胫腓骨开放性骨折的治疗原则(余斌).ppt

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1、南方医科大学南方医院 余斌,胫腓骨开放性骨折的治疗原则,历史回顾,开放性骨折治疗的四个历史阶段,第一阶段 20世纪初 挽救生命 第二阶段 世界大战期间 保存肢体 第三阶段 60年代中期 预防感染 第四阶段 60年代至现在 保留受伤肢体的完整功能,提纲,初始的评估和处理损伤程度的评估合理使用抗生素清创骨折固定伤口闭合,初始的评估和处理,评估前对潜在的、威胁生命的损伤治疗,气道 呼吸 循环止血（尽量避免止血带）,稳定后对损伤全面评估和处理,神经、血管功能(反复 多次 每次干预后)临时固定去除污物（无菌操作）,初始的评估和处理,记录伤口范围及程度（绘图 拍照）无菌辅料覆盖包扎（预防院内感染）抗生素

2、预防破伤风（所有开放性骨折）积极处理筋膜间隙综合症（全程）拍摄X线片（跨两个关节）,早期正确的评估及处理对预后至关重要,筋膜间隙综合征,定义骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜形成的骨筋膜室压力增高而导致肌肉、神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。特点1.确诊困难 2.后果严重,筋膜间隙综合征-诊断,经典的“5P”征 不可靠 疼痛 苍白 麻木 无脉 感觉异常,5P征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断出现症状时未必发生筋膜间隙综合征-筋膜间隙综合征很少导致无脉，无脉提示血管损伤,筋膜间隙综合征-诊断,疼痛 重要症状 早期出现 剧烈（杜冷丁无法止痛）被动牵拉痛感觉异常高张力肿胀 张力性水泡皮温减低 足背

3、动脉脉搏动减弱,筋膜间隙综合征-诊断,间室压力测定（ICP）-最常用的辅助检查最初，ICP 30mmHg时行筋膜切开舒张压-ICP 30 mmHg时切开 McQueen:绝对组织压不是筋膜切开的可靠指征，但是梯度压小 于30mmHg 是筋膜间室综合征的指标ICP测量主要包括经典的Whiteside法及电子测压法 Whiteside法：操作繁琐，使用不便 电子测压法：价格昂贵，不易普及,McQueen MM,et al.JBJS(Br),1996,78:99-104.Rockwood and Greenes fractures in adults.6th ed.,筋膜间隙综合征-诊断,ICP并不

4、能作为筋膜切开的“金标准”Janzing：ICP结果并不能准确的指导治疗，单纯依靠 ICP结果来决定是否行筋膜切开将造成过度医疗当临床症状明显时，可不必常规行ICP检查症状不明显但怀疑可能发生时，ICP作为重要参考指标对于意识障碍或不能配合查体的患者应行ICP检查持续ICP监测与提高警惕相比，并不能使患者获益更多,我们的经验：警惕及早期、正确切开是成功防治筋膜间隙综合征的两大要点,Janzing HM,et al.Injury,2001,32:415-421.Rockwood and Greenes fractures in adults.6th ed.,筋膜间隙综合征-治疗,保守治疗1.松开

5、石膏及绷带 2.消肿脱水药物 3.抬高患肢,Rockwood and Greenes fractures in adults.6th ed.British Orthopaedic Association:Standars for the management of open fractures of the lower limb.,筋膜切开减压-最彻底有效的方法时机：8小时内切开指针应放宽，采取激进的态度一个筋膜间隙压力增高也需要打开全部筋膜间隙充分减压 切口应足够长（膝-踝）禁忌局部切开及皮下腱膜切断推荐采用双切口 已经存在或怀疑胫前动脉损伤时可采用单切口 腓骨切除因损伤较大，一般不采用,前

6、室,外侧室,深后室,浅后室,筋膜间隙综合征-治疗,单切口-沿腓骨自腓骨头向远侧踝关节做直切口,筋膜间隙综合征-治疗,双切口 内侧切口：胫骨内侧缘的内侧1-2cm 减压浅后室及深后室外侧切口：胫骨外侧缘外侧2cm 减压前室及外侧室,筋膜间隙综合征,患者，男，左胫腓骨开放性骨折，于外院行清创、切开减压、外固定，术后小腿持续肿痛，术后10日来我院,减压不充分,筋膜间隙综合征,术中发现小腿广泛坏死，最终截肢。,损伤程度的评估,Gustilo RB,et al.J Trauma,1984,24:742-746Brumback RJ,et al.JBJS(Am),1994,76:1162-6.,尚无全面评

