消化系疾病的诊疗.ppt

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1、上海静安区中心医院消化内科,消化系疾病的诊疗,消化道出血消化性溃疡出血,消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的原因。,消化道出血消化性溃疡出血,【检查】一、尽可能作急诊内镜检查（48小时内）以明确出血部位与性质。二、内镜检查阴性者可考虑做如下检查：1.选择性腹腔动脉造影 可分作腹腔动脉、肠系膜上动脉及/或肠系 膜下动脉造影2.疑及十二指肠降段以下病变可作钡餐检查3.疑及结肠或回盲部病变可作结肠镜检查4.放射性核素显象 小肠镜 胶囊胃镜三、出血严重程度估计 查血红蛋白、红细胞比积、尿素氮，必要 时复查四、辅助检查 肝功、肾功、凝血全套、血小板等五、抽血型交配、备血,消化道出血消化性溃疡出血,【治疗

2、】（1）一、一般处理 观察有否继续出血，测血压、脉搏、肠鸣音，观察 大便色泽、呕吐等性状，必要时留置胃管抽吸胃内 容物观察二、饮食 呕血者暂禁食，黑便者依出血情况禁食或进流、半流质三、补充血容量 等渗糖盐水、低分子右旋糖酐、代血浆。输血（Hb60g/L，出现休克或休克前症状）四、药物止血 1.控制胃内pH4.0 H2受体阻滞剂（法莫替丁、西咪替丁）PPI（奥美拉唑）上述药物治疗效果欠佳，而患者又无外科手术指 征者，可试用善得定或施他宁,消化道出血消化性溃疡出血,【治疗】（2）2.止血药物 止血敏、止血芳酸（PAMBA）插入胃管者可经胃管注入冰肾（去甲肾上腺素8mg+冰 冻生理盐水100ml），

3、或凝血酶五、内镜下介入止血 经内镜应用高频电、微波、激光，注射硬化 剂或肾上腺素，局部喷洒冰肾或凝血酶，止 血夹止血六、上述措施无效者，可紧急腹腔动脉造影及栓塞治疗，也可考虑 急诊手术治疗,消化道出血消化性溃疡常规治疗,十二指肠球部溃疡 H2受体阻滞剂或PPI，疗程8周胃溃疡 H2受体阻滞剂或PPI，疗程12周 812周复查胃镜球后溃疡、幽门管溃疡难治性溃疡 H2受体阻滞剂或PPI，疗程12周以上，必要时手术治疗维持性治疗,消化道出血消化性溃疡常规治疗,幽门螺杆菌（Hp）根除方案：1.奥美拉唑20mg或兰索拉唑30mg（PPI）Bid 阿莫西林1.0或克拉霉素0.5 Bid 疗程1周 甲硝唑0

4、.4或替硝唑0.5 Bid2.丽珠得乐0.22或果胶铋0.2 Bid 阿莫西林1.0或克拉霉素0.5 Bid 疗程12周 甲硝唑0.4或替硝唑0.5 Bid4周后检测Hp转阴清除8周后检测Hp转阴根除*Hp检测方法包括：细菌培养、粘膜快速尿素酶试验、粘膜病理组 织切片染色、UBT（13C尿素酶呼吸试验）、血 清学抗体测定等,消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血,食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最严重并发症之一，死亡率极高。,消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血,【检查】一、内镜检查 观察曲张静脉的范围与程度，有否红色怔等二、检查肝功、凝血全套、AFP、肾功、血电解质等三、抽血型交配、备血,消化道出

5、血食管胃底静脉曲张破裂出血,【治疗】（1）一、药物止血1.血管加压素 垂体后叶素0.20.4u/min静滴维持，血止后渐减量 至0.1u/min维持。主张与扩血管药物联用，硝酸甘油 40g/min起，逐渐增加到最大剂量400 g/min，保 持病员收缩压90mmHg 三甘胺酰赖氨酸加压素（特立加压素、可利欣），首剂2mg缓慢静注，后维持用药，12mg，每46 小时一次，缓慢静注2.生长抑素 施他宁250g缓慢静注，3mg/12h静脉维持 奥曲肽（善得定）2550g/h静滴，后可改为0.1mg，皮下注射，每68小时一次,消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血,【治疗】（2）二、三腔管压迫止血 先检查

6、气囊是否漏气，后抽尽气体，外涂液体石蜡，准确插入胃内后，先向胃囊内注气200ml（压力6080mmHg），向外牵引三腔管，牵引重量0.51.0kg，在向食管囊注气80100ml（压力3040mmHg），最后用宽胶布将三腔管固定于患者面部。观察胃管内引流物色泽变化。每1224小时测压一次，每隔1224小时食管气囊放气30分钟，压迫以35天内为限。,消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血,【治疗】（3）三、内镜下介入治疗1.内镜下硬化剂注射治疗（EIS）适用于食管曲张静脉治疗，应用1%乙氧硬化醇（Aethoxysklerol）分点注射，每次总量一般不 超过20ml2.内镜下组织粘合剂（氰丙烯酸盐，Hi

