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1、精神病学,2,精神病学与法律问题,第二十章,3,精神疾病与危害行为,4,住院精神病人暴力发生率较高,20%的分裂症病人入院前有过暴力行为20-40%在急性住院期有暴力行为中国约30.6%，其中10.4%为针对他人躯体的攻击行为长期慢性住院病人中发生率为7.5%-12%多发生于刚入院后1-2周 阳性症状与急性期暴力有关阴性、认知缺损症状与慢性期或持续的暴力攻击有关,5,暴力患者常见于刑事司法系统,33%有针对他人的攻击行为中国司法鉴定案例中41.7%为暴力犯罪 分裂症合并酒依赖的凶杀风险（OR）为17.2分裂症患者凶杀风险4倍于一般人群,6,暴力常见于曾经非自愿住院的患者,对治疗依从性差的风险更
2、高出院1年内风险最高，27.5%出现暴力攻击分裂症患者暴力发生率较双相障碍低34%-40%的40岁以下患者出院后出现暴力行为既往暴力史是预测暴力行为最好的指标约10%-20%反复暴力者导致约50%-70%的暴力事件,7,物质滥用和人格障碍与暴力关系更密切,常见于反社会型、边缘型和冲动型人格 分裂症合并物质滥用者，男性暴力危险度高3.3倍，女性高3.7倍分裂症合并酒精依赖者，暴力危险度较常人高8.3倍，合并大麻依赖者高18.4倍精神障碍的凶杀罪犯中，83%有酒精滥用或依赖历史，64%有药物滥用或依赖历史 定罪罪犯中反社会人格障碍终生患病率为50.1%，酒精滥用或依赖为46.5%,8,9,10,儿
3、童、青少年时期不良生物-心理-社会因素,神经心理发育异常,神经认知功能缺损,攻击、冲动的控制机制削弱,暴力行为,基本模式,精神病理、物质等因素,环境诱因,11,谁更受伤,有暴力行为的住院患者:40%(10%有伤人行为)对邻居有骚扰的患者:10%曾有暴力犯罪记录的住院患者:较一般人群高1倍,遭公众虐待或骚扰的患者：47%(14%曾遭受肉体攻击)被解雇的患者：34%受骚扰而被迫搬家的患者：26%曾成为暴力犯罪受害者的非自愿入院患者：较一般人群高2.5倍,12,自杀风险,司法精神病学司法精神病学鉴定、精神疾病司法鉴定司法精神医学司法精神医学鉴定法庭精神病学法庭精神病学鉴定法医精神病学法医精神病学鉴定
4、法律与精神病学精神病的医学鉴定,是一门医学分支学科，主要研究与法律相关的精神医学和精神卫生问题，包括对各种法律问题的精神病学咨询（如司法鉴定、法医学咨询、医疗事故咨询等）和对罪犯、犯罪受害人等人群的临床服务。广义的概念还包括精神卫生立法相关问题以及精神卫生政策与服务研究等。,司法精神病学鉴定：精神医学专家应用精神医学知识、技术和经验对被鉴定人的精神状态做出科学评价，并对其在法律上行使某种权利或者承担某种责任或义务的能力做出判断 主要内容：刑事责任能力、民事行为能力、诉讼能力（受审能力）、作证能力、性自我防卫能力、受处罚能力、精神损伤（损害）等,16,16,临床服务与司法鉴定的区别,17,17,
5、欧美国家成理论的司法精神病学：210年法官通常需要掌握法医学、心理学、精神病学等相关知识被告方承担举证患病的责任（交叉询问制度）专家证词仅限于专业知识领域，不应对被告人在实施非法行为时是否属于法律上的精神病等问题发表个人见解责任能力总体采信率10%,新中国司法精神病学学科建立至今：30年法官通常缺乏相关专业知识培训公诉方承担举证责任（重新鉴定制度）多数在侦查阶段完成鉴定缺乏“法律上的精神病”具体标准与共识专家虽然不对“刑事责任”之类法律问题发表见解，但对“法定能力”需要作出推论意见总体采信率70%,司法精神病鉴定的程序（1）,委托：公安、检察、法院向鉴定机构提交鉴定委托材料。主要内容包括：鉴定
6、委托书：被鉴定人基本情况、被委托机构名称、委托目的、要求等案情介绍及被鉴定人有关情况的介绍案件勘查资料及审讯记录调查材料：知情人提供的反映材料、有关的医疗记录、被鉴定人的书证材料等,司法精神病鉴定的程序（2）,受理：鉴定机构对于符合受理条件的，即时作出受理决定不能即时受理的，在7个工作日（通过信函委托的应在10个工作日）内作出是否受理的决定（拒绝受理应向委托单位讲明原因）正式受理后，与委托单位签订司法鉴定协议书，载明鉴定事项、要求、委托方材料目录和数量、双方的权利和义务、费用及收取方式等,司法精神病鉴定的程序（3）,实施鉴定：鉴定机构在协议规定的时限（一般为30个工作日，必要时可再延长30个工
7、作日）内，组织3名以上鉴定人在约定场所(看守所、监狱、门诊）实施鉴定工作，主要内容包括：阅卷调查鉴定检查（包括必要的辅助检查）讨论形成鉴定文书全体鉴定人审核、修改、定稿、签名或盖章鉴定机构加盖公章签发,司法精神病鉴定的程序（4）,质证：必要时对鉴定报告接受司法部门咨询或出庭作证。出庭作证的任务主要为：宣读正式出具的鉴定文书回答涉及鉴定结论的相关问题,22,刑事责任与责任能力,23,刑事责任理论及其发展历史,1800年：Criminal Lunatics Act of 18001843年：McNaughton Rules1886年美国、1922年英格兰：Irresistible Impulse
