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1、脑卒中后吞咽障碍的康复治疗,一、概述 吞咽障碍是脑卒中常见的合并症之一，主要见于真性球麻痹和假性球麻痹的患者，单侧皮质脑干束受损者也可出现一过性的吞咽功能障碍，发生率高达1650。,其主要表现：进食困难、吞咽后呛咳或哽噎、食物粘附感（块状物感）、疼痛感、发音不清晰和原因不明的肺炎。后果：肺炎、脱水、营养不良、死亡。,二、吞咽运动的过程 正常的吞咽运动整个过程分三个阶段：口腔期、咽喉期、食道期。1、口腔期 口闭合包住食物，通过吐液的分泌和牙齿地咀嚼形成食团后，舌的前端上提，其次是中央部，接着是后部1/3，像活塞一样向后作快速的波浪式运动，把舌中央部的食物推送至咽喉部。2、咽喉期 食物达咽喉时，软
2、颚弓上提把鼻咽腔封堵，防止食物进入鼻腔。,后咽部肌肉收缩，使咽部气室消失，将食物推向会厌的下方，且顺着光滑的凸状表面进入食管，并确保无食物存留。这时，上提的喉及会厌封堵气管，食物不能进入气管。食物进入食管无问题，会厌又重新回到原来的位置，软颚松弛，恢复正常的位置。3、食道期 食道上括约肌松弛，食物进入食道下行，然后食道上括约肌收缩防止食物返流入气管而致误吸。,三三、吞咽障碍产生的机制 1、皮质损伤 皮质损伤引起的吞咽问题往往表现为反射的延迟，即口腔期障碍。皮层不能协调面肌、舌肌、咀嚼肌的相互运动。有些皮质损伤导致咽肌收缩力减弱。2、皮质下行投射损伤 该部位受损使得皮质对低位运动神经的支配联系中
3、断或受损，导致吞咽的咽喉期延长，产生吞咽困难和误吸。,3、延髓吞咽中枢损伤 延髓吞咽中枢受损主要导致咽喉期延长，如果双侧延髓吞咽中枢受损将导致吞咽反应消失。当延髓吞咽中枢与周围联系中断时，就会导致咽括约肌麻痹，使咽运动紊乱，滞留食物溢出而发生误吸。4、锥体外系损伤 锥体外系损伤可能导致咽喉期延长。,5、感觉损伤 会厌以上部位和咽喉部感觉受损导致吞咽困难或误吸。因为其不能感觉到进入咽喉部的分泌物及食物碎屑，使正常的喉咽气道保护反射不能恰当地启动，这些异物就会进入气管而导致肺炎。6、食道上扩约肌功能异常 食道上扩约肌（环咽肌）功能异常也是吞咽障碍的一个重要原因。如果异常会导致吞咽后食物滞留，病人可
4、主诉食物哽在喉部。,7、吞咽有关颅神经损伤 吞咽有关的颅神经损伤之后主要导致咽喉期紊乱。迷走神经损伤表现喉麻痹，出现喉关闭不全和误吸。三叉神经运动核损伤使咽喉期延长。如果脊束核及脊束受损则口腔、牙龈、舌软腭的粘膜感觉减弱，易发生误吸。舌下神经损伤使得舌不能将食物维持在口腔内而提前进入咽喉部，产生误吸，或者流出口腔。面神经损伤导致唇或面肌功能障碍，使得口腔期延长，食物不能维持在口中。,四、吞咽障碍的评估（一）、洼田饮水试验：1饮水试验（1）能一次饮完，无呛咳及停顿（2）分两次饮完，无呛咳几停顿（3）能一次饮完，但有呛咳（4）分两次饮完，但有呛咳（5）有呛咳，全部饮完有困难,2评定标准（1）正常范
5、围：一次饮完，在5秒内（2）可疑：一次饮完，在5秒以上；分两次饮完（3）轻度障碍：上述3项（4）中度障碍：上述4项（5）重度障碍：上述5项,（二）、Videofluorography(VFG)法 在x线透视的条件下，让患者吞咽造影剂（50g钡加水100ml调成糊状，每次5ml），观察造影剂在口腔到咽喉到食管移动状况。(缺点：1、该方法需专业人员、专业化实验室及一昂贵的仪器；2、是一种侵入性检查手段，病人不易接受，而且重复吞咽病人往往不能完成；3、假阳性率较高。),（三）、吞咽障碍程度分级重度（不能经口进食）：1级 吞咽困难或不能吞咽，不适合做吞咽训练；2级 大量误吸，吞咽困难或不能吞咽，适合做