7、价开放性骨折损伤程度的分类方法,常用:Gustilo分型可靠性（中到差）Brumback（JBJS）-60%一致性准确性 伤口大小不能准确反映深层软组织的损伤及污染程度,损伤程度的评估,AO Principles of fracture management.2th ed.,损伤形成机制的分类可作为Gustilo分型的补充,AO分型更全面 但相对繁琐,损伤程度的评估,尚无全面评价损伤程度的分型 警惕潜在、隐匿的损伤及脱套伤 评估应贯穿治疗全过程 通常在清创后才能获得准确评估,气体提示开放性骨折,感染的判定,体温（晨起体温）局部体征：红肿 渗出实验室检查：白细胞 血沉 C反应蛋白,体温及局部体征

8、提示感染白细胞、血沉、C反应蛋白三项均阳性高度提示感染,Weinlein J,et al.JBJS(Am),2010,92:2247-2260.,合理使用抗生素(预防/治疗),致病菌 大部分为院内感染（早期无菌操作及伤口覆盖至关重要）阴性杆菌及阳性球菌为主 耐甲氧西林的金葡菌有上升趋势,Okike K,et al.JBJS(Am),2006,88:2739-2748.Zalavras CG,et al.JBJS(Am),2007,89:884-895.,合理使用抗生素(预防/治疗),Okike K,et al.JBJS(Am),2006,88:2739-2748.Zalavras CG,et

9、al.JBJS(Am),2007,89:884-895.,细菌培养 既往，术前及术后常规 早期细菌培养结果与致病菌无相关性 Valenziano认为：清创前培养阴性者最终发生感染率为8，而培养阳 性者却有7最终发生感染 术前及术后不需常规细菌培养 应在明确发生感染后进行,合理使用抗生素(预防/治疗),所有开放性骨折均应使用抗生素Gosselin的Cochrane系统评价认为：使用抗生素可有效降低开放性骨折的感染率。（且为A级证据）,尽早使用抗生素（3小时内）大量研究表明伤后超过3小时使用抗生素，感染率明显增加,Gosselin RA,et al.Cochrane Database Syst R

10、ev,Issue 1:CD003764.Hauser CJ,et al.Surg Infect(Larchmt).2006,7:379-405.,合理使用抗生素(预防/治疗),局部抗生素种类 链珠 带抗生素涂层的髓内钉 胶原海绵 含抗生素的骨替代材料优势 局部浓度 用量 副作用全身+局部 感染率 Ostermann的研究表明：全身+局部与单独全身相比，可将感染率从12%降至3.7%（P0.01）局部仅可作为全身的补充(不能替代)Cochrane系统评价:型骨折使用全身+局部明显降低感染率,Ostermann PA,et al.JBJS(Br),1995,77(1):93-97.Gosselin

11、 RA,et al.Cochrane Database Syst Rev,2004,Issue 1:CD003764.,清创-时机,经典的“6小时原则”1898年由Friedrich提出（基于动物实验）少量的临床研究肯定更多的临床研究提出质疑 Schenker的系统评价纳入16个研究，共3539例开放性骨折，并对各型骨折进行 了亚组分析，认为6小时内与6小时后清创，感染率无统计学差异。,Friedrich,et al.Arch Klin Chir,1898,57:288-310.Schenker ML,et al.JBJS(Am),2012,94:1057-1064.British Ortho

12、paedic Association:Standars for the management of open fractures of the lower limb.,清创-时机,Friedrich,et al.Arch Klin Chir,1898,57:288-310.Schenker ML,et al.JBJS(Am),2012,94:1057-1064.British Orthopaedic Association:Standars for the management of open fractures of the lower limb.,建议：尽早清创是基本原则（24小时内）打破

13、6小时束缚，更加关注全身状况、充分的准 备、让有经验的高年资医生手术以下情况应尽早清创 伤口严重污染 筋膜间隙综合症 肢体缺血 多发创伤,清创-基本原则,彻底清创是治疗成功的前提 应由经验丰富的医师完成先外后里，由浅入深 清创顺序：皮肤 皮下组织 筋膜 肌肉 肌腱 骨骼合理使用止血带 尽量避免，需要止血或良好的手术视野时使用对清创效果存在质疑时应二期、三期清创 不应盲目追求早期闭合伤口任何情况下都应放置引流,Rockwood and Greenes fractures in adults.6th ed.AO Principles of fracture management.2th ed.Ca

