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1、第17章 治疗中枢神经系统退行性疾病药,Chapter 17 Drugs used for Neurodegenerative Diseases of CNS Neurodegenerative diseases,such as Parkinsonism,Huntingtons disease and Alzheimers disease,are all associated with progressive loss of neurons and their functions.,中枢神经系统退行性疾病,中枢神经系统退行性疾病是指一组由慢性进行性的中枢神经组织退行性变性而产生的疾病的总称。病
2、理上可见脑和(或)脊髓发生神经元退行变性、丢失。主要疾病包括帕金森病（Parkinsons disease,PD）、阿尔茨海默病（Alzheimers disease,AD）、亨廷顿病(Huntington disease，HD)、肌萎缩侧索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）等。,病因和发病机制,本组疾病的病因和发病机制尚不清楚，在众多有关假说中，兴奋毒性（excitotoxicity）、细胞凋亡（apoptosis）和氧化应激（oxidative stress）等假说受到广泛重视。,治疗帕金森病和阿尔兹海默病的药物,随着社会发展和人口老龄化的出现，本
3、组疾病已成为继心血管疾病和癌症之后,严重影响人类健康的第三位因素。但除PD患者通过合理用药可延长其寿命和改善其生活质量外，其他疾病的治疗效果均不理想。本章重点介绍治疗帕金森病和阿尔兹海默病的药物。,帕金森氏病（Parinsons disease，PD，震颤麻痹）：常见的严重慢性神经系统疾病,与锥体外系病变有关。,临床分三种类型：原发型、动脉硬化老年型和脑炎后遗症型,帕金森氏综合征：,锥体外系反应：由某些药物（利血平，部分抗精神病药）引起,锥体外系的重要神经通路,（1）黑质-纹状体通路（DA）；,（2）苍白球大脑皮质运动区、运动前区通路（Ach）；,（3）-氨基丁酸通路（GABA）；,（4）其它
4、：5-HT、甲硫脑啡肽、-内啡肽等。,DA神经元主要位于黑质，此处有大量DA神经走向纹状体（尾核和壳核）和中央杏仁核，形成黑质-纹状体束，中枢神经系统的DA约80%集中于该处。,正常人中脑有一条狭长的黑色素沉着部位，那便是正常数量的黑质神经元聚集的部位。而在帕金森病人中脑的相应部位则颜色浅淡，这是黑质神经元减少的缘故。,临床表现四组征候群：,（2）运动障碍,（3）震颤,PD主要病变部位在基底神经节，黑质致密带中央部分受损较重，神经细胞（尤其是黑色素细胞）明显变性或减少，甚至完全消失。,苍白球和丘脑下部也受损，但较轻。,（4）姿势异常,（1）肌肉可逆性强直或僵硬,目前认为维持锥体外系正常生理功能
5、存在两种调节机制,一种以DA神经 为主，也包括5-HT神经和GABA神经，对锥体外系起着抑制性作用,一种以胆碱神经为主，也包括组胺神经，对锥体外系起兴奋作用,PD时，基底节内 多巴胺神经元减少，DA含量下降，其抑制功能明显减弱，胆碱神经占优势，引起临床症状。,兴奋性递质,抑制性递质,生理状态下：,PD时：,DA,Ach,药物作用：,Ach,DA,治疗PD药物：,增强DA功能：左旋多巴；卡比多巴；溴隐亭，培高利特；金刚烷胺；,拮抗Ach功能：苯海索、苯扎托品、丙环定,按作用机制分为：,DA前体药物 左旋多巴,DA受体激动药 溴隐亭、倍高利特,左旋多巴的增效药：,外周脱羧酶抑制剂 卡比多巴,单胺氧
