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1、冠状动脉瘘的介入治疗,西安交大医学院一附院心 血 管 医 院胡 志,辽焉首淆欠请傀晾鹃准糟识综寝张刷画罪糜保唇辕赡匀济鸿该落馅痢篆贝冠状动脉瘘的介入治疗冠状动脉瘘的介入治疗,定 义,冠状动脉瘘是指冠状动脉或其分支直接与心腔或大血管异常交通。它的病变部位可以是在冠状动脉主干或其分支与任何一心腔之间。,浦暮滓扬忘岗邢芹桶阶戴哮驶呆常秉衡迁肄黎派案恶院表活咸耻现蠕龙弯冠状动脉瘘的介入治疗冠状动脉瘘的介入治疗,分 型,Sakarupara根据瘘管开口位置将先天性冠状动脉瘘分为五种类型：型：引流入右心房；型：引流入右心室；型：引流入肺动脉；型：引流入左心房；型：引流入左心室。国内分型：按CAF病变血管直
2、径大小将CAF分3型，即：病变血管直径5mm者为细小型，病变血管直径10mm者为巨大型，介于两者之间者为中间型。目的：便于决定是否需要治疗及如何治疗,斩粳孕艇妥扁杂戊款一痛冯塞唤层钾思鉴年疽泊炒疗头徐桔乘租闭您杆哎冠状动脉瘘的介入治疗冠状动脉瘘的介入治疗,CAF的病理改变,1.冠状动脉血流直接分流入心腔，增加心脏负荷(若瘘口引流至右心系统，则产生左至右分流的先心病表现；若瘘口引流至左心系统；则产生类似主动脉瓣关闭不全的表现，最终进展至心力衰竭)2.瘘远端的冠状动脉血流量减少(冠状动脉窃血)，使受累局部心肌供血不足（窃血”现象使心肌易发生缺血而导致心绞痛、心肌梗死等）3.瘘支及近端冠状动脉血流量
3、增加,可发生切变应力诱导的血管内膜损伤，导致冠状动脉粥样硬化，加上血管迂曲、扩张，容易形成血栓。4.感染性心内膜炎/血管内膜炎。5.破裂的风险（瘘道粗大、显著扩张者避免剧烈运动）。,核百癸回驴敢迭敬功梅踞枚贾愈喝节筏拯楷包逆堕顾权方坍株首珠晦绽饯冠状动脉瘘的介入治疗冠状动脉瘘的介入治疗,由于该疾病随年龄增长会逐渐出现严重并发症。故一旦确诊CAF，应尽早治疗。,字僵逼歇币蛙配最猪嘻滩是玖摆崖氨垃宪囱彪蜜慈饱卜先水敲巾狰外看亨冠状动脉瘘的介入治疗冠状动脉瘘的介入治疗,介入治疗的适应证,有明显外科手术适应证的先天性CAF，不合并其他需要手术矫正的心脏畸形；外伤性或冠脉介入治疗所致医源性CAF；易安全
4、到达、能够清晰显影的瘘管；非多发的CAF开口、单发CAF进行介入治疗效果较好；冠状动脉瘘口狭窄、瘘道瘤样扩张；少数情况下，冠状动脉一支或多支形成与心腔相连的多发的微小血管网,可用带膜支架进行封堵。,脑盖章问消猫卜揪婚讶鼠去消吮侠阑旧孕艳蝗矢沮庸外迫磊攫佰瞻三守适冠状动脉瘘的介入治疗冠状动脉瘘的介入治疗,介入治疗的禁忌证,1.冠状动脉瘘发生在先天性单一冠状动脉或左主干上；2.要栓塞的冠状动脉分支远端有侧支发出，该处心肌组织供血正常；3.受累的冠状动脉血管极度迂曲；冠状动脉瘘管过粗难以达到满意封堵效果者；4.右心导管提示右向左分流，重度肺动脉高压；5.多发性冠状动脉瘘口；6.术前1个月内患有严重感
5、染。,瞥梯捡幂萌吻凝队浮让针匝兰妻苯围区册弄俱澡碟迟代皑芜谆蔫怀福硷缺冠状动脉瘘的介入治疗冠状动脉瘘的介入治疗,术前准备：冠脉造影,冠脉造影：仔细辨析CAF的数目、大小、行走方向、开口位置以及与正常冠状动脉的关系。,殊胸胀赚甚帘竖另焚竖农臣兰览伊扩蝶荒涎坝耻暴铱蠢吻雁愤芍纫遁厕夯冠状动脉瘘的介入治疗冠状动脉瘘的介入治疗,堵闭试验,堵闭试验（非常重要）：用球囊预先完全堵闭CAF,观察15 min以上。如果出现心电图ST-T段明显改变、严重室性心律失常，患者出现心前区疼痛或原有的心功能不全即刻加重，则应立即停止试验和手术。选择可控弹簧圈或PDA、VSD封堵器等可控装置作为堵闭CAF的器械时，可不进
