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1、肠系膜上动脉缺血的外科治疗体会,山东省立医院血管外科董 典 宁2010-12,SMA的供血范围:十二指肠远端至横结肠远端。肠系膜上动脉呈扇形展开，至终末动脉前各分支间有35级动脉弓互相连通，在各弓之间还有侧支沟通。,急性肠系膜上动脉缺血病因：急性动脉栓塞多见（Af、心梗、心衰）；急性动脉血栓形成；SMA动脉夹层；主动脉夹层累及SMA：非阻塞性肠 系膜缺血,结局：肠坏死大量毒素吸收，出现中毒性休克而威胁生命若能及时手术切除坏死肠管可能出现短肠综合征，严重营养不良，肠外营养花费巨大，对普 通家庭来说难以承受,典型临床表现为腹痛症状严重而体征轻微，即症状体征不相符,Something importa
2、nt,为了降低死亡率，在出现肠坏死前尽早诊断并确定治疗方案是十分必要的诊断时间24小时,30%患者存活高度警惕肠系膜动脉缺血是正确诊断的前提,慢性肠系膜上动脉缺血：狭窄或闭塞 病因：动脉粥样硬化闭塞症多见，可合并腹腔干动 脉狭窄或闭塞 结局：餐后痛、惧食 进食后规律性腹痛、腹泻 严重营养不良、消瘦,严重影响患者的生活质量,侧枝循环：腹腔干CA-通过胰十二指肠上、下动脉SMA-Riolan弓-左结肠动脉的升支-IMA,临床资料,2009-01至2010-08山东省立医院血管外科共收治急慢性SMA缺血患者14例6例慢性肠系膜上动脉缺血：均为ASO所致 2例严重狭窄 4例闭塞，其中合并腹腔干动脉狭窄
3、2例8例急性肠系膜上动脉缺血：4例急性动脉栓塞 2例急性SMA夹层 2例ASO合并急性动脉血栓形成,所有患者均于治疗前及时行腹部强化CT或动脉造影检查明确诊断，入院前均没有出现肠坏死表现。,急性SMA缺血的治疗方案,经腹肠系膜上动脉切开取栓、内膜剥脱术肠系膜上动脉置管溶栓术（CDT）、支架植入术急性动脉栓塞4例：3例均急症行剖腹探查、肠系膜上动脉切开取栓术 1例行药物保守治疗后缓解ASO合并急性动脉血栓形成2例：1例行剖腹探查、肠系膜上动脉切开取栓及内膜剥脱术 1例行SMA支架植入+CDT治疗急性SMA夹层2例：SMA裸支架植入术,慢性SMA缺血的治疗方案,肠系膜上动脉、腹腔干动脉支架植入术经
4、腹肠系膜上动脉切开取栓、内膜剥脱术髂动脉-肠系膜上动脉搭桥术本组病例：3例行肠系膜上动脉支架植入术 2例肠系膜上动脉闭塞合并腹腔干动脉严重狭窄者行腹腔干动脉支架植入术 1例行左髂动脉-肠系膜上动脉旁路术（自体大隐静脉）,SMA腔内介入治疗入路及器械选择,股动脉或肱动脉入路。对于起始部锐角明显，特别是在体重明显下降的病人中，经肱动脉途径可能更适宜。40cmCook预弯长鞘或70cm长鞘，6F或7F；55cm长的7F或8F肾动脉Guiding导管1.5m超滑导丝；2.6m超滑加硬交换导丝；5F Simon导管或VER导管；有的病例选用0.014或0.018英寸的导丝更合适。溶栓导管：10cm侧孔，
5、长度90cm，5F支架：直径6-10mm；长度1.8-6cm Cordis：Smart Control；肾动脉球扩支架 Invatec：Maris自膨支架,结 果,治疗后所有患者临床症状消失，进食恢复正常。14例随访120个月，平均10个月，随访期间无肠缺血表现。1例肠系膜上动脉支架植入术后1年闭塞，未出现肠缺血症状，未予处理。,病例1,男，55岁，阵发性AF病史，突发腹痛，查体有局限性腹膜炎表现。CTA及时明确SMA栓塞的诊断,SMA中段闭塞,SMA中段闭塞,CTA三维重建,急症手术：SMA切开取栓术+SMA内膜剥脱术术中证实为SMA动脉栓塞+SMA主干中段ASO闭塞,术后痊愈，手术前后CT
6、对比,SMA恢复通畅,SMA中段闭塞,SMA中段通畅,术前CT,术后CT,病例,SMA夹层：男，41y，突发腹痛CTA提示SMA夹层形成,10-60mm Invatec自膨裸支架植入术,术前-动态影像,术后-动态影像,病例,SMA支架10-40mm植入+CDT术后症状缓解，进食正常不必追求完全清除SMA血栓，只需要肠管供血得到代偿，缓解临床症状,男，52y，突发腹痛，无af病史,术前-动态影像,术后-动态影像,病例,女，66y，进食后腹痛 SMA闭塞、CA狭窄、RAS,腔内介入：SMA无法通过，CA支架植入术及右肾动脉支架植入术，术后腹痛缓解，进食改善,腹腔干动脉球扩支架,右肾动脉ES,病例,慢性SMA狭窄：男，71y进食后腹痛，严重消瘦，营养不良CTA显示SMA重度狭窄,6-18mm球扩支架,动态影像,病例6,男，69岁，Af病史多年突发腹痛6小时外院CT提示急性SMA栓塞给予解痉、溶栓、抗凝、扩血管等综合药物治疗1天，症状体征缓解，进食正常动脉栓塞部位在肠系膜动脉中远段，而非动脉主干起始段，药物治疗效果理想。,SMA栓塞,SMA栓塞,治疗前,治疗后,小 结,慢性肠系膜上动脉缺血的治疗应首选介入支架植入术，必要时行肠系膜上动脉旁路术。急性肠系膜上动脉缺血应及时明确诊断，根据病因尽早行剖腹探查、动脉取栓或内膜剥脱术，或置管溶栓加支架植入术。,谢 谢！,