6、化酶抑制剂 司来吉兰,1 拟多巴胺类药,影响DA释放和再摄取药 金刚烷胺,Pharmacokinetics,左旋多巴（levodopa，L-dopa）,Pharmacological effectsL-dopa进入脑内转变为DA，补充纹状体内DA储量不足，加强减弱了的DA神经机能。,Clinical uses,1.治疗PD。对各型病人均可应用，但对于轻度、中度患者疗效好于严重者。,L-dopa,口服,90%被外周MAO（MAO-A）代谢,在肠壁内,多巴脱羧酶,多巴胺,在外周细胞（胞浆）,多巴脱羧酶,极少量,多巴胺,治疗作用,L-dopa,外周不良反应,进入中枢,L-dopa的体内过程,少量进入
7、循环、外周组织,高香草酸，苦杏仁酸,L-dopa,3-氧-甲基多巴,多巴胺,苦杏仁酸,去甲肾上腺素,高香草酸,多巴脱羧酶,多巴胺羟化酶,COMTMAO,MAO-BCOMT,COMT,COMTMAO,MAO-ACOMT,L-dopa的代谢降解过程,不可用于由吩噻嗪类药物引起的帕金森综合征！,Pharmacological effects（cont.),2.治疗肝昏迷肝脏功能受损苯乙胺、酪胺 脑内假性神经递质苯乙醇胺、羟苯乙胺 CNS功能紊乱-肝昏迷,L-dopa在中枢转化为NA，对抗伪递质的作用,Untoward effects,1、胃肠道反应（DA刺激CTZ）；,2、心血管反应：轻度体位性低血
8、压；心动过速，心 律失常（DA（+）；,3、不自主异常运动：口-舌-唇不自主运动（剂量大 或疗程较长）；开-关现象（on off phenomenon）；,4、精神障碍,药物相互作用,1.单胺氧化酶抑制药（MAOI）：,有二种：MAO-A(代谢NA和5-HT)和MAO-B(代谢DA)。非选择性的MAO抑制药可使NA堆积，致高血压危象或高热。在服用左旋多巴前二周，应停服上述药物。,司来吉兰（selegiline)为 MAO-B选择性抑制剂，减少DA在纹状体降解，加强和延长L-dopa的疗效，可与L-dopa合用。,L-dopa,口服,90%被外周MAO（MAO-A）代谢,在肠壁内,多巴脱羧酶,多
9、巴胺,多巴脱羧酶,多巴胺,L-dopa,COMTMAO,MAO-BCOMT,高香草酸,MAO-A抑制剂,（-）,少量进入血、外周组织,进入中枢,高香草酸苦杏仁酸,在外周,2维生素B6 是L-dopa脱羧 酶的辅酶，加速L-dopa在外周的脱羧，减少其进入脑循环，从而减轻其疗效而加重不良反应。,3某些抗精神病药和降压药 吩噻嗪类、利血平分别通过阻断中枢DA受体和耗竭DA的储存而引起药源性帕金森氏综合征，对抗L-dopa作用，不能合用。,L-dopa,口服,90%被外周MAO（MAO-A）代谢,在肠壁内,多巴脱羧酶,多巴胺,多巴胺,L-dopa,进入中枢,少量进入血、外周组织,高香草酸苦杏仁酸,多
10、巴脱羧酶,多巴脱羧酶抑制剂,不易透过血脑屏障。小剂量选择性地抑制外周多巴脱羧酶。与L-dopa合用，减少后者在外周脱羧，使更多进入黑质、纹状体，提高疗效、减少不良反应。,卡比多巴（carbidopa）,左旋多巴的增效药,卡比多巴与L-dopa按1：10合用，使L-dopa的最适有效量比单独使用时减少75%。但单独应用无效。,必要时，在以上基础上加用VB6,为什么？,L-dopa,口服,90%被外周MAO（MAO-A）代谢,在肠壁内,多巴脱羧酶,多巴胺,多巴脱羧酶,多巴胺,L-dopa,进入中枢,少量进入血、外周组织,高香草酸苦杏仁酸,Pharmacological effects,DA受体激动
11、剂，对黑质-纹状体内DA受体有很强激动作用。,对-R有弱激动作用。,多巴胺受体激动剂溴隐亭（bromocriptine）,长期用L-dopa，疗效减弱。用多巴胺受体激动剂直接激动DA受体时仍可获得疗效。,对结节漏斗处DA受体有选择激动作用，明显减少催乳素释放。,Clinical uses,1.治疗PD：对伴有明显“开关现象”或对L-dopa反应不佳者，加用本品可改善症状；,2.用于产后停乳和催乳素分泌过多症。,3.治疗肢端肥大症。使病人血中升高的生长激素水平下降，虽不能完全降至正常水平，但可改善症状。,影响DA释放与再摄取药,对PD有缓解症状作用。与抗胆碱药、复方多巴制剂合用有协同作用。,Me
