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1、无创通气的应用,周培花 新桥医院呼吸科,2,概念,广义:无创通气(Non-Invasive Ventilation,NIV)：是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。狭义:无创正压通气(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV)：是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻/面罩进行的正压通气。,无创通气的禁忌症,绝对禁忌症心跳呼吸停止昏迷自主呼吸微弱，随时可能呼吸停止者误吸可能性高不合作面部创伤、术后、畸形：不能佩戴面罩者合并其他脏器功能衰竭,相对禁忌症气道分泌物
2、多，排痰障碍严重感染严重呼吸衰竭上腹部手术严重肥胖肺大泡，气胸上气道机械阻塞：肺癌精神紧张，难以配合,适应症轻度呼吸衰竭呼吸衰竭前期 已存在呼吸肌疲劳 但未达到衰竭的标准 慢性呼吸衰竭：COPDARDS早期心源性肺水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化,7,患者的选择,有自发性呼吸有足够的意识来维持气道通畅有清除气道分泌物的能力可以较好的配合治疗能够较好的保持面罩的密闭性血液动力学较稳定,使用程序：管路、面罩连接正确，呼吸机自检通过 评估患者的适应症、禁忌症 讲解使用呼吸机的重要性及配合方法 体位：半卧位 佩戴面罩：先适应面罩,9,二、连接方式的选择,10,11,优缺点,吸气相压力较低不易密闭易漏气死腔
3、增大，重复呼吸局部压伤：颜面、眼睛胃肠胀气咽部发干胃内容物吸入不便于气道分泌物引流加温、加湿、FiO2调节不充分,保留加温、湿化和免疫功能避免有创通气并发症避免口鼻粘膜、声带的损伤减少或避免VAP的发生保持说话、咳嗽、进食能力减少镇静剂的应用痛苦小，易接受，易撤机可间断使用、家庭使用和长期使用减少ICU费用及住院费用,12,一、病人教育,上机前对病人的教育，对能否成功实施的关键.讲明治疗的目的连接和拆除的方法指导病人有规律地放松呼吸消除恐惧心理有利于紧急情况下，患者能迅速拆除连接，提高安全性和依从性。,13,面罩不适是不耐受的主要原因,解决方法：（1）面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气
4、并不会导致气道压力的下降；（2）固定带的松紧程度以能容纳2个手指为宜；（3）用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激；（4）当有明显的胃肠胀气时，应降低压力并插胃管，用胶带密封胃管与面罩的交界处。,14,三、通气模式的选择,单纯低氧睡眠呼吸暂停/低通气综合征哮喘限制性胸肺疾病心力衰竭低氧合并CO2潴留COPD神经肌肉疾病,持续气道正压CPAP,双水平气道正压BiPAP S/T模式,模式CPAP(continuous positive airway pressure)持续气道正压特点：只提供恒定的压力IPAP=EPAPCPAP需设定的值 1.cpap:420cmH2O适用于：阻塞性睡眠呼吸暂停的
5、病人 自主呼吸稳定的轻症患者,S(spont):自主呼吸模式自主呼吸稳定的患者完全由患者触发每次自主呼吸都触发IPAP和EPAP压力支持 T(time):强制模式给呼吸机设定一个呼吸频率，呼吸周期完全由呼吸机决定S/T：自主/时间模式自主呼吸稳定但可能有呼吸暂停的患者在有自主呼吸时以S模式为主在设定的时间内无自主呼吸时则强行通气T,17,四、通气参数的设定,吸气相气道内正压(IPAP)：帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功；呼气相气道内正压(EPAP)：抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸。支持压力(PS)：PS=I
6、PAP-EPAP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人的潮气量亦越大。,常见并发症及处理方法,恐惧、不耐受：讲解配合方法，获得患者信任，调节呼吸机模式、参数（压力、触发灵敏度、吸呼比等）口咽干燥：减少漏气，多喝水，湿化面部压伤：选着合适的面罩，采取减压措施胃肠胀气：保证氧合的情况下使用最低的压力，少说话，置胃管胃肠减压误吸：体位，避免进食过饱窒息：管道脱落或连接不妥，冷凝水，湿化液排痰障碍：鼓励排痰，摘取面罩的方法,19,治疗失败的原因分析,除了方法本身局限性外，需要注意下列原因：适应证掌握不合适：由于基础疾病严重或某 些特殊的基础疾病（如大气通阻塞等），NIPPV的成功率低。2、通气模式和参数设定不合理：潮气量、通气 压力过低，将无法达到理想的辅助通气效果。,20,治疗失败的原因分析,患者不耐受：使得治疗时间过短或辅助通气 不足，造成治疗失败。面罩和管道的重复呼吸：面罩本身的死腔，部分呼吸存在管道的重复呼吸，影响CO2的排出，使治疗失败。可选用低死腔的连接方法和避免管道重复呼吸可提高疗效。,21,治疗失败的原因分析,气道阻塞：由于痰液的阻塞、睡眠时上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞，均可增加气通阻力，影响通气效果。经常鼓励咳嗽，排痰和处理鼻塞。漏气：罩与面部之间漏气或者使用鼻罩时口漏气，会明显影响辅助通气效果和同步性。,谢 谢！,22,