7、stoacryl）注射治疗 适用于 胃底曲张静脉及食管曲张静脉活动性出血3.内镜下结扎治疗（EVL）适用于食管曲张静脉治疗，可用单环及多环结扎,消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血,【治疗】（4）五、经颈静脉肝内门腔分流术（TIPSS）六、紧急手术治疗 门奇静脉血液断流或分流术七、出血停止后的维持治疗非选择性受体阻滞剂 心得安1020mg，34次/日，使心率较原来降低2025%,消化道出血注意,急性胃粘膜病变缺血性肠炎食管贲门粘膜撕裂征（Mallory-Weiss综合征）炎症性肠病消化道肿瘤胃粘膜下恒径动脉破裂（Dieulafoy病）,肝硬化腹水,【检查】（1）一、病因学检查 肝炎病毒（主要是乙

8、、丙、丁型肝炎标志物）免疫功能检查（包括IG、补体、RF、ASO、CRT、抗ENA全套、ANA、AMA、SMA等）血清铁、总铁结合力、铁蛋白 铜蓝蛋白二、肝功能检查 胆红素、ALT、AST、ALP、GGT、A/G、蛋白 电泳、凝血全套、血胆固醇等三、肝纤维化血清学指标 型前胶原氨基末端肽（P NP）、型胶原、透明质酸（HA）、层粘连蛋 白（LN）,肝硬化腹水,【检查】（2）四、肿瘤标记物 如AFP、CEA等五、血、尿电解质六、肾功能检查七、腹水常规、生化（包括腹水白蛋白、LDH）、培养、找脱落细 胞、找抗酸杆菌、腹水肿瘤标记物等八、B超、CT等影像学检查九、13C呼吸试验肝储备功能测定,肝硬化

9、腹水检查（1.1）,白细胞计数可能是腹水检查中最重要的单项检查。腹水中多形核细胞计数对判定有无细菌感染高度敏感，较腹水的细菌培养更具临床价值 白细胞0.5109/L、多形核细胞计数（PMN）0.25 109/L，为提示细菌感染，并需实施经验性抗生素治疗的标志。白细胞计数增高且多形核细胞比例50%，即淋巴细胞占多数者，高度提示腹膜癌肿或结核性腹膜炎。,肝硬化腹水检查（1.2）,按腹水培养特征和多形核细胞（PMN）计数，肝硬化病人的腹水感染可分为三类：自发性细菌性腹膜炎（SBP）定义为腹水PMN计数0.25109/L，细菌培养阳性（常为单一的细菌）。细菌培养阴性的中性粒细胞性腹水（CNNA）定义为

10、腹水PMN0.25 109/L，细菌培养阴性。细菌性腹水定义为腹水PMN 0.25109/L，而一种微生物培养阳性。,肝硬化腹水检查（1.3）,当腹水分析显示下列标准的2项或3项时，应怀疑为继发性细菌性腹膜炎：总蛋白10g/L，糖500mg/L和LDH225U/L（或高于正常血清值的上限）。继发性腹膜炎的腹水培养常为多种微生物性的，而SBP以一种细菌居多。继发性腹膜炎者，在48小时治疗后，PMN细胞计数较治疗前增高且腹水培养仍为阳性；相反，SBP病人经恰当治疗后，腹水PMN细胞计数迅速降低，腹水培养变为阴性可资鉴别。,肝硬化腹水检查（2.1）,按腹水的白蛋白浓度可测知血浆-腹水白蛋白梯度（SA

11、AG），其用于腹水分类时，较腹水的总蛋白浓度更有价值。SAAG概念是1978年由Hoefs提出，该指标以肿瘤流体静力学平衡生理理论为基础，与门脉压力直接相关，能较真实地反映门静脉压力，提高腹水诊断的准确性。SAAG计算方法为同一天测得的，血清白蛋白浓度减去腹水的白蛋白浓度。SAAG11g/L者存在门脉高压，而SAAG11g/L者则无门脉高压。,肝硬化腹水检查（2.2）,高SAAG的最常见原因是肝硬化，但门脉高压的任何原因都可导致高梯度，如饮酒性肝炎、心源性腹水、大块的肝脏转移瘤、暴发性肝功能衰竭、Budd-Chiari氏综合征、门静脉血栓形成、静脉闭塞性疾病、粘液水肿、妊娠性脂肪肝和“复合性”

12、腹水（由两种不同原因引起，其中一种引起门脉高压，如肝硬化和结核性腹膜炎）。低SAAG腹水仅见于无门脉高压者，常因为腹膜疾病引起。最常见的原因是腹膜癌肿。其他原因有结核性腹膜炎、胰腺疾病、胆汁性腹水、肾病综合征、浆膜炎和肠梗阻或梗死。,肝硬化肝硬化Child-Pagh分级,积分：6为A级，79为B级，10为C级,肝硬化腹水,【治疗】（1）一、休息 营养 高热能、高蛋白、高维生素、适量脂肪的饮食，无肝性 脑病者每日热卡达25002800千卡，蛋白质每日可给予1.5 2.0g/kg,肝硬化腹水,【治疗】（2）二、限钠、限水型 GRF正常，尿钠50mmol/d，对钠、水均耐受，通过限钠、休息，可使病情