12、chanisms of action：,2、抑制DA再摄取,3、对DA受体有一定的直接兴奋作用,4、有部分抗胆碱作用,1、促进DA释放；,金刚烷胺（amantadine),Pharmacological effects:,阻断中枢胆碱R，减弱纹状体中Ach的作用。,2 抗胆碱药,苯海索(trihexyphenidyl)又名：安坦（artane),Clinical uses：,1）轻症帕金森氏病；,2）不能耐受左旋多巴的病人；,3）和左旋多巴合用，起协同作用；,4)治疗抗精神病药引起的帕金森综合征。,培高利特 Pergolide,培高利特（麦角睛，pergolide或permax）是D2受体激动
13、剂，也是微弱的肾上腺素受体拮抗剂。通常与L-dopa合用。该药可以快速吸收，半衰期是5 h，因此其作用较L-dopa更为平缓。培高利特主要用于对L-dopa后期效果不好或不能耐受L-dopa的患者。其不良反应与溴隐亭相似，尤其在用药初期较常见。,培高利特 Pergolide,培高利特（麦角睛，pergolide或permax）是D2受体激动剂，也是微弱的肾上腺素受体拮抗剂。通常与L-dopa合用。该药可以快速吸收，半衰期是5 h，因此其作用较L-dopa更为平缓。培高利特主要用于对L-dopa后期效果不好或不能耐受L-dopa的患者。其不良反应与溴隐亭相似，尤其在用药初期较常见。,第二节 治疗
14、阿尔茨海默病药,随着人类平均寿命的增加，老年性痴呆症已经成为威胁人类晚年生活质量的主要疾病之一，其发病率呈逐年上升的趋势。老年性痴呆症中有约70%为阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD)。,阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD),AD是一种以进行性认知障碍和记忆力损害为主的中枢神经系统退行性疾病。主要病理特征是大脑萎缩、脑组织内老年斑、脑血管沉淀物和神经原纤维缠结。,至今AD的病因仍未得以阐明，无法研制出特效的治疗药物，因此对AD的治疗一直是临床的一个十分棘手的问题。人们普遍认为AD的主要原因是胆碱不足，因而胆碱加强剂是目前的主要研究对象。,阿尔茨海默病
15、(Alzheimers disease,AD),主要治疗药物：,一、AChE抑制剂二、M受体激动药三、神经细胞生长因子增强药四、代谢激活药,阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD),一、AChE抑制剂,他克林 Tacrine Tacrine是可逆性中枢乙酰胆碱酯酶（AChE）抑制剂，是目前治疗AD最有效的药物。,Tacrine既可抑制血浆中的AChE，又可抑制组织的AChE。具有高度脂溶性，极易透过血脑屏障。还可直接作用于胆碱能毒蕈碱型受体及烟碱型受体，且对毒蕈碱型受体的亲和力是对烟碱型受体亲和力的100倍，治疗量的本品还可与30%以上的毒蕈碱型受体结合。此外，tacrine
16、还可促进乙酰胆碱(ACh)的释放，该作用可被非选择性毒蕈碱型受体拮抗剂阿托品所抑制。,作用机制研究,目前认为本品促进ACh释放可能是通过毒蕈碱M1受体起作用。临床研究发现，AD患者用本品治疗后，脑脊液中高香草酸(HVA)、5-羟基吲哚乙酸(5-HIAA)及生长抑素的浓度升高，推测tacrine部分或间接地通过了多巴胺能、血清素能及生长抑素能神经系统而发挥临床作用。因此，tacrine对AD患者的治疗作用机制是多方面共同作用的结果。,主要不良反应,主要不良反应是肝毒性，尤其是引起转氨酶ALT水平升高，多数患者于停药3周内可恢复。某些病例随剂量减少，ALT也可恢复正常。其他不良反应包括尿频、流涎、
