其次，则渐渐有疑；中则节节有疑；过了此篇疑渐渐释，以至融会贯通，方是学。,国外学习方法,LOVE 法 SQ3R法L(Listen)听 S(Survey)浏览O(outline)纲要 Q(Qustion)问题V(Verbalize)口语化表述 R(Read)阅读E(Evalu

3、ate)评价 R(Recite)叙述 R(Review)总结,五天赋 勤奋 方法=成功,天赋都优秀：天赋人人有勤奋让天赋得以全面利用，方法使天赋得到充分开发。大学生智力分布为正偏态。勤奋是基础：投机行不通学生大部分时间用于专业学习。方法是钥匙：读书要思考形成适合自己的系统学习方法。实践来检验：应用见成效考试胸有成竹，临床融会贯通。（苦干加巧干，实践来检验）,狭义的学习方法读书,预习：找出定义概念和重点 理清机制，诊断标准，治疗措施。发现问题，解释和答案。听课：集中精力，对照预习重点，加深理解记忆。笔记：预习笔记留有余地 课堂笔记记在书上 整理笔记条理分明，突出重点，便于记忆。,复习：课后复习：

4、加深记忆，找出问题，完善笔记。阶段复习：融会贯通，举一反三，归纳记忆。联系复习：上下联系，横向浏览，促进记忆。考前复习：正确掌握启动时间，合理安排时间分布。认真通读教科书和笔记1-2遍。考前重点浏览2-3遍。,学习方法介绍,重点记忆记忆三部曲：理解找出重点记忆,名词解释,1、Willis环（基底动脉环）：由前交通动脉、大脑前动脉、颈内动脉、后交通动脉和大脑后动脉在脑底连接而成的一完整的动脉环。其作用是平衡脑内各动脉血压和调节颈内动脉系统和椎动脉系统间的血流，保证两侧大脑半球的血供。2、角淋巴结：颈深上淋巴结位于二腹肌后腹与颈内静脉交角处（即面静脉汇入颈内静脉交角处）的淋巴结称为角淋巴结，又称为

5、颈二腹肌淋巴结。,3、Virchaw淋巴结（魏尔啸淋巴结）：锁骨上淋巴结中，紧邻左颈静脉角处的淋巴结，称为魏尔啸淋巴结。当胸、腹部器官癌肿转移时，在颈根部淋巴可出现逆流，使其肿大，通常左侧与左胸和腹部有关，右侧与右半胸有关。4、甲状腺外科间隙甲状腺本身纤维组织囊称为真被囊，颈深筋膜中层形成甲状腺假被囊，真假被囊之间称为，其中有静脉丛和甲状旁腺，喉返N在假被囊之外。,5、甲状腺悬韧带颈深筋膜中层形成甲状腺假包膜，在侧叶内缘和峡后面延至环状软骨和气管软骨环的软骨膜，构成。6、半环线：腹直肌后鞘由腹内斜肌腱膜后半及腹横肌腱膜组成。在脐下4创举5cm处腹直肌后层缺如，三扁平肌腱膜均移行于腹直肌前层，形

6、成一弓状游离缘称为半环线。,7、凹间韧带：在腹环内侧部增厚而形成的韧带，称为凹间韧带。8、陷窝韧带：腹股沟韧带其内侧一小部分纤维向下后外侧转折形成陷窝韧带9、耻骨梳韧带(Coopers韧带)：陷窝韧带向外延续附着于耻骨梳上的腱膜，称为耻骨梳韧带。,10、第二肝门：在肝膈顶部下腔静脉窝上端，有左、中、右肝静脉进入下腔静脉，称为第二肝门。11、第三肝门：肝短静脉及右副肝静脉进入下腔静脉窝下段处称第三肝门。12、Heister瓣：胆囊管内近端螺旋状粘膜皱襞称为Heister瓣。其功能为使胆囊管不至过度膨大或缩小，有利于胆汁进入与排出。,13、边缘动脉：肠系膜上下动脉分出的各结肠支之间，在结肠内缘处均

