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1、营养及营养障碍疾病,第一节 儿童营养基础 合理的营养是维持小儿健康成 长的重要因素，也是使患儿康复的必要条件之一。,人体依靠碳水化合物，脂肪和蛋白质三大营养素供给能量,它们在体内的实际产能量为：碳水化合物 168kJg(4kcalg)蛋白质 168kJg(4kcaLg)脂肪 378kJg（9kcalg）,一能量代谢,1 基础代谢 基础代谢是指在清醒、安静、空腹的情况下，于2025环境中，人体各器官为了维持生命进行最基本的生理活动所消耗的能量。,小儿对能量的需要包括5个方面：,婴幼儿基础代谢的能量需要约占总能量的60。,2食物的特殊动力作用 人体进食以后产热较之进食前有所增加，称为食物的特殊动力
2、作用。,对婴儿来说食物的特殊动力作用约占总能量的78，采用混合膳食的年长儿则约占5。,3活动所需 不同小儿用于肌肉活动的能量相差很大，婴儿约需要63-84KJ/Kg(15-20kcal/Kg)年龄增大后会走耍玩，故需要量也相应增加，到12-13岁时，约需126kJ（30kcal）kg。,这部分能量为小儿所特需,其需要量与小儿的生长速度成正比：6 个月的婴儿每日需要的能量可达167-209kJ(40-50kcal)/Kg；6月-l岁时约需63-84kJ（15-20kcal)/Kg；周岁以后减少到20kJ(5kcal)/Kg;到青春期又增高。,4生长所需,在正常情况下，每天摄入食物不能完全被消化吸
3、收，正常婴幼儿摄取混合食物时，这部分能量损失不超过总能量的10。,5排泄的消耗,上述五方面能量的总和就是总的能量需要:生后第一周为 60kcal/Kg 第2、3周约为 100kcalkg 2-6个月 110120kcalkg 6-12个月约需 1001l0kcal/kg,婴儿每日为1l0kcal/Kg以后每增加3岁减去10 kcal/Kg到15岁时为60 kcal/Kg,一般可按下列方法估算：,能量大约有1015来自蛋白质。,二蛋白质,占以乳类为主食的婴儿总能量40，必需脂肪酸则应占总能量1-3。,三脂肪,碳水化合物是人体最主要的供能物质；在婴儿膳食中，碳水化合物所产的能量应占总能量的50-6
4、0。,四碳水化合物,(五)维生素和矿物质,六水,新生儿占78,1岁时65-70，至成人期为体重的55-60。,体内水的分布也因年龄而异，新生儿细胞内液与外液分别为体重的35和43.,随着年龄的增长，细胞内液渐增，至成人期细胞内液与外液分别为体重的40和20左右。,小儿排水量相对较大与旺盛的新陈代谢有关，也容易发生水代谢紊乱。,婴儿为150m1kg，以后每3岁减去25ml/kg，成人为50mlkg。牛乳含蛋白质和电解质较多，故人工喂养儿所需的水量比母乳喂养者为多。,每日水的需要量,第二节 婴儿喂养,母乳是婴儿最理想的天然食品，母乳不仅营养丰富，容易被婴儿消化吸收，而且含有多种免疫成分，故母乳喂养
5、的婴儿患病率较低。,一.母乳喂养（breast-feeding),由于哺乳时母、婴直接接触，婴儿的疾病容易被及时发现。用母乳哺喂还有经济、方便、温度适宜、不易过敏和加快乳母子宫复原等优点。,孕后期与产后4-5天以内的乳汁 为初乳 5-14天为过度乳 14天以后的乳汁为成熟乳,1蛋白质 人乳所含的酪蛋白与乳清蛋白的比例为4：6，与牛乳(4：1)有明显差别。人乳中白蛋白和球蛋白的含量相对较多，遇胃酸所产生的凝块较牛乳中含有的大量酪蛋白所形成者为小，故易被消化吸收。,（一）母乳的成分,牛磺酸是由半胱氨酸转化而来，它对促进婴儿神经系统和视网膜的发育有重要作用，但新生儿，尤其是早产儿肝脏中半胱亚硫酸脱羧