17、多汗、眩晕和皮疹等。,石杉碱甲 Huperzine A,Huperzine A也称哈伯因、双益平等，是中国学者从天然植物中提取的一种生物碱，是一种高选择性胆碱酯酶抑制剂。石杉碱甲具有显著的改善记忆和认知功能的作用，药理与临床研究均表明，它明显优于国外同类治疗药物，可用于各型AD的治疗。,Exelon,Exelon 是新型AChE抑制剂。能选择性抑制大脑皮质和海马中的 AChE活性，而对纹状体、脑桥/髓质以及心脏中的 AChE活性抑制效应很弱。本品具有安全、耐受性好、几无毒性等优点，且无外周活性，对伴有心脏、肝脏以及肾脏等疾病的AD患者具有独特的疗效。Exelon改善认知能力的效果显著，如记忆力
18、、注意力和方位感的改善。,不良反应,不良反应较少且轻微，最常见的是恶心、呕吐、眩晕和腹泻等症状，服药2 3周后大多可自行消失。因此，本品是目前该类药中唯一对日常生活中的认知行动及综合能力有显著疗效的AChE抑制剂。,加兰他敏 Galantamine,Galantamine主要用于治疗轻、中度AD，临床有效率为60%左右，其疗效与tacrine相似，但没有肝毒性。Galantamine对神经元的 AChE有高度选择性，抑制神经元及红细胞AChE 的能力要比抑制血液丁酰胆碱酯酶的能力强50倍，是AChE 的竞争性抑制剂。在胆碱能高度不足的区域(如突触后区域)活性最大，不与蛋白质结合，也不受进食和同
19、时服药的影响。因此，本品目前在许多国家被推荐为治疗AD的首选药物。,Donepezil,Donepezil是脑内AChE的可逆性抑制剂，使脑内ACh量增加，补充脑细胞功能。与tacrine相比，本品效果更强，选择性更高，且无肝毒性。服用本品的绝大多数患者，红细胞AChE的抑制率大于60%。临床研究显示本品的耐受性良好，适合于大多数轻、中度AD患者的治疗。常见的不良反应有恶心、腹泻、疲劳和肌肉痉挛，这些反应轻微、短暂，连续服药2 3周后自行消失。,二、M受体激动药,占诺美林 Xanomeline Xanomeline是毒蕈碱M1受体选择性激动剂，对M2，M3，M4，M5受体作用很弱，易透过血脑屏
20、障，且皮质和纹状体的摄取率较高，是目前发现的选择性最高的M1受体激动剂之一.服用本品后，AD患者的认知功能和动作行为有明显改善。但因胃肠不适以及心血管方面的不良反应，部分患者中断治疗。,RU 35926 Milameline,本品是非亚型选择性部分毒蕈碱受体激动剂。与其他毒蕈碱受体激动剂相比，本品对M1和M2受体亲和力几乎相同，且只对毒蕈碱受体有亲和力。临床剂量不引起外周胆碱能不良反应，能提高认知能力和中枢胆碱活性。患者口服本品(2 mg)后，分布广泛，主要从尿排泄。不良反应有出汗、流涎、恶心、腹泻、低血压、头痛以及尿频。,三、神经细胞生长因子增强药,AIT 082(neotrofin)AIT
21、082 主要用于治疗轻、中度老年性痴呆。它通过提高受损害或退化神经元中的神经营养因子水平来增强神经细胞功能。本品能刺激轴突生长，改善神经营养素的合成，改善记忆能力。口服效果好，能快速透过血脑屏障，口服剂量范围大，单独一次高剂量给药能持续7天有效，且未发现明显不良反应。,丙戊茶碱 Propentofylline,Propentofylline是血管和神经保护药，III期临床试验显示了它具有确切的改善痴呆症状的作用且有良好的安全性。能抑制神经元腺苷重摄取以及抑制cAMP分解酶(磷酸二酯酶)，对神经起保护作用，从而改善和延缓AD患者的进程。临床试验证实该药不仅对痴呆症状有短期改善作用，且有长期的神经
