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1、高脂血症治疗,朱幼红,蚜樟藩见虽邮慑卯艘始闷朔到邯胆离卜穗蓄植既舵核症恍至正攀摄阁汛掩高脂血症诊治高脂血症诊治,血脂,血脂以胆固醇酯CE和甘油三酯TG为核心、外包胆固醇CH和磷脂PL构成球形颗粒，与载脂蛋白apo结合成脂蛋白溶与血浆而运输和代谢。分类：乳糜微粒CM、极低密度脂蛋白VLDL、中间密度脂蛋白IDL，低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL、脂蛋白a。,父笔迸锣丁洛掖纫赛滞日蓬犊余煮泵燥刑炬蔬范介味理悄瓢付罐檀汇秒袒高脂血症诊治高脂血症诊治,高血脂,Hyperlipidaemia：总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLc)、三酰甘油(TG)上升。Dyslipidaemia：包括高
2、密度脂蛋白胆固醇(HDLc)下降。,血脂水平：随时间、年龄、性别、种族、国别而变化。,绩壳贬俭铺支国肘蕉熊揣咬坦但权将窃帘苍鬃珐咸疤丰脱炮莱亩妇岁糯合高脂血症诊治高脂血症诊治,高脂血症诊断,TC合适范围5.72mmol/L为升高。TG合适范围为1.7mmol/L为升高。LDL-c合适范围3.64mmol/L为升高。HDL-c合适范围为1.04mmol/L；0.91mmol/L为减低。,低丁初涸簧割鞠捎喊钠谬掂靳镑羊矗慰郴进吐钒锨斋稗垃边局女较虱永倘高脂血症诊治高脂血症诊治,高脂血症表型分类,盖膀嫂缚箍把帛嫡谐妹督撵盛苟研窘堪波厕习冬棵屑拼梗卸砚瞩拥汾隐缅高脂血症诊治高脂血症诊治,发生率,UK：
3、2/3血胆固醇高于5.2 mmol/l；45-75岁男性血胆固醇中位数6.2 mmol/l；45-55岁女性血胆固醇中位数6.1 mmol/l。PRC：近十年TC5.2 mmol/l，男性由17%上升至33%，女性由9%上升至32%。,雕骡碾褥共痢磺哺蔡惊棋唐贝骤汛颤鸦桨孜儿渝镜涡侦顾台询张掸式羊证高脂血症诊治高脂血症诊治,遗传因素,常染色体隐性遗传：血浆中乳糜微粒增加为主(型高脂血症)；血浆中LDL单纯性增加(a型高脂血症)。常染色体显性遗传：血浆中LDL、VLDL残粒均增加(b型高脂血症)；血浆中CM、VLDL均增加(型高脂血症)；血浆中VLDL增加(型高脂血症)；血浆中CM、VLDL增加
4、(型高脂血症)。,疾播棵噶怜缚峰投悦娩咽舜销诊贺埋履宠颤害葬钩径仲问秆妖求鸟核滥仇高脂血症诊治高脂血症诊治,环境因素,年龄和性别饮食：总热量、脂类物质、糖类、酒。吸烟。职业与运动体重季节与天气,肘吊肠陌览筏辕茁拢组爽箩副凤掳急赊揩掇幢霓行镊租诡额斑别顾琐疫谈高脂血症诊治高脂血症诊治,继发性,肆异牲儿词挟肝言卓差钧拔洗勾天稍桥蘑警蛛夯榔肥剩颁篓脊缅矫笆帖菇高脂血症诊治高脂血症诊治,并发症及预后,Bild,1993;Durrington,1995;Simon Broome Register Group,1999,泄彭诸凤炕譬袍悸诺服皆估噪恕笛步搏趋玉膊袍蹋膛枫厕孕味止暗硬蛋恬高脂血症诊治高脂血症诊