7、相吻合，从回盲部至乙状结肠末端形成一完整的动脉弓，此处称为边缘动脉。14、Retzius静脉：脾静脉，肠系膜上静脉和下静脉，升、降结肠，十二指肠，胰，肝等脏器的小静脉，在腹膜后与腔静脉系统的腰静脉、低位肋间静脉、膈下静脉及精索内静脉等相吻合，形成Retzius静脉。,15、齿状线：沿肛瓣根部有一锯齿状的环形线，为内外胚层的移行地带(粘膜和皮肤移行的边界)，故又称粘膜皮肤线。16、痔环：由肠壁环行肌增厚的肛门括约肌紧缩形成，表面覆盖以变形皮肤，其以致密的结缔组织与肌层紧密附着，剥离困难。,17、白线(Hilton线)：痔环下缘一条波浪形白线，为肛门内括约肌和外括约肌浅部交界处的标志，指检时可扪及

8、一沟，故又称肛门括约肌内沟，距肛门约1.5CM。,18腹白线：由两侧腹直肌鞘纤维在腹前正中线交织而成的结缔组织。19直肠横襞：直肠腔内有半月状直肠横襞，中间称为中直肠横襞，最大且位置恒定，位于直肠前右襞，相当于腹膜返折水平，其环层肌发达，称为肛门第三括约肌，横襞对粪块有一定支持作用。,20、颈白线：颈深筋膜中层（封套筋膜）在颈前正中线交织而成的结缔组织。21、直肠瓣：直肠柱下端相互相连的半月形粘膜皱襞称为直肠瓣。22、直肠窦：直肠瓣围成的隐窝称为直肠窦，内有肛门腺开口，易发生感染，肛瘘内口常位于窦内。,23、Retzius间隙(耻骨后间隙、膀胱前间隙)：盆筋膜脏层和腹横筋膜在耻骨联合与膀胱之间

9、相互延续而构成的间隙称为Retzius间隙。(膀胱前壁或尿道前列腺部外伤时，尿液可渗入此间隙，切开此间隙可达子宫下段，耻骨骨折可致此间隙血肿)。,24、骨盆直肠间隙：,位于腹膜与盆膈之间，前为膀胱前列腺(女为子宫及阔韧带)，后为直肠及直肠侧韧带。由直肠下动脉、静脉及其周围的疏松结缔组织被以筋膜而形成。(此间隙容积较大，如有脓肿，可穿入直肠、膀胱、阴道，亦可穿破肛提肌，进入坐骨直肠窝)。,25、直肠后间隙：位于骶骨和直肠之间，其下为盆膈，上界在骶骨岬处与腹膜后间隙相通，两侧借直肠侧韧带与骨盆在肠间隙相隔，此间隙感染可蔓延至腹膜后。26Vater壶腹：十二指肠壁内段斜穿十二指肠降部的后内侧壁，与胰

10、管汇合后略呈膨大形成。,27Oddi括约肌：由胆总管括约肌，胰管括约肌，肝胰壶腹括约肌在壶腹部下端组成的括约肌称。28腹膜后隙：位于腹后壁腹膜与腹内筋膜之间的疏松结缔组织间隙称。上方至膈，下达骶骨，骨盆上口处。可经腰肋三角与后纵隔相通，下与盆腔腹膜后间隙延故腹膜后隙内的感染易向上，下扩散。,29、溃疡：体表组织(皮肤、粘膜)坏死脱落后留下的局限性缺损，经久未愈合倾向的即称为溃疡。30、窦道：深部组织通向体表，只有一个外口的病理性盲管。31、瘘管：连接体表与脏腔或脏腔之间的一种病理性管道，前者称外瘘，后者为内瘘。,32、空洞：胸腹腔脏器的坏死组织，液化后经正常管道排出体外，在该处留下的空腔称为空

11、洞。33、癌脐：位于器官表面的转移瘤，由于瘤结节中央出血、坏死而下陷，可形成所谓“癌脐”。34、坏疽：指人体表和四肢及与外界相通的组织或器官因缺血或同时有细菌感染而引起的大块坏死。,35、再生：组织损伤后细胞分裂增生以完成修复的过程。缺损组织由相同组织进行修复，完全恢复其原有的结构和功能者称为完全性再生；由纤维结缔组织代替，形成疤痕的称为不完全性再生。36、再植：完全断离的组织或肢体再行连接在原处的手术称为再植。,37、移植：手术切取同体或同种异体的相同组织或器官来进行修补或替换的过程称为移植。38、肉芽组织：由毛细血管和纤维母细胞组成的新生结缔组织称为肉芽组织。其早期无神经纤维，故无感觉，往

