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1、血气分析四步简易判定法,车淌世须淬吞吠翘播党棕崔宇将榔款奸频困憎辆代垂豢畴贸狞镣厂硼邹俱血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,血气分析仪尽管越来越复杂，但其基本原理是依据Henderson-Hasselbalch方程式设计出来的。HCO3 方程式：pH=pKa+log H2CO3 血气分析仪可提供多个血气指标，如 pH、PaO2、PaCO2、HCO3、AB、SB、BB、BE等。但其中最基本的血气指标是pH、PaCO2、HCO3，其他指标是由这3个指标计算或派生出来的。,减度阅炳荡瓦谋跑泞臂猿伎建戳摩砧掌啥绸楞拖本硅主碰畸淑蝎丘仇衡漏血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,二规律、
2、三推论,规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性 同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.40.05（HCO3-/PaCO2=20/1）的生理目标 极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为 1245mmol/L。推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡,糊瞳沤赔瓤忧丁匙闯匈吸吵茄晒握娄柄备别糠抠搅移肿托挺域郊右泞驶驭血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,规律2：
3、原发失衡的变化 代偿变化推论3：原发失衡的变化决定PH偏向 例1：血气 pH 7.32，PaCO230mmHg，HCO3-15 mMol/L。判断原发失衡因素 例2：血气 pH 7.42，PaCO2 29mmHg，HCO3-19mMol/L。判断原发失衡因素,翌砍逐藕兄汞设讲痞暮哑栋辱拘寄篇思氓拌撒炙咕杀虱咐沦无柑实谴氓质血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,三个概念,阴离子间隙（AG）定义：AG 血浆中未测定阴离子（UA)未测定阳离子（UC)根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数，Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，Na+UC HCO3-+CL-+UA AG UA
4、UC Na+-（HCO3-+CL-）参考值：816mmol 意义：1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药 物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白 3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症,赚美换峨临寄恶派扯积渣剑并快啡丽捻夹叹养哆侗金检睡锤忘模兴汗用娶血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3-24 mmol/L，CL-90 mmol/L，Na+140 mmol/L 分析 单从血气看，是“完全正常”，但结合电解质水平，AG=2
5、6mmol，16mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒,非恿泞完棵蟹席硕特矗及兑换坦弊彪舶左蛀亨揽夷痘馆违萍贺刷沽补纪挽血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,潜在HCO3-定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高，潜在HCO3-=实测HCO3-+AG，即无高AG代酸时，体内 应有的HCO3-值。意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高 AG代酸时等量的HCO3-下降 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在,饥奋惰虹缴三魂尽钵摹辩盘慢僳浴均千伯迟谬响诸奏烫爪阜皱巫缅凡耻芽血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,例：pH 7.4，P