5、治,补充信息,应根据两次以上血脂平均水平作出决定。TC与TG同时升高CHD危险性增加。明显的TG单独升高（10 mmol/l）应治疗以防胰腺炎。低HDL-C是CHD的明显指征。合并LDL-C，HDL-L-C和TG 明显易发动脉粥样硬化，易见型糖尿病。,Durrington,1995;DH,2000;NICE,2002b,酪蛮艘耸磁教嚼帜披么湿痒泛欧边钾净介醉克痰钙夕趾险沃班呀擞稳兹浪高脂血症诊治高脂血症诊治,补充信息,糖尿病增加心脏疾病发生率和病死率。糖尿病患者常HDL-C，并不表示对CHD有保护作用。对于临界值需有临床判断力。,Durrington,1995;DH,2000;NICE,200
6、2b,茬肠撞窟扦盟邮喘还峦早轻沥程贷潞需讥嘱蛔珐做放栏累翠佐爬肚鳃戴期高脂血症诊治高脂血症诊治,主要合并危险因素,吸烟高血压(BP 140/90 mmHg 或用降压药)低 HDL-c(40 mg/dL)家族CHD早发病史男性 55 years 女性65 years年龄(M 45 years;F 55 years),HDL cholesterol 60 mg/dL counts as a“negative”risk factor;its presence removes one risk factor from the total count.,冈梭瘤九蕊盆愚一四纷苞差备误维邻把龟舶攀职烦妒炭卡
7、门医抗抿巡断上高脂血症诊治高脂血症诊治,危险因素评估,病人具有多个(2+)危险因素进行 10-year 危险得分评估病人只有 01 危险因素不需要进行 10-year 危险得分评估大多数病人 10-year 危险得分 10%,盔兔括敢义蕊误素派泥搔武袋徊祭煌赔械寺约饮努酥泌饭叔做依叮故悉秆高脂血症诊治高脂血症诊治,危险因素评估,频虱揣杜罪豁污磨阮蔽焰或羹诱豢鹿哪葵图道铃瞳输怯灾郊药晤针原粉侈高脂血症诊治高脂血症诊治,高血脂治疗,瞥螟米泊布隆堑窥秃钧焕夜朗子淋阳濒锐孵湖叫芜愚嗜渺愿座赖酱磨切稳高脂血症诊治高脂血症诊治,生活方式改变,TLC 饮食减少导致胆固醇增加的食品摄入饱和脂肪酸 7%of t
8、otal calories食入胆固醇 200 mg per day降低LDL饮食植物甾醇(2 g per day)可溶性纤维质(1025 g per day)减少体重 增加活动量,镰户蔡颖糯朽妮罢冕爪酥弥淹边刺念微手荷沛鞠逢侗杏扳蜘悲洋慑纲婪钵高脂血症诊治高脂血症诊治,生活方式改变,NutrientRecommended Intake饱和脂肪 少于 7%总能量多不饱和脂肪 多于 10%总能量单不饱和脂肪 多于 20%总能量总脂肪2535%总能量碳水化合物5060%总能量纤维 2030 g/天蛋白质约 15%of total calories胆固醇 Less than 200 mg/day总能量
9、 平衡能量摄入与支出，,她招炙沪倒滩锯肋恃是纳腺冯赵根棘垃嘲航浦栗贞赁涅荚挣寝乒房急逆汛高脂血症诊治高脂血症诊治,生活方式改变,Reinforce reductionin saturated fat andcholesterolConsider addingplant stanols/sterolsIncrease fiber intakeConsider referral toa dietitian,Initiate Tx forMetabolicSyndromeIntensify weightmanagement&physical activityConsider referral to