12、往有炎症残留。39、栓塞：循环血液中异常物质随血流运行至相应大小的血管而不能通行，引起管腔阻塞的过程。,40、栓子：,血循内能引起血管腔堵塞的物质。,41、梗死：局部组织因血液阻断而引起的坏死。42、肿瘤：肿瘤是机体在各种致瘤因素下，局部组织的细胞异常增生和分化而形成的新生物，常表现为局部肿块。43、未分化癌：当恶性肿瘤分化极差，从形态上无法鉴别其组织来源称为未分化癌。,44、癌：来源于上皮组织的恶性肿瘤称为癌。45、肉瘤：来源于间叶组织的恶性肿瘤称为肉瘤。(间叶组织包括结缔组织、脂肪、肌肉、脉管、骨、软骨、淋巴造血组织。)46、母细胞瘤：来源于幼稚组织及神经组织的恶性肿瘤称为母细胞瘤。,47

13、、原位癌：指癌变仅限于粘膜上皮层或皮肤表皮层内(常波及上皮全层)，但尚未浸润到粘膜下层或真皮层。48、癌肉瘤：当一个恶性肿瘤内既有癌的结构，又有肉瘤结构称为癌肉瘤。49、硬癌：实性癌如癌巢小而少，间质结缔组织多，质地硬者称为硬癌。,50、髓样癌：实性癌如癌巢较大较多，间质结缔组织少，质地松如脑髓者称为髓样癌。51、单纯癌(实性癌)：来源与柱状上皮或腺上皮的未分化的腺癌称为单纯癌。52、类癌：源于原始肠道器官粘膜腺体腺管Kultschitzky细胞的潜在恶性的神经内分泌肿瘤称为。,53、假小叶：肝脏正常的小叶结构破坏、肝内广泛的结缔组织增生，将原来的肝小叶分隔包绕为大小不一，圆形或类圆形的肝细胞

14、集团称为假小叶。54.肛直肠环：由肛门外括约肌的浅深两部，耻骨直肠肌，肛门内括约肌及直肠壁纵肌下部，在肛管与直肠移行处的外围，共同构成的强大肌环。,55.无菌术：是针对微生物及感染途径采取的一系列预防措施，包括灭菌，消毒法，操作规程及管理制度。56.抗菌术：指用化学方法消灭伤口，皮肤，物品，空气中的微生物。57.无菌术：指用物理的方法，将一切与手术或伤口接触的物品，预先消灭其附有的微生物，防止接触传染发生，称无菌术。,58急性弥漫性腹炎：急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称。（定义有问题）59原发性腹膜炎：指腹腔内无原发性病灶，多由血循，上行性，透壁性感染或直接扩散等引起的腹膜炎称。60膈下脓肿：脓

15、液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠及其系膜的间隙内者，通称为。,61早期胃癌：病变仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结转移，均称。（只考虑深度，不考虑大小，转移）62肠系膜上动脉综合症：十二指肠横部受肠系膜上动脉压迫所致的肠腔梗阻，又称良性十二指肠淤滞症。63机械性肠梗阻：各种机械性因素引起肠腔狭小，肠内容通过障碍称。,64动力性肠梗阻：由于各种原因引起的肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，肠内容不能正常运行，无器质性肠腔狭窄者称。65血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，便肠管血运障碍，发生肠麻痹而使肠内容不能运行称。,66绞窄性肠梗阻：梗阻并伴有肠壁血运障碍者。（定义

16、有问题）67肠套迭：一段肠管套入其相连的肠管腔内称。68短肠综合症：小肠切除后，小肠吸收面积不足导致消化，吸收功能不良的综合病征。69痔：直肠下段粘膜和肛管皮肤下的静脉丛淤血，扩张和屈曲所形成的静脉团。,70内痔：由直肠上静脉丛形成，位于齿状线上方，表面为直肠粘膜。71外痔：由直肠下静脉丛形成，位于齿状线下方，表面为肛管皮肤。72混合痔：由于直肠上，下静脉丛相互吻合，静脉曲张时相互影响，如上，下静脉丛均曲张，称为。,73分流手术：通过吻合血管的方法，将入肝的门静脉血转流到体循环的手术称。74Budd-Chiari综合征：是由肝静脉和（或）其开口及肝下段下腔静脉阻塞病变所引起的门静脉高压症，伴或