14、mpbells operative orthopaedics.11th ed.,清创-组织处理,彻底清除失活组织皮肤 切除伤口边缘1-2mm肌腱 功能必须的肌腱尽可能保留 骨 彻底清除死骨 活力判断：边缘出血征 有软组织附着且有出血的骨块可保留 尽量保留骨膜,以上组织不是感染的主要营养来源,Rockwood and Greenes fractures in adults.6th ed.AO Principles of fracture management.2th ed.Campbells operative orthopaedics.11th ed.,清创-组织处理,肌肉坏死肌肉是细菌生长的

15、主要营养来源 坏死肌肉厌氧菌感染清创原则“有疑问，清除掉”注意探查肌肉的深部情况 警惕肌肉表面有活力而深部大量坏死以及肌肉脱套伤（解剖与机制）活力的判断，依照“4C”原则 张力(consistency)颜色(color)收缩性(contractility)出血状态(capacity to bleed),清创彻底的标准出血,Rockwood and Greenes fractures in adults.6th ed.AO Principles of fracture management.2th ed.Campbells operative orthopaedics.11th ed.,清创-组

16、织处理,清创-冲洗,清创的重要环节 应足量 型 3L 型 6L 型 9L动力冲洗系统 低档或中档（14psi）增加压力可去除更多的碎屑和细菌，但压力过高将对骨及软组织 产生破坏作用，延迟骨折愈合并增加感染风险脉冲冲洗尚存在争议 谨慎使用尚无足够证据说明哪种添加剂最好-生理盐水,Anglen JO.J Am Acad Orthop Surg.2001,9:219-226.Bhandari M,et al.Int J Surg Investig.2000,2:179-182.Campbells operative orthopaedics.11th ed.,足量生理盐水，低压力，多次冲洗是促进伤口

17、愈合及预防感染的最佳方式,骨折固定-终末临时,Rockwood and Greenes fractures in adults.6th ed.Bhandari MGH,et al.JBJS(Br),2001,83:62-68.Clasper JC,et al.J Orthop Trauma,2005,19:140-144.British Orthopaedic Association:Standars for the management of open fractures of the lower limb.,终末固定、型（内固定）型（内固定或外固定）良好软组织覆盖（皮肤OR/AND肌肉）污

18、染轻 软组织覆盖延迟 污染重 复杂骨折（多节段 骨缺损明显 关节周围粉碎骨折）,内固定,外固定架,骨折固定,Bhandari MGH,et al.J Orthop Trauma,2005,19:140-144.Bhandari MGH,et al.JBJS(Br),2001,83:62-68.Clasper JC,et al.Injury,2001,32:337-381.British Orthopaedic Association:Standars for the management of open fractures of the lower limb.,临时固定（外固定架）牢固固定（不

19、推荐牵引、石膏）考虑二次手术需要（跨越固定）外固定架 内固定（需注意可能增加感染风险）文献报道外固定架更换内固定后增加感染率（1.7%-66.7%），尤其是髓内钉,骨折固定,Bhandari MGH,et al.J Orthop Trauma,2005,19:140-144.Bhandari MGH,et al.JBJS(Br),2001,83:62-68.Clasper JC,et al.JInjury,2001,32:337-381.British Orthopaedic Association:Standars for the management of open fractures o

20、f the lower limb.,临时固定（外固定架）外固定架 内固定 条件：无针道感染 良好的软组织覆盖 时机：文献报道：间隔5-14天相对安全，Nayagam推荐7天 注意：加强针道护理 Clasper认为：钉道周围的渗液聚积是导致针道感染的重要因素 已存在针道感染：更换终末型外固定架,骨缺损的修复,骨移植及骨搬运骨移植时机 无皮瓣修复：伤后12周内 伤口闭合后至少2周 行皮瓣修复：皮瓣稳定（一般6周）严重污染、感染、软组织损伤重、大段骨缺损可考虑 骨搬运+含抗生素骨粉填充,Govender S,et al.JBJB(Am),2002,84:2123-2134.Okike K,et al

21、.JBJS(Am),2006,88:2739-2748.,伤口闭合-延迟/早期,延迟闭合早期处理战伤过程中总结出的原则清创后不闭合伤口，待伤口“干净”后闭合有效预防厌氧菌及破伤风感染部分文献认为早期闭合伤口增加感染率 Russell认为早期闭合创面感染率较高（20.7%），延迟闭合感染率较低（3.1%）Sanders：多次、彻底清除坏死组织可有效降低感染率教科书（AO治疗原则2版 成人骨折6版）仍倾向于延迟闭合,Crowley,et al.Injury,2007 38,879889.Sanders,et al.JBJS.Am.1993;75:77889Wood T,et al.J Trauma