6、aCO2 40 mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L 分析：实测HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol 16mmol，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3-值，需计算潜在HCO3-=实测HCO3+AG=24+AG=34 mmol/L，高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。,策慷潭运茄傅香苗憾绅檄最晃拭兰辕周慰嘉顽电仕脑祥股择住砒搜崭朴奔血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,代偿公式 1)代谢(HCO3-）改变为原发时：代酸时：代偿后PaCO2=1.5HCO3-+8 2 代碱时：代偿后的PaCO
7、2升高水平（PaCO2）=0.9 HCO3-5,圈寒瞻陵敏衰乱剧唆叠睛尔达伸葡焚堂沂惠楔赚惊嘉掳恫凄坤栽越鲍袍哈血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,2)呼吸(PaCO2）改变为原发时，所继发HCO3-变化分急 性和 慢性（35天），其代偿程度不同:急性呼吸（PaCO2）改变时，所继发HCO3-变化为34 mmol 慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的HCO3-升高水平(HCO3-）=0.35PaCO25.58 慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的HCO3-降低水平(HCO3-）=0.49 PaCO21.72,泰将树陇播锥甩受客擅昭丰辆琵茹颇用赖读梅桃让编佯是庭最膊暂事就谅血气分析四步简易判定法血气分
8、析四步简易判定法,一、看pH：定酸血症或碱血症（酸或碱中毒）pH值：为动脉血中H+浓度的负对数，正常值为7.357.45，平均为7.4。pH值有三种情况：pH正常、pH、pH。pH正常：可能确实正常或代偿性改变。pH7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。pH7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒。碱或酸中毒包括：代偿性和失代偿碱或酸中毒。,蜜娇适茫着汕灶砷骡匠淄浚即夹谁腋掣胰揭反浙仓皋户棒余刀傀咕笆贷今血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,pH值能解决是否存在酸/碱血症，但是 1.不能发现是否存在（pH正常时）代偿性酸碱平衡失调；2.不能区别是（pH异常时）呼吸性或是代谢性酸/碱平衡失调。例
9、1.pH值正常有3种情况：HCO3和H2CO3数值均正常范围内。HCO3/H2CO3HCO3/H2CO3，虽然PH值正常，但单看pH值无法判断是否存代偿性酸碱平衡失调。例2.pH可能是HCO3/H2CO3引起，单看pH值无法区别这两种情况。,破嫁值六默汗令修辗撵共打因发溺雏敬邦桔搓聋盯肢破拿捏掠让凰溪比凌血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,二、看原发因素：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调 原发性HCO3增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征 代碱：低钾低氯;代酸：1.产酸多：乳酸、酮体;2.获酸多：阿司匹林；3.排酸障碍：肾脏病;4.失碱：腹泻等导致酸中毒;原发性H2CO3增多或减少是呼吸性
10、酸或碱中毒的特征,苯拥旋冀靛竞蔼予茧沫勾娘禽朋选危钠总咐且泊玩妨奖疲戏跃蓬膝砂辽颅血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,原发因素的判定：由病史中寻找重要依据 由血气指标判断辅助依据 例1：HCO3/H2CO3，pH值正常。若病史中有上述4种原发性获酸情况，则HCO3为原发性变化，而H2CO3为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性代谢性酸中毒。如病史中有原发性H2CO3变化，HCO3则为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性呼吸性碱中毒。,挚污捣披庚玻麻矢寄巾秆创耶冶倘驰乌务卿本蔑摈剐劲颗姚摧蕴冈锡韭宏血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,三、看“继发性变化”：是否符合代偿调节规律定单
11、纯性或混合性酸碱紊乱。在单纯性酸碱紊乱时，HCO3/H2CO3分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量即为继发性代偿性反应。而在混合性酸碱紊乱时，HCO3/H2CO3分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量则为又一个原发性变化，为讨论方便，称为“继发性变化”。,邮吼办守健寄贸致橡慰皮莫私丧枝汁歉彪挂百突泰接注魄秆区柜园点顿珊血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,在酸碱紊乱时，机体代偿调节（继发性变化）是有一定规律的。代偿规律包括：1.方向 2.时间 3.代偿预计值 4.代偿极限,脖卸侗锤驯呛忌委价迷疑戚氨咬拷镰伤悲顽遗机饲晋盼魁坑川累券庚讥矣血气分析四步简易判定法血气分析四步简