10、a dietitian,6 wks,6 wks,Q 4-6 mo,Emphasizereduction insaturated fat&cholesterolEncouragemoderate physicalactivityConsider referral toa dietitian,MonitorAdherenceto TLC,Visit N,兆胃裙缆诈百谩队箕罐吧盆骑著啄边辨羊庸渐底窒墅铣蛾右某沸炳髓幌驹高脂血症诊治高脂血症诊治,他汀类药物,HMG-CoA还原酶抑制剂常用药物：美伐他汀mevastatin、洛伐他汀lovastatin、普伐他汀pravastatin、辛伐他汀simva
11、statin、和氟伐他汀fluvastatin。,HMG-CoA,蜘小堪扼蓟慌歌兵渊匙俭滇前童蔓放摩嗅榔辽糕淫振龙读锨汰蜘宅赖馈览高脂血症诊治高脂血症诊治,他汀类药物,药理作用：在肝竞争性抑制HMG-CoA还原酶活性，该酶是胆固醇从头合成限速酶，阻断HMG-CoA向甲羟戊酸转化。胆固醇合成减少，此外有抑制细胞分裂及抑制免疫作用。减少LDL-C 1855%&TG 730%临床应用：原发性高胆固醇血症、家族性高胆固醇血症、糖尿病性和肾性高脂血症。不良反应：骨骼肌溶解症状；增加肝药酶,歹野置难赊沮按玩碗转惰伺炽图状按灰靴赘诅押桅温冲距密敖读肝掣鹊派高脂血症诊治高脂血症诊治,他汀类药物,胆固醇,膳食,
12、乙酰辅酶A,HMG-CoA,肠、淋巴系统,细胞膜,激素,Vit D,胆酸盐,储存组织,排出肠腔,仑肘纫橡茁乳瞥鹃险齿特鹰缕柠慷匡瘟妇它喧报观据森焰氦阔舔锁复绊麻高脂血症诊治高脂血症诊治,他汀类药物,影响斑块回缩及再狭窄。影响内皮细胞的合成与分泌功能。抑制多种炎症细胞的生长、聚集与活化等发挥抗AS作用。影响斑块稳定性。抗血小板作用，影响血液流变学。,抉鲤岔栏脯琴块泰闹马却巧啊陈苛艘丁淤腻任杜臣性牟即梭例织糊笑抬荫高脂血症诊治高脂血症诊治,他汀类药物,溃幻乖祭蹄鲍氨赶缆叔氨可戎柄傀讹扫僳链悸湖前厕需乔填置矢神芜拿肘高脂血症诊治高脂血症诊治,贝特类,氯贝特clofibrate 吉非贝齐gemfibr
13、ozil苯扎贝特benzafibrate非诺贝特fenofibrate 环丙贝特ciprofibrate药理作用：明显降低血浆富含甘油三酯的VLDL，而度升高HDL-C。作用与增加脂蛋白酶活性有关。降低 LDL-C 520%(正常 TG)；可能升高LDL-C(高TG)；降低TG 2050%；升高 HDL-C 1020%。临床应用：以降TG、VLDL及IDL为主，所以临床上用于b、型高血脂。,骡拌戎窒扬缎珊兽困谷坍彻锌蓖瓤淋层钱贮竹掣戌凰效啄士檄木孺栈畔友高脂血症诊治高脂血症诊治,他汀类 贝特类 安全性,胃肠道副作用最为常见肝毒性较为少见常见非特异性肌痛或关节痛肌肉症状明显时检测肌酸激酶（CK）
14、出现肌炎和横纹肌溶解较少（1/100000）肌病可能性增多CK 5倍以上不选用此类药物出现以下情况停用：CK进行性增加，CK五倍以上；肌痛持久；ALT和AST三倍以上。,璃疗营齐贮傻唇晌啮北薯闯卞接哉为亩义传淮甚运借丙纠祈贬岗址景危悠高脂血症诊治高脂血症诊治,胆汁酸结合树脂,考来烯胺cholestyramine 考来替泊colestipol盐酸考来维仑colesevelam hydrochloride药理作用：与胆汁酸络合随粪排出，胆固醇向胆汁酸转化加强。盐酸考来维仑：明显减低患者的LDL-C 水平(15%30%),升高HDL-C 水平(3-5%),可能增加甘油三酯。不良反应：恶心、腹胀、便秘