22、 Acute Care Surg:2012;72,4;10781085Rockwood and Greenes fractures in adults.6th ed.AO Principles of fracture management.2th ed.,伤口闭合,Crowley,et al.Injury,2007 38,879889.Sanders,et al.JBJS.Am.1993;75:77889Wood T,et al.J Trauma Acute Care Surg:2012;72,4;10781085Rockwood and Greenes fractures in adults

23、.6th ed.AO Principles of fracture management.2th ed.,早期闭合近年来提倡的观点（伴随显微外科技术及抗生素的发展）有效预防院内感染 大量研究表明：开放性骨折大部分为院内感染缩短住院时间、减少住院时间及费用近年来文献多提倡早期闭合 Wood 2012 年的系统评价认为：早期闭合伤口可降低感染率及并发症,近年来的文献报道更倾向于早期闭合伤口,伤口闭合,早期闭合的定义Levin：初次清创后立即闭合Osterman：伤后7天内闭合Henley：伤后72小时内其他观点：伤后24小时内、伤后5天内、伤口10天内、等早期与延迟为相对的概念，仅代表了学者们倾向

24、的方案,Levin LS,et al.Injury,38:896-899.Ostermann PA,et al.Orthopedics,17:397-399.Henley MB,et al.J Orthop Trauma,12:1-7.Gopal S,et al.JBJS(Br),82:959-966.British Orthopaedic Association:Standars for the management of open fractures of the lower limb.,闭合的最佳时机英国开放性骨折指南：伤口闭合应在伤后7天内完成,伤口闭合,Rockwood and Gr

25、eenes fractures in adults.6th ed.AO Principles of fracture management.2th ed.Henley MB,et al.J Orthop Trauma,12:1-7.Gopal S,et al.JBJS(Br),82:959-966.British Orthopaedic Association:Standars for the management of open fractures of the lower limb.,闭合方式污染轻 清创及时彻底 无张力皮肤缺损清创延迟 水沟污泥污染及农田伤软组织损伤重 皮肤缺损明显,清创

26、后立即缝合,敞开观察闭合（7天内）,皮瓣修复（尽可能7天内）,清创后立即植皮,伤口闭合,伤口闭合方案的建议：基本原则：早期闭合伤口，将开放转化为闭合存在质疑时：“如有任何疑问，则敞开伤口”结合伤口及全身情况，医生经验，医院条件综合考虑,伤口闭合,真空辅助闭合技术（VAC）目前的临床证据:可降低感染率，促进伤口愈合远期疗效有待进一步证实只能作为一种辅助治疗，不能替代彻底清创及最终的皮瓣覆盖使用不应超过7天，2-3天更换一次海绵 Bhattacharyya的研究表明：VAC使用超过7天将导致感染率上升,Bhattacharyya T,et al.Plast Reconstr Surg,2008,1

27、21:1263-1266.Weinlein J,et al.JBJS(Am),2010,92:2247-2260.British Orthopaedic Association:Standars for the management of open fractures of the lower limb.,伤口闭合,开放性骨折术后，皮肤软组织缺损，合并胫骨外露，窦道形成,伤口闭合,使用VAC一周后，肉芽生长良好，感染受到控制,病例,患者，男，车祸致左胫腓骨开放性骨折，于外院急诊行清创及内固定术（钢板）术后5天左小腿坏死，入我院,病例-1,教训！,病例,术中情况,术中后情况,病例,二次手术截肢,

28、病例,患者，男，车祸致左胫腓骨开放性骨折，于外院急诊行清创及内固定术，术后发生左小腿坏死，入我院,病例-2,病例,术中情况,病例,患者，男，车祸致右下肢开放性骨折（型），于外院急诊行清创缝合，伤后12h入我院，CTA提示股动脉损伤,病例-3,病例,术中情况,病例,术中情况 小腿预防切开减压,病例,术后情况,病例,患者，男，机器绞伤致右下肢开放性骨折（型）,病例-5,病例,判断有无神经血管损伤清创骨折固定皮肤剥脱伤的处理二期修复创面,病例,病例,闭合创面,小结,重视对开放性骨折的处理早期正确的评估及处理对预后至关重要损伤程度的评估应全面并警惕潜在及深部损伤彻底清创是治疗成功的基础（必要时反复清创）正确使用抗生素（3小时内 全身 局部）合理选择伤口闭合及骨折处理方案（伤口及全身情况 骨折类型 术者经验）,谢谢！,