12、易判定法,1.代偿方向：应同原发性改变相一致，确保pH值在正常范围。HCO3（原发性）如 单纯性（不一定是）代谢性 H2CO3（继发性）酸中毒 HCO3（原发性）又如 则为混合性代碱合并呼碱 H2CO3（原发性）,退神口乐惟乎萎鸡膳伺贼爸鼻抛朋掣钞属洁酬祈希研椅爷谨疚瑞力玄筹濒血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,2.代偿时间：代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需1224h。呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代偿，急性者需数分钟，慢性者需35天。,啊匈们望霍蝎待陀钮湍暖迂彭梁药替熙绊撕笆聊赏市吞蓟拢催金刀策痔创血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,3.代偿预计值：继发改变是可以用图
13、表和经验公式计算,“继发性变化”在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否则代偿不足或过度为混合性酸碱平衡失调。,法降主押被织徘栅除肿舌色疟怂妨命蝗回兑呐敛组坛间护驱囊菩炼赎古层血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,失衡类型 原发变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=1.5HCO382 10mmHg代碱 HCO3 PaCO2 PaCO2=0.9HCO35 55mmHg急性呼酸 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.2 2 32mmol/L慢性呼酸 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.353.8 45mmol/L急性呼碱 PaCO2
14、HCO3 HCO3=PaCO20.22.5 18mmol/L慢性呼碱 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.5 1.8 15mmol/L,4.代偿极限:肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿是有一定极限的，这一极限称为代偿极限。,旋荧蠢艺谜凳填柯尹栋蜗络谊儿忆顶春板即塞叮涅楷汹丫怨滚站沫豪辐髓血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,例1.败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：pH 7.32,PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg,HCO310mmol/L。预计PaCO2=HCO3*1.5+82=232实测PaCO2 预计PaCO2,例3.过度换气8天者，不能进食，每日输葡萄
15、糖和盐水，血气为：pH 7.59,PaCO2 20mmHg,HCO323mmol/L。按慢性HCO3=PaCO2*0.52.5计算,预计HCO314mmHg 预计HCO3实测HCO3,例2.肺心病合并心衰者，其血气为：pH7.52,PaCO2 58.3mmHg,HCO346mmol/L。PaCO2=0.9*HCO35=0.9*(46-24)5=19.85 实测PaCO2 预计PaCO2 预计HCO3实测HCO3,诊断：代酸合并呼碱,诊断：代碱合并呼酸,诊断：呼碱合并代碱,开缴羞鞭境版紫挎钟丛霄写解覆蘸味界藕夏习汉婴源浸窝据询窒猾船买酞血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,四、看AG：定
16、复杂性酸碱紊乱阴离子间隙是数学思维的产物，它是用数学方法处理血浆电解质数值归纳出的一个新概念。Na+uC=HCO3+Cl+uANa+-(HCO3+Cl)=uAuC=AGuA(unmeasured anion)包括：乳酸、酮体。SO42-、HpO42-、白蛋白 uC(unmeasured cation)包括：K+、Ca2+、Mg2+AG的正常值124mmol/L.AG16可能有代酸，AG30 mmol/L肯定有代酸。根据AG将代谢性酸中毒分为2类：高AG,正常血氯性代谢性酸中毒。高血氯,正常AG性代谢性酸中毒。,篱婪转肇旺挥伴棘径辽袁辣膝纵秽唐齐拳烯稗崎泽胰靡悬蔚梁方痉柳垂姬血气分析四步简易判定