8、Test1954年：Durham Test 1962年：American Law Institute（ALI）Tests（substantial incapacity）1984年：Insanity Defense Reform Act,24,评定刑事责任能力的法律依据,McNaughton Rules 如果能清楚地证明被告在被指控行为的当时，存在理智的缺陷或者患有精神疾病，使其不能理解该行为的性质和特性；或者如果他能理解，但不知道该行为的对错，则被告可以被赦免（强调理解能力）American Law Institute（ALI）Tests 如果被告在行为时由于精神疾病或缺陷造成的结果，而缺乏辨
9、认其行为的犯罪性质或使其行为遵守法律要求的实质性能力，则对其违法行为不负刑事责任（强调实质性辨认能力）,25,我国刑法第十八条精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗；在必要的时候，由政府强制医疗间歇性的精神病人在精神正常的时候犯罪，应当负刑事责任尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚醉酒的人犯罪，应当负刑事责任,26,医学要件,精神病人作案当时处于发病状态精神症状直接影响作案行为,27,法学要件,因精神疾病丧失了辨认和控制自己行为的能力 辨
10、认能力：行为人对自己的行为在刑法上的意义、性质、作用、后果的认识能力控制能力：行为人按照自己的意志选择实施或不实施为刑法所禁止的行为的能力相互关系：控制能力以辨认能力为前提，不具备辨认能力的行为人，也不具备法律意义上的控制能力,28,受审能力,刑事案件中的犯罪嫌疑人、被告人理解自己在刑事诉讼活动中的地位和权利，理解诉讼过程的含义以及行使自己诉讼权利的能力理解对其起诉的目的和性质理解自己的情况与这次诉讼的关系与律师合作、商量，帮助辩护人为其辩护的能力对其他诉讼参与人的提问作出应有的回答,29,受审能力评估项目清单,30,性自卫能力,女性对非婚性行为的性质和后果的实质性理解能力明知妇女是精神病患者
11、或者痴呆者（程度严重的）而与其发生性行为的，不管犯罪分子采取什么手段，都应以强奸罪论处。与间歇性精神病在未发病期间发生性行为，妇女本人同意的，不构成强奸罪（高院、高检、公安部，1984）被鉴定人是女性，经鉴定患有精神疾病，在她的性不可侵犯权受到侵害时，对自身所受的侵害或严重后果缺乏实质性理解能力的，为无自我防卫能力（两院三部，1989）性知识性行为的辨认能力自我保护,31,32,精神疾病与民事行为能力,33,民事行为能力,公民能够通过自己的行为，取得民事权利和承担民事义务，从而设立、变更或终止法律关系的资格。也就是公民以自己的意志行为独立进行民事活动和对其过失行为承担相应责任的能力。,34,行
12、为能力分级,完全民事行为能力：18岁周以上；16周岁以上以劳动收入为主要生活来源限制民事行为能力：10周岁以上未成年人；不能完全辨认其行为的精神病人（可以进行与精神健康状况相适应的民事活动；其他民事活动由法定代理人代理，或者征得法定代理人的同意）无民事行为能力：不满10周岁的未成年人；不能辨认其行为的精神病人（由法定代理人代理民事活动）,民法通则第十三条,35,患者的监护与代理（1）,无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，由下列人员担任监护人：（一）配偶；（二）父母；（三）成年子女；（四）其他近亲属；（五）关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经精神病人的所在单位或者住所地的居民委
13、员会、村民委员会同意的,民法通则第十七条,36,精神疾病的非自愿医疗,37,对哪些患者采取非自愿医疗（标准）由谁申请和决定非自愿医疗（责任承担）在哪里提供非自愿医疗（机构/人员资质）如何实施非自愿医疗（程序）费用如何解决（保障）出口如何解决（暴力预测/社会服务）,非自愿医疗的核心问题,38,设立非自愿入院标准的原则,存在符合国际公认标准的、达到一定严重程度的精神障碍 存在自伤或伤人的极大可能性如果不治疗，患者的状况会进一步恶化患者无法自理生活 住院具有治疗价值（如果可采用限制性更小的其它备选方案如社区治疗，则不必入院）,39,非自愿入院的主要程序,提出申请：家庭成员、近亲属、监护人、政府指定人
14、员（如警察、社会工作者等）检查评估：两名独立的医学从业人员分别对患者进行独立的检查和评估，提出建议住院决定：法院、警察、医疗机构 收治机构：具备提供充足的安全措施和恰当的医疗服务的资格救济措施：独立的权威机构（组织）批准和复核，司法途径诉讼,40,历史上发展形成非自愿入院的两种模式,41,基本处置程序,精神鉴定,精神障碍？,无,刑事处罚,有,强制住院,安康医院,受审、责任,服刑能力,有,无,危险性预测,社区非自愿医疗,有,无,公安、检察、法院,42,危险因素1：人口学因素,性别（如在美国，男、女性之比为10：1）种族（据称黑人较白人更可能发生暴力、亚洲人暴力危险最低）年纪较轻（主要指年纪较轻的
