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1、如何提高痰标本留取成功率,呼吸内二科朱莎莎,step-1：确立主题,痰培养是呼吸道感染患者最常见，也是非常重要的检查项目之一，及时留取标本，对下呼吸道感染的诊断和抗生素的合理应用，防止抗生素的滥用均有重要临床意义。近年来，多重耐药菌感染病例呈上升趋势，及时诊断对加强控制措施、预防感染爆发，鉴别多重耐药菌是否为院内感染，减少医疗纠纷方面，也有重要意义。因此，及早留取高质量的痰标本至关重要，留取率低将影响其诊断的准确性及治疗效果。针对住院患者痰培养标本留取不及时及合格的情况，我科对留取标本的流程进行了优化，现总结如下：,护士长组织全科护理人员积极探讨如何采用PDCA管理模式来提高痰标本留取率,图1
2、：集体讨论,对2016年12月，对在我院呼吸科住院的185例患者患者痰标本留取率进行统计分析，采用统一的临床观察表和专人书面记录的方法，围绕患者痰标本留取率建立量化的临床观察指标进行调查。临床观察指标包括患者留痰标本类型及结果、标本不合格原因和追踪结果时间。留取痰培养医嘱共168例，标本未留出院这6例，应留取标本数162份，实际留痰标本数130份，其中未留取21例，不合格11例，合格痰标本报告结果130份，留取合格率80.5%。这样不利于对患者病情的了解，在病情诊断和用药方面存在很大的安全隐患。,step-2：了解现状,step-3：2016.12月痰标本留取登记本,住院患者痰标本留取情况进行
3、调查,step-4：未留痰标本的原因数据分析,一、计划,step-5：目标设定、制定计划,目标：通过以下方面措施，确保在1月30日之前将住院患者“痰标本留取的合格率”提高到90%以上。计算公式：患者的痰液提取合格率=（痰液合格人数痰标本医嘱总人数）100%,（QCC）品管小组是由相同、相近或互补的组织活动组人员，经过全体员工的协作、集思广益，按照一定的程序，运用科学的统计工具和品管技巧，而解决工作现场、文化、管理和其他方面的问题QCC活动的开展可将工作人员紧密联系，小组成员之间相互监督，不仅达到自我促进、激励，而且可相互促进，取长补短，唤醒其集体精神，调动成员的工作积极性。通过QCC活动提高工
4、作质量，工作积极性得到显著的提升，最终达到提高工作效率的目的。针对住院患者痰标本送检不及时的情况，2016年11月底、我科专门建立“品管”QCC小组，目标是提高住院患者痰标本留取率。,step-6：需要组建质量改进（QCC）小组,要因分析：通过调查表、自制痰标本留取登记本，从医生、护士、患者、其他等方面分析，观察并分析未留取痰培养标本的原因，制作鱼骨图，见图3。对策拟定：全体圈员根据要因制定对策：对策实施：自2016年12月起正式实施，将相关对策制定成具体方案，在护士例会上进行培训，全科护士按照制定的方案进行实施，记录痰标本留取登记本，由圈内负责人再次调查统计痰标本留取率。拟定活动计划表：计划
5、表的制定以PDCA程序为标准2，分3个阶段，2016年11月20日确定主题；2017年12月1日实施阶段；2017年1月13号之前讨论与改进及成果展示阶段。,step-7：原因分析鱼骨图,痰标本留取率低原因,工作量大任务繁琐,缺乏责任心,出院转科,不知留痰意义,物品供应不足,未掌握留痰方法,遗嘱重复,未评估病人,监督力度不够,专业知识欠缺,医生,患者,其它,个人因素,护士,较早离院,咳痰无力,痰少不易咳出,痰少,年龄大，听力下降,文化水平低,执行力差,宣教不到位,未采取辅助留痰措施,未及时督促患者,标本污染,1、管理方面的原因：流程制定不合理。我们原来留取痰培养都是医嘱后次晨由夜班留取，患者入
6、院后当日应用抗生素及其它治疗后，往往第二天没有痰咳出，造成痰培养留取不及时；痰培养留取的方法培训不到位，尤其年轻护士的培训，年轻护士对雾化诱导排痰、意识障碍患者自口腔吸痰的方法掌握不好；护士长对留取痰培养的督查指导不到位。标本留取的交接班不严格，无记录可寻，不利于管理。2、病人及家属方面的原因：病人和家属认为住院后只要用上抗菌药就能治病，做痰培养不能治病，没有用；,step-8：痰标本未留取的原因分析,从经济方面考虑，病人和家属不愿做痰培养的检查；痰培养留取不合格，查不到致病菌，病人和家属不接受，认为痰培养检查是浪费。3、护理人员因素：护理人员宣教不到位，病人和家属不了解及时留取痰培养对疾病诊
7、断和治疗的重要性，因此，不能及时正确的配合留取；护士对留取痰培养的方法掌握不好，尤其对雾化诱导排痰等方法不能很好的掌握，造成不能及时留取标本。,图2：痰液留取管控计划推进时间表（）注：以30天为统计周期、N-10为计划时间：N+13为检查分析时间,二、实施,1.资料与方法1.1 基本资料本科室于2016年12月21日成立品管小组，组员5人，其中主管护师1名，护师24名，副护士长担任辅导员。1.2 方法主题选定：选题采取头脑风暴法，所有圈员每人提出1个本科最需解决的问题，并说明本选题的理由，组员根据可行性、急迫性、重要性和圈能力四个方面进行评分，总分最高者为本期品管圈的主题，最终选定“提高患者痰
