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1、第四节 颤 证,学习提纲,1颤证的定义是什么?其范围主要包括现代医学的哪一类疾病?2.病位在哪。病性是什么?3颤证的病因病机主要有哪几类?4颤证的辨证要点和治疗原则是什么?5颤证的常见证型有哪些?如何辨证论治?6颤证的调摄需注意哪些内容?7近年中医药治疗帕金森病有何进展?,概 念,定义,颤证是以头部或肢体摇动颤抖,不能自制为主要临床表现的一种病证。轻者表现为头摇动或手足微颤,重者可见头部振摇,肢体颤动不止,甚则肢节拘急,失去生活自理能力。本病又称“振掉”、“颤振”、“震颤”。,源流,内经对本病已有认识。素问至真要大论日:“诸风掉眩,皆属于肝。”其“掉”字,即含震颤之义。素问脉要精微论有“骨者,
2、髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣”之论,素问五常政大论又有“其病摇动”、“掉眩巅疾”、“掉振鼓栗”等描述,阐述了本病以肢体摇动为其主要症状,属风象,与肝、肾有关,为后世对颤证的认识奠定了基础。,明代楼英医学纲目颤振说:“颤,摇也;振,动也。风火相乘,动摇之象,比之瘛疲,其势为缓。”还指出:“风颤者,以风人于肝脏经络,上气不守正位,故使头招面摇,手足颤掉也”,“此证多由风热相合,亦有风寒所中者,亦有风夹湿痰者,治各不同也。”肯定了内经肝风内动的观点,扩充了病因病机内容,阐明了风寒、热邪、湿痰均可作为病因而生风致颤,并指出本病与瘛疚有别。王肯堂证治准绳颤振进而指出:“此病壮年鲜有,中年以后乃有
3、之,老年尤多。夫老根据本病的临床表现,夫老年阴血不足,少水不能制盛火,极为难治”,“病之轻者,或可用补金平木、清痰调气之法,在人自斟酌之。中风手足弹拽,星附散、独活散、金牙酒,无热者宜之;摧肝丸,镇火平肝,消痰定颤,有热者宜之;气虚而振,参术汤补之;心虚而振,补心丸养之;夹痰,导痰汤加竹沥;老人战振,宜定振丸。”中肯地论述了本病的发病特点、预后和治疗。,孙一奎赤水玄珠颤振门又提出气虚、血虚均可引起颤证,治法为“气虚颤振,用参术汤”,“血虚而振,用秘方定心丸”。此外又指出:“木火上盛,肾阴不充,下虚上实,实为痰火,虚则肾亏。”治法宜“清上补下”。至今上述治法仍有临床价值。迨至清代,张璐张氏医通颤
4、振在系统总结了前人经验的基础上,结合I临床实践,对颤证的病因病机、辨证治疗及其预后有了较全面的阐述,认为本病多因风、火、痰、瘀、虚所致,并载列相应的治疗方药十余首,使本病的理法方药认识日趋充实。,根据本病的临床表现,西医学中震颤麻痹、肝豆状核变性、小脑病变的姿位性震颤、特 发性震颤、甲状腺机能亢进等,凡具有颤证临床特征的锥体外系疾病和某些代谢性疾病,均可参照本节辨证论治。,范围,诊查要点,诊断依据,1头部及肢体颤抖、摇动,不能自制,甚者颤动不止,四肢强急。2常伴动作笨拙,活动减少,多汗流涎,语言缓慢不清,烦躁不寐,神识呆滞等症状。3多发生于中老年人,一般呈隐袭起病,逐渐加重,不能自行缓解。部分
5、病人发病与情志有关,或继发于脑部病变。,病证鉴别,颤证与瘛疚的鉴别瘛疚即抽搐,多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作,抽搐多呈持续性,有时伴短阵性间歇,手足屈伸牵引,弛纵交替,部分病人可有发热,两目上视,神昏等症状;颤证是一种慢性疾病过程,以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状,手足颤抖动作幅度小,频率较快,而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状,再结合病史分析,二者不难鉴别。,相关检查,颅脑CT、MRI等影像学检查,有助于因脑部疾病引起颤证的诊断。眼底角膜色素环(KF环)检查,血铜、尿铜的测定和肝功能的检查,有助于因铜代谢异常性疾病引起颤证的诊断;检测T3、T4及甲状腺机能,有助于内分泌疾病的诊断
