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1、心衰容量管理流程（全文）容量超负荷是急、慢性心力衰竭（心衰）发生发展的重要病理生理过 程，是心衰患者反复住院的主要原因。减轻容量超负荷是减缓症状，减少 再住院率，提高生活质量的重要措施，是急慢性心衰治疗中的关键环节之 一。在容量管理中，应将心衰患者的容量达到个体化的最佳平衡状态。心力衰竭I神经内分泌活化I心肾交互作用轴I血流动:RAAS t SNS 1 AVP I NPs I Adenosine t 静脉充血 f 压力更血管收缩水钠潴留炎血压R自由水重吸收.为血GFR 丫组织器官水肿71心脏结胃功能恶化容量云度负荷= 水削图1心衰时容量负荷增加的机制完整的容量管理流程包括：准确评估容量状态、确
2、定容量管理目标、 选择合适治疗措施和制定个体化管理方案。容量状态的评估1.症状和体格检查症状和体格检查是心衰患者容量评估的重要手段，应详细采集临床症 状，有针对性进行体格检查。图2有症状心衰患者的临床检查2.辅助检查判断容量状态(1)X线胸片：肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积 液、克氏线等征象提示容量超负荷。图3 X线胸片(2 )肾功能指标：血尿素氮/血肌酐(BUN/Cr)比值20：1提示 肾淤血和肾损害；尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。(3) 血液浓缩指标：红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总 蛋白水平、血钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正、 甚或出现了
3、容量不足。(4) 利钠肽指标：需动态观察，应注意容量超负荷不是利钠肽升高 的唯一原因；不能采用利钠肽的绝对数值作为确定容量状态的阈值，个体 间会有差异。(5) 超声心动图：下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽等提 示容量超负荷。平均舒张期早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣环速度峰值(E/e)14提示左房压升高。(6 )有创评估：中心静脉压(CVP )正常值范围为512cmH18 mmHg，提示肺淤血。脉搏指示持续心输出量监测。图4容量状态评估流程容量管理目标急性失代偿性心衰的主要目标是纠正容量超负荷，慢性心衰需长期维 持较稳定的正常容量状态。急性心衰容量控制方法:（1）当前体重-干体重（出现淤血
4、前体重）二减容目标（2）通过尿量或液体平衡作为减容目标容量负荷重者，尿量30005000 ml/d，直至达到最佳容量状态保持每天出、入量负平衡约500 ml，体重下降0.5 kg严重肺水肿者，负平衡约10002000 ml/d，甚至30005000 ml/d水肿明显消退，减少负平衡量，逐渐过渡到出、入量大体平衡慢性心衰控制目标：不出现短期内体重快速增加，或无症状和体征加 重为准容量管理措施1. 生活方式管理教育患者自我监测体重和尿量：3日体重增加2 kg，提示容量增加慢性D期心衰，液体摄入量控制在15002000 ml/d急性心衰肺、体循环淤血明显者，无明显低血容量的因素存在时，液 体摄入量控
5、制在1500 ml/d以内，不超过2000 ml/d ;钠摄入 6 g/d心衰急性发作容量负荷过重者，限制钠摄入 2 g/d使用利尿剂要监测K、Na，保持水电解质平衡2. 药物治疗利尿剂是能够充分控制液体潴留的药物，慢性心衰患者口服最小有效 剂量利尿剂长期维持即可；急性或慢性心衰急性失代偿者，需静脉给予更 高剂量利尿剂。拓血奉 罗.利雇址急性或慢性心衰急性失代偿恚者床旁评估是否存在充血状况7走舌不使用利尿剂四肢灌注是否良好艰1噬”的患片（收编氏正常或哗曲）胃混冷”的患并收境队老琳90He* 互姓JL力药* 可考虐女皆如旗* 可考携at帆K:j血k为|-I血代扩张剂利妹制充:血为P.利居剂IM管
6、扩强剂超波图5急性或慢性心衰急性失代偿者液体潴留的处理流程表1常用口服襻利尿剂特点鼬剂奂篁40 mgImg20 mg口月野静脉剂星繇2:11: 11 : 1生物利用度10%-90%80% 100%80% 100%半衰朋13 h13 h46h作用时可68h12 18 h起始制量20-40 mg/d0.5 -1.0 mg/d10 mg/d每日常用剂星20 - 80 mg1 4 mg10 -40 mg每日最大口月院U量120 160 mg6 mg100 mg长期大量口服利尿剂者，急性期首选静脉应用。从未使用过利尿剂、无肾功能不全者，呋塞米2040 mg，托拉塞米1020 mg，根据尿量再 决定增减。
7、布美他尼耳毒性和肾毒性较其他两种大。中、重度心衰合并利尿剂抵抗需使用大剂量利尿剂时，可选用持续静 脉泵入呋塞米0.10.75 mg/kg/h ；托拉塞米可等计量换算。表2其他常用口服利尿剂及剂量起始S11量每日常用腱每日最大剂量嗪12.5-25.0 mg 2次/廿25 - 50 mg100 mg阿猝利2.5 mg75.0 mgb _，次/d5 10 mgVlO 20 mgfi20 mg叙蝶嚏25 mga/5O mgb , 1 知d100 mga/200 mg11200 ing螺内酯20 mg. , 2 匆d50 100 mg100 mg托伐晋旦7.5 15.0 mg ,1 知d7.5 30.0
8、 mg60 mg注:日与ACH或A RE合用时剂星漕不与/xcEI或ARE合用时剂量托伐普坦排水，可使血浆渗透压升高，组织间液向血管内转移，从而 消除组织、器官水肿，维持血管内容量稳定。不依赖白蛋白、血钠水平。 对老年、低钠血症、低蛋白、肾功能损害的高危患者依然有效。口渴和高钠是常见的不良反应，需检测血钠水平。3. 其他药物(1 )多巴胺：25 pg/kg/min，通过刺激肾血管多巴胺受体，扩张 肾血管，增加肾血流。与利尿剂合用可增加尿量，改善肾功能。(2)血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油，通过扩张肾血管，增加肾血(3)重组人脑利钠肽：有多重药理学作用，如扩张动、静脉，利尿， 排钠抑制RAAS和交
9、感神经具有加强利尿作用。负荷剂量1.52 pg/kg 静脉推注，维持剂量0.01 pg/kg/min连续静脉滴注，疗程一般3天。无 需因肾功能不全而调整剂量。4. 血液滤过或血液透析治疗对于所有利尿剂治疗均无效的顽固性心衰患者，宜行超滤或血液透析 治疗(IIa,B)。应注意，心衰的超滤专用设备只能用于脱水，不能有效清除&等代 谢产物，不当的超滤也会加重肾脏缺血。应密切观察患者尿量、体重改变、 呼吸困难症状的改善，监测血压、电解质、肾功能，据此调整利尿剂剂量 和使用方法及超滤的脱水量。血Cr中度增高但未达到透析指征，谨慎选择超滤，速度应控制在200ml/h内，总量不宜1500 ml，需密切监测Cr。如有以下一种情况应血液透析：血钾 6.5 mmol/LPH25 mmol/L血 Cr 300 mmol/L制定个体化管理方案心衰是一种复杂的临床综合征，容量状态和心衰患者心功能直接相 关。容量管理具有挑战性，适宜的容量需个体化并需要动态评估。图6容量管理流程