15、男性，而中年女性则可能较年轻女性暴力危险更高）婚姻（通常未婚者易发生暴力行为）工作和居住不稳定有儿童期被虐待（或长期目睹家庭暴力）的历史有酒精滥用史有药物滥用史以前有过暴力行为,43,危险因素2：环境因素,不稳定的家庭成长于崇尚暴力或暴力程度较高的环境伙伴群体偏好暴力有能够接触到的武器和明确的受害者,44,危险因素3：临床因素,中枢神经系统疾病（尤其有谵妄、癫痫、痴呆等时）虽没有明确的中枢神经系统疾病，但具有“软”神经体征低智商人格障碍（尤其是反社会性、边缘性和冲动性人格，以及器质性人格改变）精神病性障碍（尤其是有妄想或偏执观念、命令性幻听等）愤怒情绪控制能力受损治疗联盟关系缺陷（对治疗师有敌
16、意、治疗依从性差）,45,精神疾病患者的其他合法权益,46,保护精神疾病患者的国际文件,世界人权宣言(1948)赫尔辛基宣言(1964)公民权利与政治权利国际公约(ICCPR,1966)经济、社会与文化权利国际公约(ICESCR,1966)夏威夷宣言(WPA,1977)WHO 国际精神卫生立法报告(WHO,1978),47,保护精神疾病患者的国际文件,精神发育迟滞者权利宣言(UNGA resolution 2856,1971)残疾人权利宣言(UNGA resolution 3447,1975)保护精神疾病患者与促进精神卫生保健的原则(UNGA resolution 46/199,1991)马德
17、里宣言(WPA,1996)精神卫生法:十项基本原则(WHO,1996),48,患者在接受精神卫生服务时的权益,指定的专业机构、合格的专业人员获得及时、规范的医疗救治规范的非自愿医疗诊断有标准和程序约束和隔离有标准和程序保证知情同意权、隐私权和通讯会客自由不被强迫劳动，自愿劳动有报酬独立的医学伦理委员会（复核救济）,知情同意,医疗机构及其医务人员应告知患者或者其监护人患者在诊断、治疗过程中享有的权利治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果导致人体器官丧失功能的外科手术、与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的风险、替代医疗方案等（需要书面同意和伦理委员会批准；特殊情况需机构负责人和伦理委员会批准）
18、病历资料中记录的患者病情、治疗措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容（患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外）,知情同意能力,能否正确地理解相关信息能否明瞭自己的状况能否理性分析接受医疗过程的后果能否正确表达自己的意愿，并作出与自己意愿相一致的决定,对疾病无自知力没有决策能力,隐私保密,包括患者的姓名、肖像、住址、工作单位、病历资料以及其他可能推断出其身份的信息（依法履行职责需要公开的除外）不得限制患者的通讯和会见探访者等权利（急性发病期或者为了避免妨碍治疗可以暂时性限制者除外）,51,精神障碍的诊断,原则：自愿就诊诊断主体：精神科执业医师依据：精神健康状况分类和诊断标准（由卫
19、生部组织制定）,精神障碍的诊断,送诊主体近亲属：疑似患者当地民政等有关部门：流浪乞讨疑似患者帮助送诊近亲属、所在单位、当地公安机关：疑似患者发生伤害行为或有危险的医疗机构职责：接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断将发生伤害行为或有危险的疑似患者留院，立即指派精神科医师进行诊断，并及时出具诊断结论,54,办理住院手续患者本人没有能力的，由监护人办理查找不到监护人的流浪乞讨人员，由送诊的有关部门办理,住院治疗,特例,强制住院,触犯刑法/治安法,何为强制住院？,55,刑事诉讼法（2012年修正案）,再次诊断,医学鉴定,相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，收治机构按照诊疗规范实施住院治疗
20、,患者/监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议,患者/监护人对再次诊断结论有异议,有危害他人情形,3日内提出申请2名非初次诊断医师进行面见、询问患者,医疗机构应公示经公告的鉴定机构名单和联系方式受委托的鉴定机构指定具有该鉴定事项执业资格的二名以上鉴定人共同进行出具鉴定报告,救济程序,出院相关问题,57,住院期间的保护性医疗措施,不能作为惩罚或方便工作人员而滥用必须出于医疗需要发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为为保证治疗、保护本人或他人的安全没有其他可以替代的措施实行前应尽最大努力劝说和避免应当遵循诊断标准和治疗规范操作有医嘱、要告知患者本人采取的理由，要在病历上纪录理由和告知及观察等过程实施后告知患者的监护人,