6、。,辨证论治,辨证要点,颤证首先要辨清标本虚实。肝肾阴虚、气血不足为病之本,属虚;风、火、痰、瘀等病理因素多为病之标,属实。一般震颤较剧,肢体僵硬,烦躁不宁,胸闷体胖,遇郁怒而发者,多为实证;颤抖无力,缠绵难愈,腰膝酸软,体瘦眩晕,遇烦劳而加重者,多为虚证。但病久常标本虚实夹杂,临证需仔细辨别其主次偏重。,治疗原则,本病的初期,本虚之象并不明显,常见风火相煽、痰热壅阻之标实证,治疗当以清热、化痰、熄风为主;病程较长,年老体弱,其肝肾亏虚、气血不足等本虚之象逐渐突出,治疗当滋补肝肾,益气养血,调补阴阳为主,兼以熄风通络。由于本病多发于中老年人,多在本虚的基础上导致标实,因此治疗更应重视补益肝肾,
7、治病求本。,证治分类,1风阳内动证 主证:肢体颤动粗大,程度较重,不能自制,眩晕耳鸣,面赤烦躁,易激动,心情紧张时颤动加重,伴有肢体麻木,口苦而干,语言迟缓不清,流涎,尿赤,大便干。舌质红,苔黄,脉弦。证机概要:肝郁阳亢,化火生风,扰动筋脉。治法:镇肝熄风,舒筋止颤。代表方:天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减。前方具有平肝熄风,清热安神作用,适用于肝阳上亢,震颤,烦躁,眩晕者;后方具有镇肝熄风,育阴潜阳,舒筋止颤作用,适用于水不涵木,阳亢化风,风阳扰动筋脉之颤证。,常用药天麻、钩藤、石决明、代赭石、生龙骨、生牡蛎镇肝熄风止颤;生地黄、白芍、玄参、龟板、天门冬育阴清热,潜阳熄风;怀牛膝、杜仲、桑寄生滋补
8、肝肾;黄芩、山栀清热泻火;夜交藤、茯神宁心安神。加减肝火偏盛,焦虑心烦,加龙胆草、夏枯草;痰多者加竹沥、天竺黄以清热化痰;肾阴不足,虚火上扰,眩晕耳鸣者,加知母、黄柏、牡丹皮;心烦失眠,加炒枣仁、柏子仁、丹参养血补心安神;颤动不止,加僵蚕、全蝎,增强熄风活络止颤之力。,2痰热风动证 主证:头摇不止,肢麻震颤,重则手不能持物,头晕目眩,胸脘痞闷,口苦口黏,甚则口吐痰涎。舌体胖大,有齿痕,舌质红,舌苔黄腻,脉弦滑数。证机概要:痰热内蕴,热极生风,筋脉失约。治法:清热化痰,平肝熄风。代表方:导痰汤合羚角钩藤汤加减。前方祛痰行气,后方清热平肝熄风,二方合用,清热化痰,平肝熄风,适用于痰热内蕴,扰动肝风
9、之颤证。,常用药半夏、胆南星、竹茹、川贝母、黄芩清热化痰;羚羊角、桑叶、钩藤、菊花平肝熄风止颤;生地、生白芍、甘草育阴清热,缓急止颤;橘红、茯苓、枳实健脾理气。加减若痰湿内聚,证见胸闷恶心,咯吐痰涎,苔厚腻,脉滑者,加煨皂角、白芥子以燥湿豁痰;震颤较重,加珍珠母、生石决明、全蝎;心烦易怒者,加天竺黄、牡丹皮、郁金;胸闷脘痞,加瓜萎皮、厚朴、苍术;肌肤麻木不仁,加地龙、丝瓜络、竹沥;神识呆滞,加石菖蒲、远志。,3气血亏虚证 主证:头摇肢颤,面色咣白,表情淡漠,神疲乏力,动则气短,心悸健忘,眩晕,纳呆。舌体胖大,舌质淡红,舌苔薄白滑,脉沉濡无力或沉细弱。证机概要:气血两虚,筋脉失养,虚风内动。治法
10、:益气养血,濡养筋脉。代表方:人参养荣汤加减。本方益气养血,补益心脾,用于气血不足,心脾两虚,虚风内动之颤证。,常用药熟地、当归、白芍、人参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草健脾益气养血;肉桂助阳,鼓舞气血生长;天麻、钩藤、珍珠母平肝熄风止颤;五味子、远志养心安神。加减气虚运化无力,湿聚成痰,应化痰通络止颤,加半夏、白芥子、胆南星;血虚心神失养,心悸,失眠,健忘,加炒枣仁、柏子仁;气虚血滞,肢体颤抖,疼痛麻木,加鸡血藤、丹参、桃仁、红花。,4髓海不足证 主证:头摇肢颤,持物不稳,腰膝酸软,失眠心烦,头晕,耳鸣,善忘,老年患者常兼有神呆、痴傻。舌质红,舌苔薄白,或红绛无苔,脉象细数。证机概要:髓海不足,