17、不伴有下腔静脉高压，属肝后性门静脉高压症。,75经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：是在X线或B超监视下，用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种顺行性胆道直接造影剧院方法。76内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：在纤维十二指镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管和（或）胰管内逆行造影的方法。,77白胆汁：胆囊长期嵌顿未合并感染时，胆汁中的胆红素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质，使胆囊内积存的液体呈透明无色，称。78Charcot三联症：即腹痛，寒战高热和黄疸。是结石阻塞胆管并继发感染时的典型临床表现。79间歇性跛行：在慢性动脉阻塞和静脉功能不全时，步行时可出现疼

18、痛，迫使病人止步，休息片刻后疼痛缓解，称为。,80.二重感染：,也称菌群交替症，是继发于抗生素应用过程中的新感染。正常情况下，人体腔道，皮肤等有广泛细菌寄生，有致病菌也有条件致病菌，并在相互制约下维持平衡。当长期大量应用广谱抗生素后，寄生敏感菌被抑制而平衡破坏，耐药菌和条件致病菌大量繁殖，或外来条件致病菌乘虚而入，引起的感染称二重感染。（长期大量抗生素耐药菌和条件致病菌二重感染）,81.疖：单个毛囊和所属皮脂腺及其周围组织的急性化脓性感染，多由金葡菌引起。82.痈：多个毛囊和所属皮脂腺及其周围组织的急性化脓性感染。83.急性蜂窝组织炎：疏松结缔组织的急性化脓性感染。,84.丹毒：由已溶血性链球

19、菌侵入皮肤网状淋巴管引起的急性炎症。85.脓毒症：是有全身性感染反应表现，如体温，循环，呼吸等明显改变的外科感染的统称。86.菌血症：血培养检出病原菌者，是脓毒症中一种，现多指临床有明显感染症状的菌血症。,87根治手术：包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域性淋巴结 整块切除的手术称。88扩大根治术：在原根治范围基础上适当切除附近器官及区域性淋巴结的手术。89姑息手术：以手术解除或减轻症状的手术称。,甲亢术前准备,1.一般准备 紧张或失眠镇静安眠心率过快心得安心衰洋地黄2.术前检查颈部气管摄片ECG/胸片声带检查基础代谢率测定,3.药物准备单服碘23周硫脲类药物控制症状后加碘剂

20、单服心得安/心得安加碘剂4.服药方法：38滴开始每日加1滴至于16滴维持逐日每次加1滴至16滴维持心得安2060mg q6h47天,5.效果标准：情况稳定：情绪睡眠良好，体重增加脉率90次/分基础代谢率+20%6.碘剂作用抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解。减少血流量，使甲状腺缩小变硬。抑制甲状腺素释放而不抑制合成，一旦停用，出现反跳，故无把握手术者不要轻率上碘剂准备。,规纳同类记忆,解剖三角,1、动脉导管三角：由前为左膈神经、后为左迷走神经和下方肺动脉左支构成的三角称。是术中寻找动脉导管的标志。2、下颌下三角：由下颌骨下缘与二腹肌前，后腹之间构成的三角。又名二腹肌三角。,3、颈动脉三角(c

21、arotid triangle)：由胸锁乳突肌上份前缘，肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹构成的三角。内有舌下神经，颈动静脉，迷走神经和颈深淋巴结等。4、胆囊三角(Calot triangle)：由胆囊管、胆总管、肝脏下缘构成的三角。,5.系膜三角(mesentery triangle)：空回肠几乎全被腹膜所包绕，仅有系膜附着处(肠管系膜缘)无腹膜覆盖，此处称为系膜三角。6.腹股沟区三角:为下腹部两侧的三角形区域，内侧为腹直肌外缘，上界为髂前上棘至腹直肌外缘的水平线，下界为腹股沟韧带。,7、海氏三角（Hesselbach triangle腹股沟三角）：为下腹部两侧的三角形区域，由腹壁下动脉，腹直肌外缘

22、和腹股沟韧带内侧半构成的三角。8、肛门三角：由尾骨尖和左右坐骨结节三者间连线构成的三角。,9、尿生殖三角：由耻骨联合下缘和左右坐骨结节三者间连线构成的三角。10、腰上三角：由下后锯肌下缘/12肋、腹内斜肌后缘、骶棘肌外缘所围成的三角。(三角的底为腹横肌腱膜，表面为背阔肌覆盖，其中有肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经通过。此处为腹后壁的薄弱点之一，腹膜后脓肿可自此穿破，腹腔内容物有时可从此处突形成腰疝。),11、股三角：上由腹股沟韧带，外由缝匠肌内缘，内由长收肌内缘构成的体表投影三角。(前为阔筋膜，后为髂腰肌耻骨肌及筋膜，内有股神经、股动脉、静脉及股管。)12.听诊三角：位于肩胛下角内铡（肩胛旁