13、缓解，腹水消退型 GRF正常，尿钠1050mmol/d，对钠轻度不耐受，对水耐受，采用限钠、排钠治疗仍有效型 GRF50ml/min，尿钠10mmol/d，对钠、水均不耐受，即 难治性腹水，宜在扩容基础上利尿 大量腹水者宜短期内忌盐饮食，后给予食盐摄入24g/d维持,肝硬化腹水,【治疗】（3）三、利尿剂应用1.螺内酯（安体舒通）一般治疗剂量为100400mg/d2.襻利尿剂 当单独应用螺内酯无效时，可加用呋塞米（速尿），开始2040mg/d，可逐步增加剂量，直至240mg/d（安体舒通：速尿=100：40）要求：体重减轻 有下肢浮肿者，1kg/d 无下肢浮肿者，0.5kg/d 注意：监测血电解

14、质,肝硬化腹水,【治疗】（4）四、扩容和治疗性放腹水 一次性放腹水46L，同时补充白蛋白（每放1L腹水补充白蛋白68g）五、腹水回输六、腹腔-颈静脉分流术第第一代Le Veen管；第二代 Denver管。连接腹腔与上腔静脉，使腹 水从压力高的腹腔进如压力很低的上腔 静脉。七、经颈静脉肝内门腔分流术（TIPSS）八、原位肝移植,肝硬化自发性细菌性腹膜炎（SBP）,自发性细菌性腹膜炎是肝硬化的严重并发症之一，占肝硬化住院之15%，死亡率达50%，早期诊断，尽早应用抗生素是降低病死率的关键,肝硬化自发性细菌性腹膜炎（SBP）,【检查】一、腹水检查 包括腹水常规、生化（应有腹水白蛋白、LDH）、腹水细

15、菌培养及涂片找细菌等 自发性细菌性腹膜炎腹水表现：界于漏出液与渗出液之间，外 观多仍为黄色，微混或混浊，白细胞计数0.5109/L，其中 多形核粒细胞50%，绝对值0.25 109/L；腹水总蛋白多 10g/L，血浆-腹水白蛋白梯度（SAAG）11g/L；腹水中糖 500mg/L，乳酸20ng/L，pH7.31，LDH225U/L 腹水细菌培养多单一细菌，但阳性率较低，大肠杆菌、链球菌 及克雷白杆菌是最常见致病菌二、血培养及药敏试验,肝硬化自发性细菌性腹膜炎（SBP）,【治疗】一、消除病原菌 大多数SBP是由小肠的正常菌属感染所致，故应 选用针对革兰氏阴性细菌的有效抗生素，且对肝 肾无显著毒性

16、作用。首选头孢噻肟，联合应用氨 苄西林和克拉维甲酸也有类似作用。对临床症状 不明显的SBP患者，亦可用口服抗生素氧氟沙星、左氧氟沙星等治疗二、补充血容量 在抗生素应用同时，静脉输注白蛋白有助于减少 肾功能不全的发生率，改变SBP病人的生存率三、调节肠道菌群 口服氧氟沙星、左氧氟沙星等可明显减少肝硬 化病人肠腔内的革兰氏阴性菌 培非康、宫入菌（米雅BM）,肝硬化肝性脑病,肝性脑病是肝硬化严重并发症之一。从临床角度出发可分为有诱因促发的及肝硬化终末期表现两大类，后者预后极差，前者在去除诱因基础上，经综合治疗大多能治愈。,肝硬化肝性脑病,【检查】一、按肝硬化要求行常规检查二、体检时特别注意神志、性格

17、改变，有否扑翼样震颤、肝臭，并 行数字连接试验，计算能力，定向能力，必要时行脑电图及诱 发电位检测三、诱因检查 如BUN、是否消化道出血、低钾、感染（尤其是 SBP）、是否过量摄入蛋白与镇定剂等，可查血氨（动脉血氨）与血清氨基酸谱（有条件者）,肝硬化肝性脑病临床分期,肝硬化肝性脑病,【治疗】（1）一、去除诱发因素 如补钾、停用利尿剂、控制感染等二、限制蛋白摄入 对轻度者每日热量保持在3035kcal/kg，蛋白 质摄入保持在1.01.5g/kg，严重者必须严格限 制，甚至暂停蛋白质的摄入。昏迷恢复期先予 蛋白质20g/d，后增至40g/d，即使完全清醒后 蛋白质量亦不应超过50g/d三、抗生素

18、抑制肠道产氨细菌繁殖 新霉素、甲硝唑,肝硬化肝性脑病,【治疗】（2）四、乳果糖 轻度肝性脑病，30ml（20g）口服，每日23次，将 大便次数调整到23次/d；严重肝性脑病时可给予分 次灌肠，乳果糖100ml+NS100ml灌肠，每日数次五、雅博司（门冬氨酸鸟氨酸）2030g加入葡萄糖液中静滴，每日数次六、苯二氮卓受体拮抗剂 氟吗西尼（Flumazenil），2mg溶解于 20ml葡萄糖液中缓慢静注七、其他，如谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸、左旋多巴、支链氨基 酸、血浆置换等，尚未有足够的证据证明其效果，因而未得广 泛应用,肝硬化肝肾综合征（HRS）,定义“慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门脉高

19、压时，以肾功 能损伤，肾血流灌注减少和内源性血管活性系统异常为特征 的一种综合征。肾动脉显著收缩导致肾滤过率减低。肾外循 环以动脉扩张为主，导致全身血管阻力下降和低动脉压。相 似的综合征也发生于急性肝功能衰竭情况下”（1996年国际 腹水研究小组）,肝硬化肝肾综合征（HRS）,分类 型（急进型）：以快速进展的肾功能减退为特征，通常在数日或 1-2周内出现进行性少尿、稀释性低钠血症与肾 衰竭，可无诱因或伴随某些诱因之后出现。预后 很差，80%病人在2周内死亡，只有10%病人生存 至3个月以上。死亡由肝肾联合衰竭或引起该综 合征的诱发因素引起型（渐进型）：常发生于肝功能相对较好的肝硬化病人中，伴发