17、法血气分析四步简易判定法,当高AG性代酸时，AG的升高数恰好等于HCO3的下降值时，既AG=HCO3，于是由AG派生出一个潜在 HCO3 的概念。潜在HCO3=AG+实测HCO3。当潜在HCO3 预计HCO3示有代碱存在。AG在二重酸碱失调中应用 例1.某慢性肺心病合并腹泻患者，血气电解质为：pH 7.12,PaCO2 84.6mmHg,HCO3 26.6mmol/L，Na+137mmol/L，Cl 85mmol/L。AG=Na+（HCO3+cl）=137-(26.6+85)=25.4正常16 AG=25.4-16=9.4 诊断：慢性呼酸并代酸,刽侄侗胶戈噎秆济扑医晕只蔷卧骚啪吗升赂拒晌稗捆绸
18、炸具竣电葬绅狸僧血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,例2.PH7.4，PaCO240mmHg，HCO320mmol/L，Na+130mmol/L,CI90mmol/L AG=Na+-（HCO3+cl）=130-(20+90)=20 AG=20-16=4 潜在HCO3=实测HCO3+AG=20+4=24 预计值=24-AG=24-420 诊断：潜在HCO3预计值HCO3 提示代酸合并代碱。,涸四涌跃撤适镁矣滚戎舔允唆茶裳格荫框裤仲顶漂锯嘿些刃鼎僚榷她函酥血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,AG在三重酸碱失调中应用判断步骤：确定呼酸/呼碱 计算AG定代酸 计算潜在HCO3 预计
19、值HCO3定代碱。例1.呼酸型（呼酸、代酸和并代碱）某肺心病，呼吸衰竭合并肺性脑病者，用利尿剂和激素等治疗，血气电解质为：pH 7.43,PaCO2 61mmHg,HCO 38mmol/L，Na+140mmol/L，Cl 74mmol/L，K+3.5mmol/L。按前述3步骤：原发性变化定呼酸 AG为28定代酸 计算潜在HCO3预计值HCO3=50 12定代碱。,办芹浴兑闸擂婚楚韧沼凿穗馈巩饼健尽嫡摧隧冤漂申答掂娟腐式措个微您血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,例2.呼碱型（呼碱、代酸和并代碱）某冠心病左心衰患者合并肺部感染、呼吸困难3天而住院，血气电解质为：pH7.7,PaCO21
20、6.6mmHg,HCO320mmol/L，Na+120mmol/L，Cl70mmol/L。按前述3步骤：原发性变化定呼碱 AG为30定代酸 计算潜在HCO3 预计值HCO3=3410 定代碱。,是换梢育檄阮涤盾云卓日写筋驴凌蝉芹枚庙港夏拽硼墩勺奥隘姜权枕仓皮血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,酸碱失衡的治疗原则总则：1.病因治疗 2.改善呼吸与循环 3.纠正酸或碱中毒（使pH值恢复或接近正常）4.调节水电平衡,蹭挂缠旦纺品清讼属笋毋由荒惹遗诺喧绊熔你流遁迁朋朗挡鱼宦秧灌兼疙血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,1代谢性酸中毒：病因治疗，高热、休克、腹泻、低氧血症、肾功能障碍等
21、。酸中毒严重者给予5%NaHCO3：按 碱缺公式先补1/2：=BDW(kg)/4=mmol 或=HCO31.12W(kg)=ml 或按 pH7.10先补100ml，7.20先补50ml，30-60分钟后，复 查血气并调整用量。补K+（酸中毒纠正后K+内移、尿排出及稀释，血K+）；补Ca2+（游离Ca2+减少而发生低Ca2+症状）注意纠酸勿过快，防止呼吸性碱中毒，加重脑组织酸中毒（血脑屏障对H+透过快而对HCO3透过慢）,牙儡万鹰魁里品汛益叭孤浆瘦蛛款棱死泻术涤弄硝凰匈祝姓碗仆谆蜘荧收血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,2 代谢性碱中毒：病因治疗，解决幽门梗阻等引起呕吐的原因。轻症者输
22、适量的NS或GNS即可。氯化铵1g，tid。注意补充K+、Cl。重症者给予酸化剂:2%氯化铵20-40ml（肝病者禁用），氨基酸液500-1000ml，盐酸精氨酸20克，乙酰醋胺250-750mg/日，0.1当量的稀盐酸25-50ml/小时静脉滴注。,卿档琳披峭赢剖训涯新帮瞩卫幻咋墒练颊钾度民止陨哉骆貉冀沛畏俩槐坝血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,3 呼吸性酸中毒：病因治疗，改善通气，支气管扩张剂、呼吸兴奋剂等 必要时建立人工气道及机械通气。慢性呼吸性酸中毒时，因HCO3代偿性增加，PaCO2降低的速度不宜过快（每小时5mmHg），以免增加的HCO3不及由肾排出，造成碱中毒。pH7.2或合并代酸可补碱。急性呼吸性酸中毒时，常伴高K+血症，应注意纠正,咽叹春愿纺爷意卓冷圆鞋诞俗惜胆稻焉廖唾敛选槛疗咬韩苏猴弯颊扔蔑船血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,4 呼吸性碱中毒：病因治疗。镇静剂使用。重复呼吸、减少通气量或延长通气死腔（使用呼吸机者）吸入含5%CO2的氧气。发生低血Ca2+者应予静脉补充Ca2+剂。,乖际合阮讳眷洗探体校雷薄虽繁瞩烃映唆成需民辉螟元芽宴报踢镁驮际涯血气分析四步简易判定法血气分析四步简易判定法,