23、三角），下为背阔肌上缘，内为斜方肌内上缘，上外侧为肩胛骨内缘。三角区内仅有薄层脂肪组织和筋膜结构，背部听诊多在此处，故名。,13.肘后三角：正常肘关节在屈肘呈直角时，肱骨内，外上髁与尺骨鹰嘴尖端，三点成一尖向远侧的等腰三角形，肘关节伸直时，三点成一直线。肘关节脱位或骨折时，上述关系改变。14膀胱三角：膀胱空虚时，粘膜面呈皱壁状，其底部有两侧角为左右输尿管开口，下角为尿道内口构成的三角形平滑区，称为。,压力,1胆道内压力肝胆汁最大分泌压：3.83kPa(39cmH2O)Oddi括约肌收缩压：kPa(12-15cmH2O)总胆管内压：1.8 kPa(12cmH2O)胆囊内压：0.98kPa(10c

24、mH2O)胆囊管开放压：0.79kPa(8cmH2O)胆管内压1.96kPa(20cmH2O)示下端梗阻可能引起胆血反流。胆管内压2.45kPa(25cmH2O)血培养阳性率,2.胆总管直径：正常：0.6-0.8cm(长7-9cm)病理：1cm,3门静脉高压肝静脉压：kPa(5-9cmH2O)正常门静脉压kPa(13-24cmH2O)门静脉高压:24cmH2O,4病理变化脾肿大，脾功能亢进：WBC,PL交通支扩张：,1.胃底食管下段交通支胃冠状V，胃短V食管胃底V奇V，半奇V上腔V2.直肠下段，肛管交通支肠系膜下V，直肠上V直肠下V，肛管V下腔V3.前腹壁交通支脐旁V腹壁上V，胸腹壁V（浅，脐

25、以上）上腔V腹壁下V，腹壁浅V（浅，脐以下）下腔V4.腹膜后交通支（Retzius.V.）脾V，肠系膜上V，下V，及升，降结肠和十二指肠，胰，肝等脏器的小V，在腹膜后与腔V.S.的腰V，低位肋间V，膈下V及精索内V等相吻合，形成Retzius.V.,腹水：毛细血管滤过压血浆胶体渗透压淋巴液生成,三规纳要素记忆,手术中的无菌原则,1.禁头上或背后传递，污染的物品应重新消毒。（传递）2.术者背对背换位。（换位）3.手套破损及时更换，手术衣污染加无菌袖套或更换手术衣。布类浸湿应及加盖干无菌布单。（突破）4.手不能接触背，腰以上，肩以下部位，以及头架，足端以外和手术台边缘以下布单。（范围）5.术前术后

26、清点器械，敷料。（清点）6.手术中不用电扇或开窗。（通风）7.术中保护切口。（保护）8.切开空腔脏器前纱垫保护。（保护）9.切皮和缝皮前局部皮肤消毒。（消毒）10.参观者不应太近术者或站得太高，减少走动。（参观走动）,记忆,1.传递换位，突破范围，清点通风，保护消毒，参观走动。2.传位，突围，清通，保毒，观动。,四寻找规律记忆法,脊神经支配区体表分布,1.甲状软骨：C2 2.胸骨柄上缘：T23.乳头连线：T4 4.剑突下：T65.季肋部肋缘：T8 6.脐部：T107.耻骨联合：T12 8.骶部，会阴：S双2,4,6,8,10,12,输血适应证,1.急性出血：失血量：总血容量耐10%（500ml

27、）不输血轻20%(500800ml)适量晶，胶体，血浆增量剂中20%（1000ml）晶，胶体加CRBC重30%（1500ml）全血与CRBC各半危50%（2500ml）加ALP，PL，凝血因子2.重症感染3.凝血机制障碍4.贫血或低蛋白血症 CRBC（浓缩红细胞）（急重凝贫）,Child肝功能分级,A B C血清胆红素mol/L 34.2 34.2-51.3 51.3血浆白蛋白g/L 35 3035 30腹水 无 易控制 难控制肝性脑病 无 轻 重，昏迷营养状态 优 良 差，消耗性营水肝胆白/肝胆白水营34，25，13；小数23；342，513，相加是9。,五综合记忆,1乳癌淋巴转移途径,1.