20、 腹水者对利尿剂无效。发病相对缓慢，持续数周 至数月，肾功能损害相对较轻。,肝硬化肝肾综合征（HRS）,【检查】一、肝功能检查 胆红素、ALT、AST、ALP、GGT、A/G、蛋白 电泳、凝血全套、血胆固醇等二、肾功能检查 BUN、Cr、GRF等三、尿常规 包括尿比重、尿蛋白、尿镜检等四、尿生化 包括24h尿钾、钠、氯，尿肌酐等五、B超（主要是肾实质及尿路）、同位素肾图、CT六、有条件者行血浆肾上腺素、肾素、血管紧张素、醛固酮检测，最好行监测七、必要时行中心静脉压监测,肝硬化肝肾综合征（HRS）,【治疗】（1）一、早期识别，治疗病因和诱发因素二、扩充血容量 有效循环血量不足可能是HRS的始动因

21、素。在本 病早期，尤其是与肾前性尿毒症难于区别时，应 行扩充血容量(扩容)治疗。一般依据临床状况（尿量、血压、血肌酐等）及中心静脉压（CVP）作为监测指标以掌握扩容量。在3060分钟内静 滴5001000ml，若尿量达30ml/h以上或超过补 液前2小时尿量，可继续补液。扩容可为NS、低 分子右旋糖酐、新鲜冰冻血浆、白蛋白,肝硬化肝肾综合征（HRS）,【治疗】（2）三、血管活性药物1.多巴胺（Dopamine，DA）小剂量（非升压剂量，每分钟1.0 3.0g/kg）持续滴注2.血管加压素衍生物 鸟氨加压素（Ornipressin）特利加压素（Telipressin）3.奥曲肽（善得定）25g/

22、h4.米索前列醇（Misoprostal）5.内皮素A受体拮抗剂注意：由于单独应用血管活性药物和扩容都不能逆转HRS，因此血 管活性药物和白蛋白扩容在治疗上都是重要的。I型HRS在血 管活性药物和白蛋白输注治疗后是可逆的,肝硬化肝肾综合征（HRS）,【治疗】（3）四、浸浴治疗（head-out water immersions）头部以下浸水治疗可显著增加有效血容量，改善肾血流灌注及 肾功能。但由于HRS患者均危重，体质衰弱，暴露于这种可引 起全身血流动力学显著改变的环境不无危险，因此该疗法需在 严密医疗监护下进行，以防意外五、肾脏替代治疗 血液透析或血液滤过（间隙性或持续性），但 对HRS的治

23、疗价值尚难肯定，一度认为无效，现认为仍有一定 疗效。是一种暂时的支持治疗，可选择性地应用于部分急性肝 衰竭或慢性肝病并发HRS准备肝移植的患者六、经颈静脉肝内门腔分流术（TIPSS）七、原位肝移植,急性胰腺炎,急性胰腺炎（acute pancreatitis）是由于胰酶消化胰腺本身组织而引起的急性化学性炎症,可出现胰腺本身、胰周及远隔组织的炎症反应。,急性胰腺炎,分型按形态学：水肿型，占90%；坏死型，10%（一般用增强CT判断）按临床特征：轻型，90%；重型10%（根据临床病情的严重程度判断）并发症 水肿型胰腺炎很少有并发症，出血坏死型胰腺炎可出现局部和全身并发症。局部并发症：早期急性积液，

24、后期脓肿形成、假性囊肿 全身并发症：败血症、血栓性静脉炎及静脉血栓形成、ARDS、肺炎、心律紊乱、心衰、肾衰、胰性脑病、糖尿病及弥散性血管内凝血,急性胰腺炎,重型急性胰腺炎指合并器官功能衰竭或出现局部并发症胰腺坏死（增强CT检查）、胰腺脓肿或假性囊肿等的急性胰腺炎 重型标准 1.Ranson评分3或Glasgow评分3或APACHE评分8 2.重症AP时，脏器功能衰竭的标准是：体克(收缩压90mmHg)呼吸衰竭(Pa0260mmHg)肾功能衰竭(血清肌酐177umol/L)消化道出血（500ml/24h）DIC（血小板10万/ul，纤维蛋白原1.0g/L，纤维蛋白降解 产物80mg/ml)严重

25、代谢功能紊乱(血Ca2+1.87mmol/L),急性胰腺炎,Ranson评分标准 入院时 入院48小时 年龄 55岁 血球压积减少 10 白细胞 16109 BUN增加 1.8mmol/L 血糖 11mmol/L 血清钙 2.0mmol/L LDH 350U/L PaO2 60mmHg AST 250U/L BE 4mmol/L 液体丢失 6L,急性胰腺炎,Glasgow 评分标准 年龄 55 WBC 15109/L 血糖 10 mmol/L 尿素 16mmol/L PaO2 60mmHg 血Ca2+2mmol/L 白蛋白 32g/L LDH 600U/L AST/ALT 100U/L,急性胰