8、标本的留取率”为活动主题。,step-9：组织成立质量持续改进（QCC）小组,图4：QCC小组的组成员概况,step-10：责任分工,针对应用抗生素后痰液减少，痰标本不易留出的问题，更改流程：痰培养医嘱下达后，主班护士打印条码，立即通知责任护士留取痰培养。即刻不能留取者，认真交班，次晨由夜班护士留取。仍不能留取者，认真交班，继续留取。现况把握绘制痰标本留取的流程图，见下图,step-11：工作流程优化及改进措施,痰标本留取流程图,图5 痰标本留取流程图,总务,医嘱,核对医嘱打印条码,第一次留痰,贴标本,化验单,交白班,已发,未发,第二次留痰,贴第二次化验单,1,2,3,2,白班管床,痰标本盒,
9、核对医嘱,发给病人,解释相关注意事项,大夜班,整理标本,扫条码+送检,其它班次,痰标本,扫条码+送检,3.2培训 请检验科的工作人员培训痰培养留取的正确方法和注意事项；对有痰不易咳出的患者，由责任护士采取诱导排痰的方法留取，诱导排痰所采用的盐水浓度为310%1；对不能自主排痰的患者，采取自口腔吸痰的方法留取痰标本。由专科护士进行雾化诱导排痰和自口腔吸痰的操作培训。3.3对护理人员强化流程执行意识，使其认识到严格执行流程的重要性。护士长每日督查流程执行情况。3.4加强患者及家属的健康宣教，使其理解痰标本送检的重要性并能积极配合留取工作。,step-12：全方位培训,3.7.1 建立痰标本留取登记
10、本，追踪记录结果登记内容包括日期，时间，患者床号、住院号及姓名，留取痰标本的种类（痰培养/痰涂片），由责任护士签名、追踪时间、记录结果。如有标本不合格的患者，应及时分析原因，重新留取标本，最终结果有主管医生与责任护士双签名。各班护士均需查看痰标本登记情况，对痰检阳性的患者在一览卡和床头做好标识，以及时有效地控制传染源，避免患者间交叉感染，减少耐药结核杆菌的传播。加强管理监督，提高标本留取及时率科内采用“护士长-责任组长-责任护士”三级管理的模式，形成患者痰标本留取人人有责、全科参与的氛围，并与绩效挂钩，每月考核，提高医护人员的重视程度，加强标本留取及时率统计和分析。,step-13：实施过程,
11、3.7.3 更新规程指南，改良护理措施针对医护人员缺乏系统培训，参照操作规则和医院感染预防与控制标准操作规程，修订完善了患者留取痰标本标准操作规程，将留取标本的步骤做成宣教图片贴于病房，突出重点环节。开展知识教育，组织操作培训向患者及家属详细讲解正确留痰标本的目的、意义，引起患者思想上重视。通过强化督查，使全科护士熟练掌握了痰标本留取常见护理问题的处理原则。,step-14：执行要点,1、患者新入院，责任护士为住院患者留痰，并讲解痰检结果对整个病情分析的重要性。2、护士在落实各项护理操作时、交接班时、查看留痰人数，并做好记录，落实查对制度，保证患者按标准规定合格留痰。3、护士长、责任组长在工作
12、中加强监督，对于未落实的及时查找原因，逐步改进。,三、检查,综合措施制定实施之后，QCC小组负责人通过日查、周查、随机抽查及月查等方式进行现场检查或通过查检表跟踪检查。对于薄弱环节，利用晨会和业务学习时间组织重点训练，采取加大夜间监管力度、专人负责统计分析、加强查检表监测力度、设立专职质控组长与责任护士双轨核查制、评估并监控痰标本留 取等措施，有针对性地解决问题。,step-15：检查要点,step-16：实施PDCA后 2017年1月痰标本留取登记本,住院患者痰标本留取情况进行调查,step-17：执行效果-检查前与检查后相比较,2016.12月（执行PDCA前）,2017.1月（执行PDC
13、A后）,step-18：柱形对比图,12月留取率占47%1月份留取率占53%,至2017年1月30止共调查痰标本数共 178 个，留取率为90.4%，超过目标值 0.4%。同时团队责任感增强，解决问题能力、团队精神均得到显著提高。实施PDCA后，患者痰标本留取率从 80提高至 90.4。结论：对呼吸内科患者痰培养标本送检进行PDCA管理手法，可缩短标本留取时间，提高标本送检合格率。,四、改进,明显提高，组员积极性增加，解决问题的能力得到很大提升。改善工作效率和品质，提高患者满意度，提高病区整体形象。但是本科QCC仍处于初级试验阶段，落实过程以及制定方案中仍存有一定不足，如活动计划时间安排欠合理
14、；数据收集方法有待完善、收集数据有遗漏；加强对品管圈工具的使用；圈员QCC知识掌握不够、流程不熟悉、应用手法不够灵活 因此，病区护士需要加强责任心，加强宣教，严格落实查对制度，增强安全意识，落实“痰标本留取的制度，保证护理安全。,step-19：PDCA在“痰培养标本”留取应用中的优势,痰标本检验是呼吸内科最常见的辅助检查之一，是为了对肺部感染等肺疾病作出正确的病原学诊断的有效检测方法，肺部病理情况，痰量增加，痰液性质改变，痰标本检验可加以分析，对临床合理用药具有指导意义。但很大情况下，如患者痰少，医护人员的疏忽等因素，临床上往往痰标本正确留取不及时，影响治疗。本次QCC活动通过分析未留取痰标 本原因，完善痰标本留取制度，送检率 及合格率明显增加，且整体弥补了护理 的工作质量等不足。,step-20：讨论,以等级医院评审标准为标杆，人人参与管理，将PDCA质量管理工具运用临床，逐步提高工作质量和效率，保证医疗护理安全，为医院“创三甲”打下坚实的基础！,step-21：结束语,谢谢大家的聆听,