6、酶的活力很低，在体内不易合成牛磺酸。正常人乳中牛磺酸的含量达425mgL，是牛乳的10-30倍，它对婴儿的脑发育具有特殊意义。,人乳能量的 50由脂肪提供，是婴儿所需能量的主要来源。人乳的脂肪颗粒小，还含有脂肪酶故较易消化和吸收，它以长链脂肪酸(含12个以上的碳原子)为主，对胃肠道的刺激小.,2.脂肪,牛乳的脂肪酸碳链较短，挥发性大，对消化道的刺激也大。人乳含有较多的亚油酸(一种必需的多价不饱和脂肪酸)，为婴儿髓鞘形成和中枢神经系统的发育 所必需；牛乳则主要含饱和脂肪酸。,人乳中的碳水化物主要是乙型乳糖，占总量的90以上，能促进双歧杆菌的生长并把乳糖分解成乳酸，使大便呈酸性，从而抑制大肠杆菌的
7、生长，故母乳喂养儿消化不良的发生率较低。,3碳水化物,牛乳含乳糖较少，且以甲型乳糖为主，能促进大肠杆菌生长。,人乳含维生素A、C、D、E较多，在初乳中更为丰富，但人乳所含的维生素K(1.5mgd1)仅为牛乳的14，故单纯依靠母乳喂养的婴儿在满月以后可能发生维生素K缺乏。,4维生素,人乳中电解质浓度远比牛乳低，这是和婴儿肾脏不能承受较大的溶质负荷相适应的。人乳对酸碱的缓冲力小，不会影响胃液的酸度，从而能使之更好地发挥杀菌和消化食物的作用。,5矿物质,虽然人乳含钙量低于牛乳，但其吸收率远高于牛乳，这是由于钙磷比例合理(2:1),故有利于钙的吸收；并且人乳中丰富的乳糖可在肠道中部分转变成乳酸，使肠腔
8、pH降低，也有利于钙盐溶解而易被吸收。,人乳中铁的吸收率(50)也远高于牛乳(10)。人乳中的锌主要和小分子多肽结合，其吸收率高达62；而牛乳中的锌主要和大分子蛋白结合，其吸收率不足40。,人乳含有较多的淀粉酶和脂肪酶；牛乳含酶少，经煮沸后，酶的活力更丧失殆尽。,6酶,人乳的一个重要优点是它能提供婴儿较多的免疫因子:(1)分泌型IgA(SIgA)：产后第3天初乳中SIgA可达97223110mgL；第一周末为1259435mgL；1-6个月的成熟乳为730-531mgL.,7免疫成分,由于受分泌片的保护，SIgA不易被消化酶所破坏，故母乳喂养儿的肠道中有完整的SIgA，它能有效地抵抗病原微生物
9、的侵袭。,(2)乳铁蛋白：乳铁蛋白对铁有强大的整合能力，能夺走大肠杆菌、大多数需氧菌和白色念珠菌赖以生长的铁，从而抑制它们的生长。,人乳特别是初乳含有丰富的乳铁蛋白(可 达1741mgL)，是人乳中重要的非特异性防御因子。,(3)溶菌酶及其他：溶菌酶能水解革兰阳性细菌胞壁中的乙酰基多糖，使之破坏并增强抗体的杀菌效能。人乳中的补体及双歧因子含量也远多于牛乳，后者能促进双歧杆菌而抑制大肠杆菌。,(4)细胞成分：人乳富含各种细胞，在初乳中其总数可达1 000万个ml，其中巨噬细胞占90，其余为淋巴细胞和粒细胞等。巨噬细胞有抗白色念珠菌和大肠杆菌的能力，并且能合成补体、溶菌酶等；,1母乳喂养可降低婴儿
10、死亡率，不同喂养方式的婴儿，其死亡率大不相同.,（三）母乳喂养的优点,2降低婴儿患病率 完全母乳喂养的婴儿很少患腹泻，这是因为人乳中各种营养素的含量及其比例适合于婴儿的消化功能，而且还含有大量免疫因子，又不易受到污染的缘故，人乳喂养儿呼吸道传染病也比较少见。,牛乳中含有的乳白蛋白和牛血清白蛋白可使少数婴儿发生过敏，甚至引起消化道隐性出血。人乳中不含上述两种成分，故人乳不易产生过。,3减少营养不良的危险性 人乳是最适合婴儿营养需要和消化 能力的食物，又能使乳儿少患传染病(传染病增加能量消耗并减少食物的摄入)，故能更好地保证婴儿的正常生。,人工喂养者因牛乳和奶方制品价格高昂，婴儿往往仅能获得过分稀