26、腺炎,APACHE评分标准急性生理评分（A）：T(直肠)、HR、RR（呼吸）、MAP（平均动 脉压，mmHg）、Hct、WBC、Na+、K+、HCO3、Cr、AaDO2、PaO2、pH年龄评分(B)：0（44），2（45-54），3（55-64），5（65-74），6（75）慢性健康状况评分（C，每项2分）：肝，硬化；肺，严重慢性阻塞 性肺疾病；肾，依赖血液透析；心脏，充血性心力衰竭或休 息时有心绞痛；免疫缺陷，化 疗、放疗或诊断AIDS总分：A+B+C,急性胰腺炎,【检查】（1）一、血常规（包括血球压积）、凝血全套、纤维蛋白原、纤维蛋白 降解产物二、血淀粉酶、尿淀粉酶三、肝肾功能、LDH四、

27、血糖、血电解质（尤其Na+、K+、Ca2+）五、血气分析六、B超、CT、腹部平片,急性胰腺炎,【检查】（2）七、有胸腹水者除检查常规、生化、细菌培养等外，需加查淀粉酶八、有条件者行胰脂酶、磷脂酶A2、血清正铁蛋白等检查九、必要时ERCP（拟诊胆源性者，可48h内行急诊ERCP，并EPT或 ENBD治疗，余急性期后）十、必要时中心静脉压监测十一、检查时注意有否黄疸、胸腹水、腰或脐部皮下瘀斑及呼衰等 症状,急性胰腺炎,【治疗】（1）一、抑制胰腺分泌1.禁食和胃肠减压2.抗胆碱能药物 山莨菪碱（654）、阿托品3.H2受体拮抗剂及PPI4.生长抑素及类似物 施他宁250 g/h，持续静滴，或奥曲肽（

28、善得 定）100 g/h 静注，后25g/h持续静滴5.其他 可试用CCK受体拮抗剂、胰岛素及胰高糖素、前列腺素、纳络酮、5-FU等二、解痉镇痛三、胰蛋白酶抑制剂 Foy，即加贝酯,急性胰腺炎,【治疗】（2）四、抗生素应用 应选用广谱抗生素，早期应用系防止继发感染，轻症者一般并不需要，重症者伴有继发感染或并发胰腺周围脓 肿时，应予足量的抗生素治疗五、纠正血容量及水电解质紊乱六、营养支持治疗 血浆、全血或白蛋白 中心静脉全胃肠外营养（TPN）空肠营养（现主张早期应用），空肠螺旋管七、中医中药治疗,急性胰腺炎,【治疗】（3）八、抗休克治疗 应按中心静脉压测定结果积极补充血容量 血管活性药物应用 可

29、考虑给予糖皮质激素九、ARDS 应早期作气管切开，并使用呼吸终末正压机械通气十、急性肾功能衰竭 可行血液透析十一、急性胰腺功能衰竭 酌情给予胰岛素,急性胰腺炎,【治疗】（4）十二、生长抑素并生长激素联合治疗十三、腹腔灌洗 伴大量腹腔渗液时十四、血液滤过 高脂血症者，或腹腔渗液不多，但全身炎症反应 重时,急性胰腺炎,【治疗】（5）十五、内镜治疗 拟诊胆源性胰腺炎，可48h内行急诊逆行胰胆管 造影（ERCP）和Oddis括约肌切开术（EPT），经内镜取胆石，或经内镜下鼻胆管引流（ENBD），可使胆管紧急减压、引流和去除梗阻，能起到 治疗和预防胰腺炎发展的作用，尤适用于老年人 等不适合施行手术者十六

30、、手术治疗十七、远期并发症的治疗 假性囊肿 ERCP+胰管支架 超声胃镜下经胃穿刺置管引流,炎症性肠病（IBD）,炎症性肠病主要包括溃疡性结肠炎（UD）和克罗恩病（CD），这两种疾病在病因、病理、临床表现及治疗等诸方面有许多相似或重叠之处。,炎症性肠病（IBD）溃疡性结肠炎（UD）,UD是一种原因不明的直肠和结肠的慢性炎症性疾病，也可累及全消化道，病变主要局限于粘膜和粘膜下层 按病程分型：1.慢性复发型 最常见，病变范围小，症状较轻，往往有缓解期，但易复发，预后好 2.慢性持续型 病变范围广，症状持续半年以上 3.急性暴发型 最少见，起病急，腹部和全身症 状严重，易发生大出血和其他并发症，如急

31、性结 肠扩张、肠梗阻以及肠穿孔等 以上3个类型可互相转化 4.初发型 指首次发病者 并发症有中毒性巨结肠、肠穿孔、大出血、息肉、癌变及关节炎、结节性红斑、口腔溃疡、巩膜炎、虹膜睫状体炎等全身并发症,炎症性肠病（IBD）溃疡性结肠炎（UD）分级,炎症性肠病（IBD）溃疡性结肠炎（UD）,【检查】一、钡剂灌肠、腹部平片二、结肠镜检查并活检，需随访三、粪常规、粪培养3次，连续3次四、血常规、血沉五、肝功能、血电解质六、免疫学检查 IG、补体、CRP、蛋白电泳、抗ENA全套、ANA、AMA、SMA等 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）UD80%阳性七、体检时注意皮肤、关节、眼及肝脏等肠外表现,炎症性肠病