28、乳外侧和外上部L胸大肌外缘LN腋LN前群锁骨下L2.乳内侧L肋间隙LN胸骨旁LN锁骨上LN/前纵隔LN3.乳下内侧L腹直肌鞘肝镰状韧带肝4.乳深部L胸大小肌间LN锁骨下LN5.左右两侧皮下浅淋巴网相互广泛通连,2乳癌血循转移的常见部位和解剖基础,肺：肋间V上腔V心脏肺A肺肺A内压力高，栓塞内癌细胞联接松散，形成多个栓子，故多引起双肺多发性病灶。骨：肋间V奇/半奇V椎VS椎体（下胸椎和上腰椎）椎VS内无瓣膜，压力较低，随体位压力变化双向流动，向下可至下胸椎和上腰椎，由于此处毛细血管网丰富血流缓慢，同时为负重区易受损伤，局部结构完整性破坏，故癌栓易附着生长。,肝：直接侵入血循环或腹直肌鞘至肝镰状韧

29、带途径。脑：椎VS与颅底静脉和板障静脉有广泛交通，且无瓣膜，当胸腹压升高时，癌栓可随血流进入颅内。,六自编谐音记忆,甲亢手术指征,1.继发性甲亢或高功能腺瘤。2.中度以上的原发性甲亢。3.腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺。4.抗甲状腺药物或131I治疗后复发或长期服药有困难者。继中压复，高原胸长。继高中原，压胸复长。,胃十二指肠溃疡大出血,一、手术指征(1)出血剧，短期内出现休克(2)伴有瘢痕性幽门梗阻或急性穿孔(3)不久前发生类似大出血(4)正在进行内科治疗中发生大出血(5)年龄60岁或伴动脉硬化症(6)短期68h输血600900ml后，症状无好转或再恶化。剧短穿梗，类似治疗，60硬化

30、，6869。,胃十二指肠溃疡外科适应征,(1)内科治疗无效的十二指肠溃疡(2)各种胃溃疡和胃溃疡恶变症状重.内科治疗效果差，易复发多属中老年，发生并发症手术危险性大恶变可能较大，早期不易发现(3)胃十二指肠溃疡急性穿孔(4)胃十二指肠溃疡大出血(5)胰源性溃疡(6)应激性溃疡(7)胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻无恶穿出胰激瘢/无恶瘢出激穿胰,十二指肠溃疡外科适应征,(1)多年病史，发作频繁，逐渐加重；一次以上严格内科治疗后复发；影响营养、工作、休息。（多发重，严复发，作息营）(2)X线检查示：较大龛影，球部严重变形，溃疡位于球后或穿透到十二指肠壁外（大龛球变，球后穿透/大变后透）(3)有急性穿孔

31、或反复大出血病史，溃疡呈活动性（活动穿出）,胃溃疡外科适应征,(1)经严格8-12周内科治疗后不愈合（不愈）(2)内科治疗后愈合继服药，溃疡复发（尤其6-12月内）（复发）(3)伴有出血，梗阻，穿孔（并发）(4)胃十二指肠复合性溃疡（复合）(5)溃疡直径2.5cm或疑有恶变（巨变）巨不并复复/巨不复复并,七完整记忆,名词解释,1.疝：任何组织和脏器离开了原来的部位，通过人体正常或不正常的间隙，薄弱点和缺损进入另一部位，称为疝。2.腹外疝：腹内脏器经腹壁缺损处向体表突出，形成肿块，称。3.腹股沟斜疝：凡疝囊从内环突出，进入腹股沟管，或穿出内环外，进入阴囊，称。4.腹股沟直疝：疝囊从腹股沟三角突出

32、，进入腹股沟区称。,5.先天性斜疝：胚胎期，睾丸位于腰椎旁，并逐下降经腹股沟管进入阴囊，随之下移的腹膜形成鞘突，出生后如不闭锁使腹内脏器疝出，即形成先天性斜疝，未闭的鞘突成为先天性斜疝的疝囊。6.难复性疝：凡内容物难以完全回纳腹腔的称。多见于疝内容与疝囊粘连和滑疝。,7.滑疝：少数病程较长的疝，疝内容物不断进入疝囊时产生下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，以致盲肠（阑尾），乙状结肠或膀胱（多数为间位器官）随之下移成为疝囊壁的一部分，称。8.肠管壁疝（Richter hernia）:嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁和系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，称为。9.Littre疝：如嵌顿的小肠

