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1、提高护理文书书写合格率,呼吸内科,背景,三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）中，条款 病历（案）管理与持续改进，按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。2016年使用移动护理系统以后为确保护理文件书写规范，我科于2016年第四季度进行科内护理文件质量监控。,P,现状调查,2016年第四季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；临时医嘱单漏签字15例；体温单中疼痛评分漏录入10例；交班报告记录有缺陷7例；药物试敏结果未记录在医嘱单上2例；未录入周体重1例；入院血压未记录1例。,80%,
2、三、原因分析,1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心,鱼骨图分析,四、计划,1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。2、规范护理文件书写，全科实施并督察。3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。,五、实施,1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。,