32、（IBD）溃疡性结肠炎（UD）,【治疗】（1）一、一般治疗1.休息、镇静2.饮食 以柔软、易消化、富于营养、有足够热量为原则，宜少食 多餐，补充维生素。在急性发作期与暴发型病例，应限于 无渣，避免冷饮、水果、多纤维素的蔬菜及其他刺激性食 物。忌食牛乳和乳制品3.纠正贫血 酌情给予输血、补充铁剂和叶酸4.补液、静脉营养,炎症性肠病（IBD）溃疡性结肠炎（UD）,【治疗】（2）二、药物治疗 促肾上腺皮质激素（ACTH）、肾上腺皮质激素、柳氮磺胺吡啶（SASP）和5氨基水杨酸（5 ASA，有彼得斯安，pentasa、奥沙拉秦，Olsalazine 等）是目前控制本病最有效的药物1.轻度 SASP46

33、g/d或5ASA4g/d，分34次口服；直肠炎可用 栓剂。如无效且部位低者，可用氢化可的松琥珀酸钠50 100mg保留灌肠，12次/d；如效果不好或病变范围较广 者，亦可改用泼尼松或泼尼松龙3040mg/d口服,炎症性肠病（IBD）溃疡性结肠炎（UD）,【治疗】（3）2.中重度 中度一般泼尼松或泼尼松龙40mg/d口服，大多23周可 见效；重度需大剂量皮质激素治疗，静滴氢化可的松琥 珀酸钠300mg/d或口服相应剂量的皮质激素，并加用广谱 抗生素以控制可能存在的继发感染。皮质激素治疗见效 后应维持12周再逐渐减量，开始每710天减2.55mg，到每天20mg后，每2周减2.55mg，一般维持剂

34、量10mg/d 左右。减量过程中一旦复发应尽快提高皮质激素的用量。在激素减量过程中，为减少其副 作用并控制复发，可加 用SASP或免疫抑制剂 ACTH，80120mg/d 免疫抑制剂，6巯基嘌呤（6MP）、硫唑嘌呤、氨甲 蝶呤、环孢霉素,炎症性肠病（IBD）溃疡性结肠炎（UD）,【治疗】（4）3.维持巩固治疗 SASP14g/d，维持612月或更长 5ASA1.54g/d，维持12月或更长 硫唑嘌呤/6MP，平均剂量100mg/d，维持12月或 更长三、中医中药治疗四、手术治疗注意：慎用抗胆碱能药物，可引起急性结肠扩张和中毒性巨结肠,炎症性肠病（IBD）克罗恩病（CD）,CD是一种胃肠道慢性、

35、非特异性全壁层炎症疾病，病变可累及消化道从口腔到肛门的任一部位，但以回肠、结肠或肛周部位为最多见 并发症有肠梗阻、急性肠穿孔、肛门和直肠病变、瘘管、中毒性巨结肠、癌变等 肠外表现有关节炎、口疤性溃疡、结节性红斑、坏疽性皮肤病变、慢性活动性肝炎、脂肪肝、原发性硬化性胆管炎和胆管周围炎、肾结石、血栓性静脉炎等,炎症性肠病（IBD）克罗恩病（CD）,【检查】一、GI并肠系及钡剂灌肠（视全消化道情况，重点结肠）、腹部平 片，必要时小肠气钡造影二、内镜检查及活检，包括胃镜、结肠镜，必要时小肠镜检查，需 随访三、粪常规、粪培养3次，连续3次四、血常规、血沉五、肝肾功能、血电解质六、免疫学检查 IG、补体、

36、CRP、蛋白电泳、抗ENA全套、ANA、AMA、SMA等 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）CD20%阳性七、体检时注意皮肤、关节、眼及肝脏等肠外表现，瘘管,炎症性肠病（IBD）克罗恩病（CD）,【治疗】（1）一、一般治疗1.饮食 少渣或无渣、无刺激性、富于营养的食物；酒、茶、咖啡、冷食和调味品等不宜食用2.休息3.适当补充各种维生素4.低蛋白血症或贫血可适当输血，必要时静脉营养,炎症性肠病（IBD）克罗恩病（CD）,【治疗】（2）二、药物治疗 包括SASP或5ASA、肾上腺皮质激素、免疫抑制 剂、生物反应调节剂（Infliximab，是系统抗 TNF的单克隆抗体）、甲硝唑等1.活动性CD 轻中

37、度CD，SASP36g/d或5ASA1.54g/d 中重度CD，口服泼尼松0.250.75mg/kgd或甲基 泼尼松4060mg/d 活动性IBD或瘘管，6MP1.5mg/kgd或硫唑嘌呤2 3mg/kgd 活动性IBD或肛周病变，甲硝唑1020mg/kgd 环孢霉素口服57.5mg/kgd 慢性活动性CD或瘘管，Infliximab单剂5mg/kg静注,炎症性肠病（IBD）克罗恩病（CD）,【治疗】（3）2.维持治疗 SASP13g/d或1.53g/d，维持1224月 硫唑嘌呤22.5mg/kgd，维持624月3.防止术后复发 SASP，3g/d，维持13年 5ASA，1.53g/d，维持3