11、释的乳类，增添的辅食品又常常不合适，故营养不良较为多见。,4经济，方便、省时省力、温度适宜 5增进母婴感情,6其他 尽早进行母乳喂养能促使胎粪排出、降低胆红素的肠肝循环，有利于减轻新生儿黄疽的程度。资料表明母乳喂养还能减少乳母患乳腺癌和卵巢肿瘤的可能性。,不宜哺乳的乳母：凡是母亲患有慢性消耗性疾病如慢性肾炎、糖尿病、恶性肿瘤、结核病或心功能不全等均应停止哺乳；产妇患精神病、癫痫等亦应停止哺乳，以免危害乳儿健康.,（四）母乳喂养的禁忌症,乙型肝炎的母婴传播主要发生在临产或分娩时，是通过胎盘或血液传递的，因此乙型肝炎病毒携带者并非哺乳的禁忌证。,许多物质可通过乳汁影响婴儿，乳母除应避免吸烟、饮酒外
12、，尚应注意多种药物，阿司匹林、苯妥英钠、巴比妥类、利血平、氨茶硷、颠茄类、鸦片类和抗生素等均可通过乳汁而间接地作用于乳儿。,二、部分母乳喂养（混合喂养）,由于各种原因，母亲不能亲自哺喂 6个月的婴儿时，可采用其他动物乳 如牛乳、羊乳、马乳等或其他代乳品 喂哺婴儿，称为人工喂养。,三、人工喂养（bottle-feeding),(一)奶量的计算(二)注意事项,对4个月的乳儿，单纯母乳喂养已不能满足其生长发育的需要，即使是人工喂养者也因胃容量有限，不能单靠增加牛乳量来满足其营养需要。,四、辅助食品(断乳期食品),一般说来，当每日摄人的奶量达1000ml或每次哺乳量 200ml 时即应添加辅助食品，以
13、保障乳儿的健康。,1补充乳类营养素的不足2改变婴儿食物的质量以满足其 生理需,要并为断乳作好准备3逐步培养婴儿良好的饮食习惯,(一)添加辅助食品的目的,1从少到多 2由稀到稠 3由细到粗 4由一种到多种 5应在婴儿健康、消化功能 正常时逐步添加,(二)添加辅助食品的原则,(三)添加辅食品的具体步骤,第五节 蛋白质热能营养障碍 一、蛋白质热能营养不良(protein-energy malnutrition，PEM),蛋白质热能营养不良是由于缺乏能量和(或)蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁婴幼儿；除体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿以外，常伴有各种器官的功能紊乱。,(一)长期摄入不足(二
14、)消化吸收障碍(三)需要量增多,病因,(一)新陈代谢异常1蛋白质 当血清总蛋白浓度40gL、白蛋白 20gL时 便可发生低蛋白性水肿。,病理生理,负氮平衡总蛋白胶体渗透压 水肿,蛋白质不足,病理、生理改变,白蛋白酶功能 代谢低下 Ig免疫低下,病理生理,(一)新陈代谢异常2脂肪 血清胆固醇浓度降低肝脏脂 肪浸润及变性3碳水化合物 血糖偏低 4水、盐代谢 5体温调节,能量不足 糖原消耗低血糖,相对总水量水电解质紊乱,脂肪消耗血胆固醇肝细胞营养不良,细胞内K+到细胞外,低渗状态,肾浓缩功能,尿量比重,营养素缺乏,组织器官功能障碍,膳食供给不足(原发),疾病(继发),组织器官功能改变 形态改变,体内