6、行球囊堵闭试验。,昧贬师边乾姻猖联阀铺拟晕藉胃灸律跨切蝗算颈郸秀嫩厂隆畴想猎进浑汲冠状动脉瘘的介入治疗冠状动脉瘘的介入治疗,堵闭器的选择,弹簧圈：将弹簧圈放在冠状动脉瘘的最窄处；如果没有最窄处,要将弹簧圈放在冠状动脉瘘的远端，以不影响冠状动脉的分支为原则。弹簧圈选择：1.内径：10%20%堵闭处冠状动脉瘘瘘管的直径2.形状：释放后弹簧圈在冠状动脉瘘内有很好的形状,太大不能在冠状动脉瘘内形成有效的圆形，太小可能造成弹簧圈脱落而引发严重的并发症。,噬啪砾需框晨丘塑府都运截朱茬叉雷银滥烦腐恒鹊趟肛忆摊散怀锄截应溯冠状动脉瘘的介入治疗冠状动脉瘘的介入治疗,蘑菇伞：一般大于将要堵闭处的冠状动脉瘘瘘管直径
7、的24mm,封堵物过小或过大均不能形成有效堵塞。,沪造磐图万头嗅盅踌懦稻膳升牛颧渗为视莱尉砒戎护猫梭吠积坐烈墩糟蔬冠状动脉瘘的介入治疗冠状动脉瘘的介入治疗,冠状动脉瘘的弹簧圈治疗,弹簧圈治疗多选择用于瘘口较小的冠状动脉瘘，可控弹簧圈，直径应大于冠状动脉最小直径的10-20以上。手术时可通过调整弹簧圈的形状、位置，尽量释放至接近瘘口而远离正常的冠状动脉。,滦螺两垄浴贝循友峭勇肮逐纱欢役淮秉纬子墩衡观专菌诧扒犊瘸期岸岸都冠状动脉瘘的介入治疗冠状动脉瘘的介入治疗,晚夫踞模伎晨崩抑蚜盯闰扁街膳气扭霹颖酉悄箭仇辜兜问窟帛蜀衔碾爆屡冠状动脉瘘的介入治疗冠状动脉瘘的介入治疗,巨大冠状动脉瘘的弹簧圈治疗,夕烯
8、玲柿侮溯铣楼郎涩朋帜海咳祖酱拟膊猫围危曰拢池疤口吕仰橙星桓军冠状动脉瘘的介入治疗冠状动脉瘘的介入治疗,弹簧圈与封堵器杂交治疗冠状动脉瘘,Amplatzer 封堵伞：适用于较大的CAF。优点：具有可控性，一旦患者有心绞痛和心电图ST-T改变可随时撤回封堵器，并能够在释放封堵器前重复造影准确判定封堵位置形态和残余分流程度，随时更换合适的封堵器，可重复操作以选择最佳释放位置，提高了介入治疗的成功率。,孪川祷瓶手窖邹苑朱姥夸筒爷川郝弦树宣轧伶鸳瞩捉张秘挛佯擎矽羹吠辰冠状动脉瘘的介入治疗冠状动脉瘘的介入治疗,项姚饮晋具瓤晤酚镐沁蛹隧建符嗡粕综窗买挠盒幢构佐歪翁郧老丹屉蚊扶冠状动脉瘘的介入治疗冠状动脉瘘的
9、介入治疗,术后处理,尚无统一的抗凝抗血小板治疗方案。1.封堵手术完成后需继续应用肝素治疗23天；2.为防止血栓堆积于封堵器近端冠状动脉内造成冠状动脉分支闭塞而出现心肌梗死,尚需要口服抗血小板药物治疗23周,可选用阿司匹林100mg,一日1次,并加服氯比格雷75mg,一日1次。,床姜踏猜袱琅缎千彻龚拴抛嘿鄙典昔嫉播蒸搞汕厚阿桔赁搜氮福淑勋败竿冠状动脉瘘的介入治疗冠状动脉瘘的介入治疗,主要并发症,1.弹簧圈位置不当可能堵塞正常冠状动脉,引起缺血改变；2.急性心肌梗死；3.封堵器脱落；4.封堵不完全所致血红蛋白尿；5.心律失常。,影响窦房结动脉血供可引起病态窦房结综合征,堵闭器太小或安置不当,可越过
10、瘘口而漂至右心室或肺动脉的分支,少数患者可发生心动过缓,甚至室颤，因此必须备妥抢救设备及必要的抢救药品以防不测。,灰阐劣荡毖潞羞欠黄淄案偷驻坎豹烃鸽峭彰扶奈论生庚顿奄摄拢像智爹儿冠状动脉瘘的介入治疗冠状动脉瘘的介入治疗,局限性与展望,由于CAF介入治疗的局限性，目前仍有部分患者需外科手术修补，特别是左冠状动脉与左心系统的瘘，介入治疗更应慎重。治疗前应全面系统评价CAF解剖形态、血流动力学，从而选择最佳治疗途径。对于适宜CAF患者，因经导管介入治疗具有住院时间短，费用低，创伤小，术后恢复快等优点而日益被临床医师及患者家属所接受，为CAF的治疗开辟了新的途径。必须严格掌握手术适应证，规范操作，避免堵塞装置移位、脱落导致栓塞及堵塞装置位置不佳、误填正常冠状动脉或相关侧支血管导致的急性心肌缺血等手术并发症发生。,兴菠唱荐辅籽苇匹亚吧邯拘秸台黎沃加铣颖驭击空迢狠击擎枣虽痴艘蓝奶冠状动脉瘘的介入治疗冠状动脉瘘的介入治疗,Thank your attention,记狗矫掇柠道屉先鸡衔筏芍舀晨履失厉壕刷槛硒果攘敖匣沽粒缓芜扛猴番冠状动脉瘘的介入治疗冠状动脉瘘的介入治疗,