38、36月 硫唑嘌呤/6MP，50mg/d，持续2年 甲硝唑，1020mg/kgd，持续23年四、中医中药治疗五、手术治疗,消化系疾病检查及介入治疗胃镜检查,【适应证】1.有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠炎症、溃疡及肿瘤 者2.上消化道出血，病因及部位不明者3.其他影像检查（如胃肠X线检查），疑及上消化道病变而未能 确诊者4.胃癌高危地区或有癌前病变或癌前状态需普查或复查者5.判断药物对某些病变（如溃疡、幽门螺杆菌感染）疗效6.需要做内窥镜治疗者7.食管、胃及十二指肠病变治疗后或手术后需要随访者,消化系疾病检查及介入治疗胃镜检查,【禁忌证】绝对禁忌证 严重心肺疾患，无法耐受内镜检查者；疑及休

39、克、消化道穿孔等危重患者；不合作的精神病患者；口腔、咽喉、食管等急性炎症，尤其是腐蚀性炎症患者；明显的胸主动脉瘤及脑卒中患者相对禁忌证 心肺功能不全；消化道出血患者，血压未平稳；有出血倾向，血色素低于50g/L者；高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室,消化系疾病检查及介入治疗胃镜检查,【术前准备】（1）一、器械准备二、患者准备1.患者应抽血检查肝功能、乙肝二对半、凝血全套及血小板计数，有条件者查丙肝抗体、HIV2.对于高血压、冠心病以及心律失常的患者，术前应测定血压，并 作心电图检查；有严重幽门梗阻的患者，术前要充分洗胃；做过 上消化道钡剂检查的患者，应在23日后再行胃镜检查3.患者至少空腹6

40、小时以上，上午检查者，前一日晚餐后禁食，当 日免早餐；下午检查者，清晨可吃清谈半流质，中午禁食4.检查前，应先了解病史，阅读有关X线片，危重病人行体格检查。术前应向患者简要介绍，签署检查同意书,消化系疾病检查及介入治疗胃镜检查,【术前准备】（2）三、术前用药1.麻醉祛泡剂 检查前1520分钟给予口服2%利多卡因胃镜胶10ml2.镇静剂和解痉剂 对于精神过度紧张者，有心血管和脑血管疾患 者，术前30 分钟可肌注或静注安定510mg。同时合用氢溴酸东 莨菪碱0.3mg，或654-10mg，或斯帕丰4080mg肌注，必要时 也可用度冷丁50mg3.局部麻醉和全身麻醉 对于精神过度紧张或咽喉痉挛明显者

41、，可 用2%利多卡因或1%达克罗宁局部麻醉 全身麻醉,消化系疾病检查及介入治疗胃镜检查,【术后注意事项】1.检查后，尤其活检者应禁食二小时，其后可进少许流质，当晚进 半流质或软食，饮食切忌过饱过烫2.个别患者可发生出血、穿孔等并发症，若出现明显黑便、呕血、剧烈腹痛等症状应立即就诊,消化系疾病检查及介入治疗胃镜检查,【并发症】1.消化道出血 为操作损伤所致，特别是有严重食管静脉曲张或有 活动性溃疡作活检者2.消化管道损伤 轻者为咽喉部擦伤，重者可引起咽、食管穿孔等 麻醉及心血管意外 发生率较低，但一旦发生，后果严重3.感染 内镜若消毒不严可传播肝炎病毒、幽门螺杆菌等4.其他 少见的有下颌关节脱臼

42、，腮腺肿胀、拔镜困难，喉头及支 气管痉挛，非穿透性气腹等,消化系疾病检查及介入治疗结肠镜检查,【适应证】1.原因不明的下消化道出血2.原因不明的慢性腹泻3.钡剂灌肠发现异常，需进一步明确诊断4.不能排除结肠或回肠末端疾病的腹部肿块5.原因未明的低位肠梗阻6.需要做内窥镜治疗者7.结肠病变治疗后或手术后需要随访者8.结肠肿瘤的普查,消化系疾病检查及介入治疗结肠镜检查,【禁忌证】1.结肠急性炎症性病变，如暴发性溃疡性结肠炎、急性憩室炎等2.腹腔、盆腔手术后早期，怀疑有穿孔、肠瘘或有广泛腹腔粘连者3.腹腔、盆腔放射治疗后，有腹腔广泛粘连者4.严重心肺功能不全、极度衰弱，不能支持术前肠道准备者5.肠道

43、准备不好，不够清洁，影响观察和插入者6.不合作的患者,消化系疾病检查及介入治疗结肠镜检查,【术前准备】（1）一、器械准备二、患者准备1.患者应抽血凝血全套及血小板计数2.饮食准备：检查前三日始进低脂、细软、易消化、少渣食物，隔 日改进流质（忌牛奶），检查当日上午禁食，若不耐饥饿者可饮 糖水或静脉注射50%葡萄糖,消化系疾病检查及介入治疗结肠镜检查,【术前准备】（2）3.清洁肠道导泻，番泻叶（510g，用沸水5001000ml冲泡当茶饮共2次，检查前12小时泡饮1次，检查当日23小时前再泡饮1次）、硫酸 镁（于检查前4小时左右口服硫酸镁2530g，相当于50%硫酸镁 溶液50ml左右，同时饮水1