11、神机失养,肢体筋脉失主。治法:填精补髓,育阴熄风。代表方:龟鹿二仙膏合大定风珠加减。前方重在益气,填补精髓,适用于肾精亏损,神机失用,肢体震颤伴有智能障碍者;后方增液滋阴熄风,用于热盛耗伤阴津,或肝肾阴虚,筋脉失养,虚风内动证。,常用药龟板、鳖甲、生牡蛎、钩藤、鸡子黄、阿胶育阴潜阳,平肝熄风;枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、麦冬、麻仁补益肝肾,滋阴养血润燥;人参、山药、茯苓健脾益气,化生气血;五味子、甘草酸甘化阴以安神。加减若肝风甚,肢体颤抖、眩晕较著,加天麻、全蝎、石决明;阴虚火旺,兼见五心烦热,躁动失眠,便秘溲赤,加黄柏、知母、丹皮、元参;肢体麻木,拘急强直,加木瓜、僵蚕、地龙,重用白芍、
12、甘草以舒筋缓急。,5阳气虚衰证 主证:头摇肢颤,筋脉拘挛,畏寒肢冷,四肢麻木,心悸懒言,动则气短,自汗,小便清长或自遗,大便溏。舌质淡,舌苔薄白,脉沉迟无力。证机概要:阳气虚衰,失于温煦,筋脉不用。治法:补肾助阳,温煦筋脉。代表方:地黄饮子加减。本方主要补肾助阳,以温煦筋脉,用于肾阳衰微,筋脉拘挛,颤抖不止。,常用药附子、肉桂、巴戟天补。肾温阳;山萸肉、熟地黄补肾填精;党参、白术、茯苓、生姜补气健脾,祛痰除湿;白芍、甘草缓急止颤。加减大便稀溏者,加干姜、肉豆蔻温中健脾;心悸者加远志、柏子仁养心安神。,转归预后,预防调护,预防颤证应注意生活调摄,保持情绪稳定,心情舒畅,避免忧思郁怒等不良精神刺激
13、,饮食宜清淡而富有营养,忌暴饮暴食及嗜食肥甘厚味,戒除烟酒等不良嗜好。此外,避免中毒、中风、颅脑损伤对预防颤证发生有重要意义。颤证病人生活要有规律,保持心情愉快和情绪稳定。平时注意加强肢体功能锻炼,适当参加力所能及的体育活动,如太极拳、八段锦、内养功等。病室应保持安静,通风好,温湿度宜人。对卧床不起的患者,注意帮助患者翻身,经常进行肢体按摩,以防发生褥疮,一旦发生褥疮,要及时处理,按时换药,保持创口干燥,使褥疮早日愈合。,临床禁忌,结 语,本病是以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的病证。其常见原因有年老体虚、情志过极、饮食失宜、劳逸失当或其它慢性病证致使肝脾肾病损。肝藏血主筋,血虚筋脉失养,
14、则风动而颤;脾为气血生化之源,主四肢、肌肉,脾虚则生化不足,不能濡养四肢筋脉;肾阳虚衰,筋脉失于温煦;肾虚精亏,筋脉失于润养,神机失用,而筋惕肉咽,渐成颤证。,治疗缓则以治本为主,急则以治标为主。治本予滋补肝肾,益气养血,调补阴阳;治标予熄风,祛痰,化瘀。临床各种证型均可适当配伍熄风止颤之品。风阳内动者,宜潜阳;痰热动风者,宜清热化痰熄风;气血亏虚者,宜补益气血;髓海不足者,宜填精益髓;阳气虚衰者,宜补肾温阳。对本虚标实、虚实夹杂者,宜标本兼治,灵活变通。本病为难治病证,部分患者呈逐年加重倾向,因此,除药物治疗外,还应重视调摄。,研究进展,病案分析,男性,58岁,肢体静止性震颤半年余。患者平时急躁易怒,患有高血压病5年,长期服用降压药,时有头晕耳鸣,腰膝酸软。半年前开始出现双上肢静止性震颤,精细动作能力下降,常持物跌落,3个月前逐渐出现双下肢震颤,步行速度减慢。伴口干口苦,便秘。刻诊:血压181lkPa,面部表情欠丰富,油脂较多,双上肢肌肉张力增加,腱反射正常,舌红,苔薄黄,脉弦。请分析本例的诊断、辨证、治则与方药。,习题摘录,1颤震的范围:;主要包括西医的:。2颤震的共同特征为:;伴发症可有:。3颤震的病位主要在:;病性属:,本虚主要是指:标实主要是指:。4颤震的治疗大法是:。,THE END,THE END,