6、吞咽基础训练；3级 如做好准备可减少误吸，可进行进食训练；,中度（经口及辅助营养）：4级 作为兴趣进食可以，但营养摄取仍需非口途径；5级 仅12顿的营养摄取可口；6级 3顿的营养摄取均可经口；,轻度（可经口营养）：7级 如为能吞咽 的食物，3顿均可经口摄取；8级 除少数难吞咽的食物，3顿均可经口摄取；9级 可吞咽普通食物但需给予指导；正常：10级 进食、吞咽能力正常。,疗效判断标准：无效：治疗前后无变化；有效：吞咽障碍明显改善，吞咽分级提高1级；显效：吞咽障碍缓解2级，或接近正常。,（四）、吞咽能力评价方法 舌 肌 可紧抵上腭及左右 可紧抵上腭但不能 可上抬但不能 不能上抬 牙龈 抵左右牙龈
7、达上腭咀嚼肌 可左右充分偏口角 鼓气叩颊漏气，鼓气叩颊不紧，鼓气完全 及颊肌 鼓气叩颊不漏气，上下牙咬合一侧 有咬合动作，但 不能，咬合 上下牙齿咬合有力 有力一侧力弱 力弱 动作不能 咽喉肌 双软腭上举有力 一侧软腭上举有力 软腭上举无力 软腭不能举疗效评价标准：完全恢复：吞咽功能达级；基本恢复：由或级提高到级；有效：由级提高到级。,五、吞咽障碍的康复治疗(一)、中医疗法1、针灸治疗 中医认为吞咽障碍是由于舌、咽喉部的经络被风、痰、瘀所阻，使得气血运行不畅，舌、咽喉失养，出现功能障碍。到达舌和咽喉部的经络有肾经、脾经、胃经、心经、大肠经、少阳经、督脉、任脉等。因此临床取穴也多在以上经上。,取
8、穴及手法：下关、颊车、地仓、风池、风府、廉泉、金津、玉液、天容、天窗、通里、合谷。下关：用1.5吋毫针垂直进针1吋，用轻手法提插捻转，有针感即可；颊车：用1吋毫针垂直进针0.5吋，用捻转手法，有针感即可；地仓：用1吋毫针向颊车方向进针0.5吋，用捻转手法，有针感即可；,风池、风府：用1.5吋毫针向喉结方向针刺，进针1-1.5吋用轻手法提插捻转，针感到喉部，不留针。金津、玉液：点刺放出血即可。廉泉：用1.5-2吋毫针向舌根方向直刺，用提插捻转中等强度的刺激，针感到舌根部。天容、天窗：用1.5吋毫针直刺，进针1-1.5吋，用提插捻转中等强度的刺激，针感到咽喉部。,通里、合谷：用1吋毫针直刺，进针0
9、.8-1吋，用提插捻转中等强度的刺激，有针感即可。下关、颊车、地仓、廉泉、天容、天窗、通里、合谷均留针30min,间隔15 min钟行针一次。每日治疗一次，每周6次。2周为1个疗程。,2、推拿治疗 用整脊手法作用于2、3、4颈椎，每日1次，每次20分钟，每周6次。2周为1个疗程。3、气功导引 双腿盘坐于床上或地板上，全身放松，身体中正，心情宁静，沉肩垂肘，双手心放于膝上，舌尽量抵上颚，提肛微收小腹，自然呼吸，意念集中于咽喉部，每次坐1530分钟，每隔3分钟叩齿12下、做一次吞咽动作，每天两次。,（二）现代康复疗法 1、物理治疗 1.1 咽部冷刺激与空吞咽 咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒沾少许水，轻
10、轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力，使吞咽反射易于发生。,1.2 电刺激治疗 用经皮电刺激治疗仪或吞咽障碍治疗仪。将电极放置于颈部，并连接手持的电极刺激器（以电池为动力）。每日给予电刺激持续1小时。1.3 生物反馈法 在頦下放置表面电极，记录舌骨上肌群的活动。用热刺激和声带内收练习进行康复训练，10周后从这个生物反馈系统反馈的资料表明肌肉活动加强。,2、吞咽功能训练 用于脑损伤急性期进食前及中重度吞咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训练，也是基础训练之一，需每日进行。2.1屏气-发声运动 患者坐在椅子上，双手支撑椅面