44、5002000ml）、甘露醇（于检查前2 3小时口服20%甘露醇250ml，然后速饮糖水或糖盐水500 1000ml）灌肠，于术前30分钟用8001000ml温开水高位清洁灌肠，直至 无粪质排出为止,消化系疾病检查及介入治疗结肠镜检查,【术前准备】（3）三、术前用药 一般术前不用任何药物1.镇静剂和解痉剂 对于精神过度紧张者，有心血管和脑血管疾患 者，术前30分钟可肌注或静注安定510mg。也可同时合用654-1020mg，或斯帕丰4080mg肌注2.全身麻醉,消化系疾病检查及介入治疗结肠镜检查,【术后注意事项】个别患者检查中可出现穿孔，有的患者肠穿孔可发生在检查后数日，应注意，若腹痛不止应立

45、即去医院就诊。【并发症】有肠壁穿孔，肠道出血，肠系膜、浆膜撕裂及脾破裂，肠绞痛，心血管意外，肠壁灼伤，气体爆炸等。,消化系疾病检查及介入治疗经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）,【适应证】1.疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫者或梗阻性黄疸且原因不明 者2.胆囊切除或胆道手术后症状复发者3.临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎者或复发性胰腺炎（缓解期）原 因不明者4.疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤者5.怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇合异常者6.原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病的患者7.因胰胆疾患需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌测压者8.因胰胆病变需行内镜下治疗者9.急性化脓性胆管炎、胆石性急性

46、胰腺炎许紧急引流及治疗者,消化系疾病检查及介入治疗经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）,【禁忌证】1.有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段者2.有心肺功能不全及其他内镜检查禁忌者3.非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期4.对于碘过敏者，可改用非离子型造影剂（如优维显，Ultravist），术前应做好急救准备，缓慢地注射造影剂，在密切观察患者反应 情况下亦可行ERCP（相对禁忌证）,消化系疾病检查及介入治疗经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）,【术前准备】（1）一、器械准备二、患者准备1.患者应抽血检查肝肾功能、乙肝二对半、HCV、HIV、凝血全套 及血小板计数、血淀粉酶等2.详

47、细向患者说明检查或手术的必要性、术中或术后可能发生的并 发症，签署检查（手术）同意书3.作碘过敏试验及抗生素过敏试验，右手前臂建立静脉通路备用4.上午检查者，前一日晚餐后禁食，当日免早餐；下午检查者，早 晨可进少量的流质，上午8时后禁食（空腹6小时以上）5.病情危重者，老年患者及伴有心肺或脑等重要器官疾患者，应给 予血氧饱和度、心电及血压监护，必要时给予吸氧,消化系疾病检查及介入治疗经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）,【术前准备】（2）三、术前用药1.咽部麻醉与胃镜检查相同2.术前常规应用氢溴酸东莨菪碱0.30.6mg或654-1020mg、安 定510mg、度冷丁50100mg，静注或肌注,消

48、化系疾病检查及介入治疗经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）,【术后注意事项】1.造影成功后，为预防胆管及胰管的感染，应用广谱抗生素2天。对有ERCP后胰腺炎高危人群应预防性给予制酸剂及抑制胰腺分 泌的药物2.患者应禁食1天及卧床休息23天3.术后3小时、24小时抽血查血清淀粉酶水平。有升高者继续复查，直至恢复正常为止4.注意观察有无发热、黄疸、急腹症等情况5.其他注意事项同胃镜检查,消化系疾病检查及介入治疗经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）,【并发症】1.高淀粉酶血症及ERCP术后胰腺炎 常发生于有胰腺疾病基础、Oddi括约肌功能紊乱、选择性插管困难、多次过量的胰管内注入 造影剂及乳头开口部有损伤的

49、患者，主要表现为ERCP后血清淀 粉酶显著升高或伴有恶心、呕吐、腹痛与发热等急性胰腺炎的表 现2.胆道感染 常发生于伴有胆道疾病者，如胆管结石、胆道良恶性 梗阻、先天性胆总管囊肿等，表现为高热、黄疸、右上腹部疼痛、败血症及中毒性休克等症状和体征3.其他 有出血、穿孔、造影剂过敏及心血观意外等,消化系疾病检查及介入治疗经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）,EPT 内镜下Oddis括约肌切开术EPS 内镜下胰管括约肌切开术EPBD 内镜下乳头气囊扩张术（壶腹成形术）ENBD 内镜下鼻胆管引流术ENPD 内镜下鼻胰管引流术ERBD 内镜下胆管内引流术ERPD 内镜下胰管内引流术EBMSD 内镜下金属胆管

50、内置管引流术,消化系疾病检查及介入治疗食管胃底静脉曲张内镜下硬化剂/组织粘合剂/结扎治疗,【适应证】1.食管静脉曲张破裂出血内科药物治疗失败，急诊行硬化剂/组织粘 合剂/结扎治疗2.食管静脉曲张预防出血可行硬化剂/结扎治疗3.胃底静脉曲张破裂出血及预防出血，行组织粘合剂治疗4.食管胃底静脉曲张手术后再出血5.消化道出血（非食管胃底静脉曲张破裂出血）内科保守治疗无效，急诊可行硬化剂/组织粘合剂治疗【禁忌证】重度黄疸、休克或肝性脑病等,消化系疾病检查及介入治疗食管胃底静脉曲张内镜下硬化剂/组织粘合剂/结扎治疗,【术前准备】（1）一、器械准备二、药物及器材 硬化剂，最常用是1%乙氧硬化醇（Aetho