33、是小肠憩室（通常是Meckel憩室），称为。,10.逆行性嵌顿：如嵌顿的包括肠管几个肠袢，或呈“”形，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，称。发生肠绞窄时，不仅疝囊内的肠管发生坏死，腹腔内的中间肠袢也可坏死，甚至疝囊内的肠袢尚未存活，而腹腔内的肠袢已坏死。11.嵌顿性疝：疝环较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住而不能回纳，称。,12.绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，疝内容受压使动脉血供减少或阻断，不能维持组织或器官存活出现坏死时称。13.股疝：疝囊经股环，股管向卵圆窝突出的疝称。14.切口疝:发生于手术切口处的疝称。,15.脐疝：疝囊通过

34、脐环突出的疝称。16.白线疝：发生于腹壁正中线（白线）的疝，因多数在脐上，又称上腹疝。17.皮下环：腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙称。,18.陷窝韧带（腔隙韧带）：腹外斜肌腱膜在髂前上棘至耻骨结节间向上反折为腹股沟韧带，其内侧一小部分纤维向下和后外侧转折形成的韧带称。19.耻骨梳韧带：陷窝韧带向外延续附着于耻骨梳的腱膜称。20.凹间韧带：腹横筋膜在腹环内侧部增厚而形成的韧带称。,21.联合腱：腹内斜肌和腹横肌下缘呈弓状越过精索上内侧，在腹直肌外缘呈腱性融合称（腹股沟镰）22.腹股沟区三角：为下腹部两侧的三角形区域，内侧为腹直肌外缘，上界为髂前上棘至腹直肌外缘的水平线，下界为腹股沟

35、韧带。23.海氏三角（Hesselbach triangle 腹股沟三角：）为下腹部两侧的三角形区域，由腹壁下动脉，腹直肌外缘和腹股沟韧带内侧半构成的三角。,腹股沟管的解剖和抗腹压机制,1.解剖：前：腹外斜肌腱膜，外1/3处有腹内斜肌起始部。后：腹横筋膜，内1/3处有联合肌腱。上：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘。下：腹股沟韧带,2.机制：诸肌收缩，管的前后壁靠拢。腹内斜肌和腹横肌收缩，弓状下缘伸直，与腹股沟韧带靠拢。腹横肌收缩，腹环向内上方移动，内环缩小。提睾肌收缩精索增粗，充盈腹股沟管。,腹股沟疝的发病机制:,1.先天性鞘突未闭2.腹股沟区解剖弱点3.腹股沟区发育不良4.腹壁肌萎缩（年老体弱，手

36、术损伤）5.腹内压增高,腹股沟斜疝与直疝的鉴别,途形嵌压下关年/途形嵌压下年关,问题,为什么斜疝精索在疝囊后方？为什么直疝精索在疝囊前外方？,精索内有血管和输精管，有一定张力。腹横筋膜在腹股沟管移行为精索内筋膜，包绕精索,将精索相对固定在下内侧。内环的薄弱区在精索外上方。疝在此处突出时,疝囊位于精索前方。精索在腹股沟管内位于海氏三角的下外方边缘。腹横肌在三角的下方缺如(弓状下缘下)，以此为突破点，缺损在不断向上扩大的同时，将精索推向前外方。,腹股沟疝的手术方法,传统疝修补术无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术,1.传统疝修补术：,加强前壁：Ferguson：重叠缝合腹外斜肌腱膜，新建外环口。加强后壁

37、：Bassini：精索后方将联合肌腱缝合至腹股沟韧带Halsted：Bassini基础，将腹外斜肌腱膜精索后缝合。Mcvay：精索后方将联合肌腱缝合耻骨梳韧带。Shouldice：Bassini基础，将腹横筋膜作折叠缝合。,2无张力疝修补术(Tension-free Hernioplasty)：,Nyhus腹股沟疝分型及术式选择 分型 术式选择1斜疝，内环正常，儿童斜疝 高位结扎2斜疝，内环稍扩大，腹股沟管后壁未损害 高位结扎+内环缩缝 3A直疝 Shouldice/补片3B斜疝，内环明显扩大变形，后壁损害明显 无张力修补术3C股疝 股疝修补术4A复发性直疝 无张力修补术4B复发性斜疝 无张力