11、做推压运动，屏气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。,2.2 舌肌训练 让舌做水平前伸、后缩、侧方运动和舌背抬高运动，并用勺或压舌板给予阻力。或用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部等。如果不能做自主运动，可由医师用纱布轻把持舌进行上下左右运动。当患者舌有一定运动功能时，,治疗人员可指导患者将舌抵向颊后部，治疗人员用手指指其面颊某一部位，患者试用舌顶推，以增强舌肌力量。亦可让患者伸舌于口外，治疗人员用吸管或压舌板刺激其舌尖部，并使其在口内、外活动。还有舌控制法：将舌尖放在门齿之间并做吞咽动作。
12、,2.3 咽收缩训练 其目的改善咽闭合功能，提高咽的清理能力。主要为假声训练：发“K”音，持续几秒。2.4 喉上提训练 患者头前伸，使頦下肌伸展23秒，然后在頦下施加阻力，嘱患者低头，抬高舌背，或发辅音g、k、ch，也可发“哦啊”“咿哦”的音。通过音调变化使喉部主动运动。,2.5 面、颊、唇等肌肉的功能训练 如练习吹气、吹口哨、吹口琴、缩唇、微笑等来促进唇的运动，加强唇的力量。,3、摄食训练 经过吞咽训练以后，开始摄食训练。首先应注意选择适于患者进食的体位、食物形态及进食的一口量。摄食训练前后应认真清洁口腔。3l 体位 由于口腔期及咽喉期同时存在功能障碍的患者较多，因此开始训练时应选择既有代偿
13、作用又安全的体位。一般让患者取躯干30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，辅助者位于患者健侧。,此体位进行训练，食物不易从口中漏出、有利于食块向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。颈部前屈也是预防误吸的一种方法。因为仰卧时颈部易呈后屈位，使与吞咽活动有关的颈椎前部肌肉紧张、喉头举上困难，从而容易发生误吸。但是，适于患者的体位并非完全一致，实际操作中应该因人而异，予以调整。,3.2 食物的形态 食物的形态应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择。容易吞咽的食物其特征为密度均一、有适当的黏性、不易松散、通过咽及食道时容易变形、不在粘膜上残留。此外，还要兼顾食物的色、香、味及
14、温度等。,3.3 一口量 即最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为 20ml。对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，或会从口中漏出或引起咽部残留导致误吸；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之(34m1)，然后酌情增加。另外，还要注意餐具的选择，开始以采用薄而小的匙子为宜。,4、吞咽策略（1）、空吞咽与交互吞咽，当咽部已有食物残留，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误吸。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水（12ml），这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。,（2）侧方吞咽，咽部两侧的“梨状隐窝”是最容易残留食物的地方，让患者分别左、右转，作侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。（3）点头样吞咽，会厌谷是另一处容易残留食物的部位。当颈部后伸，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时作空吞咽动作，便可去除残留食物。,谢谢大家！,