22、保护作用。常见不良反应有头痛、恶心、腹泻，但持续时间短。,四、代谢激活药,吡拉西坦 Piracetam Piracetam是GABA的衍生物。大量的研究证据表明，piracetam可直接作用于大脑皮质，具有激活、保护和修复神经细胞的作用，促进学习能力，推迟缺氧性记忆障碍的形成，提高大脑对葡萄糖的利用率和能量储备，改善大脑功能。临床报告该品能显著改善轻、中度AD患者的认知能力，但对重度患者无效。也可用于治疗脑外伤所致记忆障碍。对于衰老、脑血管意外、一氧化氮中毒等原因所致的记忆、思维障碍、脑卒中、偏瘫等均有一定的疗效。,选择性和优点,本品对中枢作用选择性高，仅限于脑功能的改善，优点是精神兴奋作用弱
23、、无精神药物的副作用，久用无依赖性。口服后可分布到全身大部分组织器官，口服后30 40 min 达到最大血药浓度，蛋白结合率30%左右，t1/2为4 6 h易透过血脑屏障。直接经肾清除，在2630 h内给药量的90%98%以原形由尿排出。,吡硫醇 Pyritinol,Pyritinol能促进大脑摄取葡萄糖和使紊乱的脑糖代谢恢复正常，增加脑血流量，改善脑电活动，改善脑的功能。正常人服用本品后，脑电图显示中枢神经激活，注意力集中，明显提高记忆力。临床可用于治疗老年性痴呆症以及脑功能障碍如脑损伤后意识障碍、儿童学习能力低下等。,都可喜 Duxil,本品是一种糖衣片，每片含烯丙哌三嗪（almitrin
24、e,I）双甲磺酸盐30mg及阿吗碱(raubasine,ajmalicine,II)10 mg。,【药理作用及应用】,本品能增加大脑组织氧供应，有抗缺氧及改善脑代谢和微循环的作用，可改善皮质电活动及精神运动表现和行为，增强脑细胞功能。,都可喜 Duxil,【药理作用及应用】,临床用于老年人智能障碍（如记忆力丧失、智能降低、注意力及集中力减退）、精神行为障碍（如活动能力减弱、个性改变、情感不稳定），亦用于缺血性耳蜗前庭功能障碍。经国内试用3年多以来，认为对脑缺血性头晕，老年性痴呆有一定疗效。本品偶可引起恶心、昏睡感，大量可引起心动过速、低血压、气促等；孕妇忌用。,盐酸赖氨酸 Lysinehydr
25、ochloride,供用品一般为盐酸L-赖氨酸的冲剂或干糖浆。L-赖氨酸是人体8种氨基酸之一，能促进人体发育、增强免疫功能，并有提高中枢神经组织功能的作用。临床上多用于由于赖氨酸缺乏所致发育不良、食欲不振、低蛋白血症、衰弱以及脑动脉硬化、老年性痴呆、记忆力减退、各种颅脑损伤等。高血氯、酸中毒及肾功能不全者需慎用。,本章参考及推荐阅读文献：,1.Dominguez D I and Strooper A D，Novel therapeutic strategies provide the real test for the amyloid hypothesis of Alzheimers dise
26、ase.Trends Pharmacol Sci,2002，23(7):324 330 2.Wolfe M S.Therapeutic strategies for Alzheimers disease.Nat Rev.Drug Discov,2002,1(11):859866 3.Nelson M V,Berchou R C,Lewitt P A.Parkinsons Disease,见：Dipiro J T.药物治疗学（英文影印版）.第4版.北京:科学出版社，2000.1001 1013,复习思考题,简述L-dopa的作用特点。试从MR的选择性角度举例说明药物对中枢神经和外周神经的不同药理作用。试述目前临床治疗帕金森病的药物分类及作用机制。试述临床L-dopa为什么要与carbidopa合用治疗帕金森病，有何优点？,第 17 章学习结束,END！,下一章,主菜单,前一章,