15、贮存下降 组织营养不足生化改变,(二)各系统功能低下 1消化系统 2循环系统 3泌尿系统 4神经系统 5免疫功能,病理生理,体重不增是最早出现的症状，随即体重下降，久之身高也低于正常。皮下脂肪逐渐减少以至消失，首先累及腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊部；腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。,临床表现,随着病程的进展，各种临床症状也逐步加重，初起仅体重减轻、皮下脂肪变薄、皮肤干燥，但身高无影响，精神状态正常；继之，体重和皮下脂肪进一步减少，身高停止增长，皮肤干燥、苍白，肌肉松弛,病情进一步加剧时体重明显减轻，皮下脂肪消失额部出现皱纹状若老人，身高明显低于同龄儿，皮肤苍白、
16、干燥无弹性，肌肉萎缩，精神萎靡、反应差，体温偏低，脉细无力，食欲低下，常腹泻、便秘交替，部分小儿可因血浆白蛋白明显下降而出现浮肿。,(一)营养性小细胞性贫血(二)各种维生素缺乏(三)感染(四)自发性低血糖,并发症,血清白蛋白浓度降低是 最突出的 表现胰岛素样生长因子1(IGF-1)不仅 反应灵 敏而且受其他因素影响较小，故被认为是诊断蛋白质营养不良的较好指标,实验室检查,根据小儿的年龄，喂养情况，体重下降，皮下脂肪减少，全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的症状和体征，典型病例的诊断并不困难.,诊断,(一)体重低下(underweight)其体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差，但
17、高于或等于均数减3个标准差者为中度；低于均数减3个标准差为重度。此项指标主要反映患儿有慢性或急性营养不良。,分型和分度,(二)生长迟缓(stunting)其身长低于同年龄、同性别参照人群值均数的2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差为中度；低于均数减3个标准差为重度。此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。,分型和分度,(三)消瘦(wasting)其体重低于同性别、同身高参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差为中度;低于均数减3个标准差为重度。此项指标主要反映近期、急性营养不良。,分型和分度,营养不良的治疗原则是祛除病因、调整饮食、促进消化和治疗合并症.,治疗,(一)祛除病
18、因 在查明病因的基础上积极治疗原发病，如纠正消化道畸形，控制感染性疾病，根治各种消耗性疾病等。,(二)调整饮食 轻症可从每日250-330kJkg 开始，中、重度可参考原来的饮食情况，从每日165-230kJkg开始，逐步少量增加.,若消化吸收能力较好，可逐渐加到每日500-727kJkg，并按实际体重计算热能。蛋白质摄人量从每日kg开始，逐步增加到kg.,过早给予高蛋白食物，可引起腹胀和肝肿大。食物中应含有丰富的维生素和微量元素。,(三)促进消化 1药物 2中医治疗,(四)治疗合并症 尿路感染、中耳炎、肺炎等应给 予足量的杀菌型抗生素治疗。,(五)其他 病情严重、伴明显低蛋白血症或严重贫血者，可考虑输给血浆或全血。静脉点滴高能量脂肪乳剂、多种氨基酸、葡萄糖等也可酌情选用。,预后取决于营养不良的发生年龄、持续时间及其程度，其中尤以发病年龄最为重要，年龄愈小，其远期影响愈大，抽象思维能力较易受损。,预后,(一)合理喂养(二)合理安排生活作息制度(三)防治传染病和先天畸形(四)推广应用生长发育监测图,预防,