38、修补术4C复发性股疝 无张力修补术 4D复合疝 无张力修补术,材料,巴德公司(Bard Mesh Perfix Plug)产品单丝聚丙烯网(Marlax):不可吸收，组织相容性好。网隙10u，粒细胞能自由出入，细菌不易隐藏，增加成纤维细胞反应；在组织内源性纤维蛋白凝胶作用下数分钟可与组织粘合固定。聚四氟乙烯Composix网隙小，强度大，适用较大的缺损。疝环填充物：锥形，外层凹槽，内层8个花瓣样结构，抗腹压，保持开放状态。,适应证,除儿童期腹股沟疝外，其他各型均有适应证。主要为3B和4各型。,手术方式,疝囊内翻加填充物1.腹肌后置片法：腹膜前和腹肌之间，补片与疝环周围间断褥式缝合。距疝环边缘2

39、CM以上。补片下缘与腹股沟韧带，上缘与弓状缘缝合，尾部精索上方包绕重叠缝合。目前效果最好。2.腹肌前置片法：缺损按常规修补，网片置于腹肌前。3.直接缺损覆盖法：补片边缘与缺损边缘缝合。,效果,1.痛苦小，恢复快。1.5h术后进餐，23h后下地，2448h后驾驶，冲浴，行走，2周后可适当运动。2.复发率0.10.5%。3.无近远期并发症。,3经腹腔镜疝修补术：,经腹膜前法完全经腹膜外法经腹腔内法,1.内环关闭术：镜下金属夹夹闭疝环内口，易复发已不常用。2.假体填塞术（Shultz）：切开疝内口，假体填塞缺损，后壁未加强，复发率15%，已弃用。3.腹腔内假体植入术（Fitzgibbons)：腹内植

40、入假体修补后壁，易引起粘連，已不常用。,4.经腹膜前假体植入术（TAPP）：镜下显露腹股沟管后壁和腹膜前间隙，植入聚丙烯织片（Dacron)。腹内仍有粗糙面。三孔脐水平，结扎内环，环口上缘3CM切开腹膜，显露腹股沟管后壁和腹膜前间隙，织片裁剪后送入，覆盖范围上达联合腱，下盖股管内口，内腹直肌背外缘，外封闭斜疝内环口，钉合器固定在耻骨梳韧带，腹直肌背外缘，联合腱，髂耻束上部。5.全腹膜外腹膜前假体植入术（TEP）：脐与耻骨联合间切口，采用特制气囊套管，腹膜前间隙分离在腹膜外进行，技术要求高，要在熟练掌握TAPP后开展。,批判性研读 培养创新思维,教材外科学是我国医学史上的一座里程碑为培养和造就医

41、学人才，指导医疗实践起了巨大作用。有疏漏和误寥之处,1.绞窄性肠梗阻和绞窄性疝的定义：,嵌顿性疝发展至肠壁动脉血流阻断即为绞窄性疝。梗阻并伴有肠壁血运障碍者。,错误与分析,1.局部血液循环障碍-充血可分为动脉性充血 和静脉性充血（淤血）。2.肠梗阻因肠胀气和压迫，嵌顿性疝因局部压迫，淤血情况普遍存在。3.淤血造成的静脉压增高，必然导致不同程度的动脉血供受阻。4.两种疾病动脉血流各期均有不同程度血运障碍，而非绞窄期所特有，仅为程度上区别。,合理的定义,嵌顿性疝（肠梗阻）发展至肠壁动脉血供障碍，不能维持组织生存，出现肠壁坏死时称为绞窄性疝（绞窄性肠梗阻）。,2.急性弥漫性腹膜炎定义：,急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称之为急性弥漫性腹膜炎。,错误和分析,腹腔分为大腹腔和小腹腔两部分，经由网膜孔相通。由于小腹腔的解剖特点，多数临床诊为急性弥漫性腹膜炎病例实际上较少涉及小腹腔。部分急性弥漫性腹膜炎早期为化学性（如板样腹）,合理的定义,急性化脓性腹膜炎涉及广泛腹腔称之为急性弥漫性腹膜炎。并对广泛加以限定。即腹膜炎体征超过体表1/4腹分区以上。,