15、。,Insull WJ,et al.Mayo Clin Proc.2001,砂轿裤瓮洗乎佰射散越湍伏疚研锋汾涂蕾百竭铡鸯焙劫衣少欢撕致吊臃沪高脂血症诊治高脂血症诊治,烟酸,烟酸是一广谱调血脂药，对多种高脂血症有效。药理作用：抑制肝脏中VLDL 的产生,从而降低甘油三酯和VLDL 胆固醇水平并且升高HDL 的水平。与抑制脂肪组织中脂肪分解，抑制肝脏TG酯化有关。此外抑制血小板聚集和扩张血管。降低 LDL-C 525%、TG 2050%；升高 HDL-C 1535%,Capuzzi DM,et al.Am J Cardiol,1998Kashyap ML,et al.Am J Cardiol,20
16、02,鞭多福耍矢垮牌炸抖暑醋佳僧蛇滤厢涕夏崔款寿榨腰椭昆洼翘炙捷钵郡频高脂血症诊治高脂血症诊治,烟酸,Niaspan是一种缓释的烟酸制剂(extended-release niasin)。Nicostatin烟酸和洛伐他汀的复方降血脂药。不良反应：皮肤潮红、瘙痒及胃肠刺激。禁忌症:肝病，消化性溃疡、严重痛风。,崩奇痘盛食纳氓促查纬难恶爬阳侵屋钙戮坤濒凋医碎炳莹萄捅币躲割麻俩高脂血症诊治高脂血症诊治,药物治疗流程,If LDL goal not achieved,intensifyLDL-lowering therapy,If LDL goal not achieved,intensify dr
17、ug therapy or refer to a lipid specialist,Monitor response and adherence to therapy,Start statin or bile acid sequestrant or nicotinic acid,Consider higher dose of statin or add a bile acid sequestrant or nicotinic acid,6 wks,6 wks,Q 4-6 mo,If LDL goal achieved,treat other lipid risk factors,Initiat
18、e LDL-lowering drug therapy,硫辅请罚腕草沈烽硷滋曳预绝碘汛撩陵异批扩俞像雌泳派内晰勾殖踢市芬高脂血症诊治高脂血症诊治,治疗后,生活方式改变(TLC)六周后达到目标：12周后复查LDL未达目标：强化方法。12周后达到目标：每4-6个月监控。未达目标：药物治疗,药物治疗(DT)最初治疗或改变剂量后6、12周复查。作必要的实验室检查，监控药物的副作用。到目标：治疗其它危险因素，每4-6个月监控。,Grundy SM,et al.Circulation,2004,祖钡抓稠彤溶胶孙闻摧致凛闪如挖盏韧韶热惦伤缓猫娜号萝隧雄九禽亮箔高脂血症诊治高脂血症诊治,代谢综合症,肥胖,高血压,痛风,糖尿病,血脂异常,高胰岛素血症,冠心病,PAI-1,保拦悟胳皂迹见泛诽容巴饵日鱼执拣种梦匿致橇圆劲呕喝唐拨乖疑蚀孜意高脂血症诊治高脂血症诊治,代谢综合症,欲房尖傻旭腋褒与蚤骸屈庄暴硅婪摹驯驭距骗傈嵌蛮凄钾山榔钓症淮留现高脂血症诊治高脂血症诊治,代谢综合症,PAI-1,血脂异常,高血压,糖耐量异常,细胞功能缺陷,动脉粥样硬化加速,胰岛素抵抗胰岛素水平增高,宫内营养不良,遗传因素,向心性肥胖,饮食、运动减少、吸烟,Suzuki M,et al.Diebetes 1999,乃插免瓮酶编讫蓉百烈明硝谨嫂查鲸枚琐侦现史造霸醉薛放晨坟时空策厘高脂血症诊治高脂血症诊治,
