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1、药学讲座,主要内容,01,临床药师工作内容,3,药师关注内容,临床药学目标,参与和服务临床治疗团队用药学专业知识努力保障临床安全用药,5,病区具体工作,主要内容,01,临床药师工作内容,7,临床微生物标本检测和细菌耐药监测,接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。使用抗菌药物微生物送检率不低于30%,1、无菌体液细菌涂片2、合格标本细菌培养3、肺炎链球菌尿抗原4、军团菌抗原 抗体检验5、真菌涂片及培养6、G实验或GM实验7、PCT（血清降钙素原）,临床微生物标本检测和细菌耐药
2、监测,9,抗菌药物分级管理制度,抗菌药物分级与医师处方权限,非限制使用类,限制使用类,特殊使用类,执业医师（住院医师）,主治医师,副主任医师以上,10,抗菌药物分级管理制度,临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量,11,抗菌药物分级目录,“特殊使用”类抗菌药物:第四代头孢菌素：如头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽类与其他抗菌药物：万古霉
3、素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；氨曲南；夫西地酸 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。,12,1、青霉素类的抗菌谱,13,2、头孢菌素类,一代：对青霉素酶稳定，但被内酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌二代：对内酰胺酶稳定，铜绿耐药三代：对内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药四代：对内酰胺酶，尤其是AmpC酶稳定，对细菌细胞膜穿透力增强,14,GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢、氨苄+耐低低低头孢、唑啉+耐高高单低头孢、拉定+耐高低低无钠、口服+注射 头孢硫
4、咪+耐高 单低 不透过 血-脑脊液屏障,第一代头孢,15,15,第二代头孢,对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向,16,16,第三代头孢,17,17,1、广谱，四代，对铜绿有效2、对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透3、对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I 型酶)作用4、T1/2b 2h，蛋白结合率5%5、每日24g，分2次6、主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染,第四代头孢 头孢吡肟,18,18,G+：四代一代二代三代G-：一代二代三代四代,19,第三、四代头孢菌素抗菌活性,20,3、其他-内
5、酰胺类,头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产ESBLs菌有效氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌单环-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活性-内酰胺类+酶抑制剂 氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新 阿莫西林-克拉维酸：安美汀 替卡西林-克拉维酸：特美汀 头孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药,21,21,抗葡萄球菌、肠球菌等活性：帕尼培南亚胺培南 美罗培南抗肠科杆菌活性 美罗培南 帕尼培南亚胺培南 抗铜绿假单胞菌活性 美罗培南 亚胺培南=帕尼培南 鲍曼不动杆菌 亚胺培南美罗培南帕尼培南,22,b 内酰胺酶抑制剂,23,23,4、氨基糖甙类,水溶
6、性好、在碱性环境中抗菌活性增强口服不吸收，血清半衰期2-3小时不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强,24,24,6、大环内酯类,不同品种之间具交叉耐药性对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌组织浓度高于血浓度不透过血脑屏障毒性低、变态反应少14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15环：阿奇霉素16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素,25,25,新氟喹诺酮类药物,品种：左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星优点突出：抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体 吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗
7、生素后效应 一些品种可一天一次给药国外列为社区肺炎一线药物,26,26,莫西沙星特点,肺组织浓度MPC非典型病原体厌氧菌DDDDrug interaction双重作用机制,27,27,9、糖肽类抗生素,对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌万古、去甲万古、替考拉宁,28,28,恶唑烷酮,5-次甲基乙酰胺,3-氟苯-4-吗啉,10、恶唑烷酮类抗菌
8、药,是继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新合成抗菌药独特的作用机理，良好的抗菌活性，广泛覆盖G菌被认为是解决G菌多药耐药的新方向和新希望,29,29,利奈唑胺,利奈唑胺抑制蛋白质合成，与50S亚基的23S亚基结合而阻止70S核糖体复合物的形成而妨碍蛋白质合成的起始阶段。因为它早期的作用是其独特的结合位置为蛋白质合成的核糖体装配阶段，与其他类别的药物没有交叉耐药性。夫西地酸（褐霉素类）,30,主要内容,01,临床药师工作内容,抗菌药物相关知识,心血管药物副作用及处置对策,治疗,不良反应,药品是一把双刃剑,不良反应的现状,据WHO在发展中国家的调查发现，住院病人药品不良反应（ADR）发生率，其中 发
9、生严重ADR。我国是药品不良反应的重灾区，住院病人ADR发生率,每年约有 住院病人发生ADR，其中严重的ADR可达 件，约有 人死于ADR。,1020%,5,1030%,2550万,20万,关注用药安全 临床药师的思考,患者临床症状的变化是否与药物的不良反应相关？发生不良反应后如何处置？怎样避免药物不良反应的发生？针对可能不良反应临床药师能提供哪些药学服务？,34,关注抗菌药物与食物的相互作用服用氟喹诺酮类药物（环丙沙星）时,要少吃菠菜、胡萝卜、黄瓜、苏打饼干等碱性食物,因这些食物能减少这类药物的吸收。服磺胺类药物时宜多饮水，少吃糖、果汁,它们可与磺胺类药物在泌尿系统内形成结晶损害肾脏。,老年
10、患者用药教育,老年患者用药教育,不要滥用补药 滥用补药或补药使用不当，反而有害。如：使用鹿茸引起鼻、牙龈出血；服用人参发生胸闷、腹胀、厌食；服用含激素的补药出现内分泌功能失调。因此，确实需要进补时，应在医生指导下，缺什么补什么，不能乱补。,老年患者用药教育,不要常服泻药 老年人由于消化器官的功能衰退，活动量减少，肠蠕动减慢，容易发生便秘，如果常用泻药排便，容易导致结肠痉挛，同时还会影响食物中维生素和钙的吸收，易发生维生素缺乏症和骨质疏松症等。,老年人应多食些含纤维素的食物，如粗粮、蔬菜、水果等以增加肠蠕动，预防便秘。,番泻叶,心血管药物副作用及处置对策,利尿剂受体阻滞剂钙离子拮抗剂ACEI/A
11、RB硝酸酯类药抗血小板/抗凝药,心血管系统药物：,38,利尿剂的不良反应及处置对策,补充电解质（口服缓释钾）与保钾利尿剂或ACEI合用,常见老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用襻利尿剂时,定期测定血尿酸水平必要时加用降尿酸药物如别嘌醇,1.电解质紊乱,2.体位性低血压,3.血尿酸升高,减少用药剂量不能减量者，适当减轻体重、增加活动量,必要时加用调脂药物治疗,减少利尿剂或其他扩血管药量适当扩容,4.糖耐量减低,5.脂质代谢紊乱,6.氮质血症,利尿剂,39,受体阻滞剂的不良反应,受体阻滞剂,1受体阻滞,内在拟交感活性,心动过缓、传导阻滞心力衰竭加重掩盖低血糖（心悸）症状,支气管痉
12、挛加重外周循环性疾病脂质代谢异常,抑郁乏力多梦、睡眠不安,2受体阻滞,40,受体阻滞剂的不良反应及解决策略 心动过缓、传导阻滞,权衡利弊受体阻滞剂引起心动过缓是药物发挥作用的表现形式，用药后患者在白天清醒安静时心室率维持在5060次/分是临床上理想治疗目标解决策略如果不存在RR长间歇（指大于2秒的长间歇）且心室率在7万次/24小时以上，可以考虑继续原剂量维持用药如果用药后出现明显的窦房阻滞、窦性停搏、度或度以上的房室传导阻滞，考虑停用或减量,41,受体阻滞剂的不良反应及解决策略 掩盖低血糖（心悸）症状,临床研究表明：糖尿病患者应用受体阻滞剂治疗冠心病和心力衰竭可显著改善预后，且在糖尿病患者带来
13、的效益，远远大于这种不良反应所引起的后果,42,钙离子拮抗剂的不良反应及处置对策,与 受体阻滞剂合用减慢心律使用利尿药消水肿,使用缓泻药物必要时更换药物,发生率低出现后立即停药,心动过速头痛、颜面潮红、多尿胫前、踝部水肿,肠道平滑肌收缩减慢便秘,过敏皮疹,扩血管作用,影响钙离子转运,其他,43,钙离子拮抗剂与其他药物合用时的不良反应,与其它降血压药物合用时发生，常见老年患者嘱患者用药后变换体位时速度应慢，必要时降低药物剂量,常在与受体阻滞剂合用、或存在基础的窦房结、房室结功能障碍时发生出现应停药或减量,多见于非二氢吡啶类心力衰竭患者不推荐使用任何钙拮抗剂,1.体位性低血压,2.心动过缓或传导阻
14、滞,3.抑制心肌收缩力，加重心衰,44,ACEI/ARB类的不良反应及处置对策,咳嗽(ACEI),高钾血症,首剂低血压,肝功异常、味觉和胃肠功能紊乱,皮疹、血管神经性水肿,减量、给予镇咳药更换ARB,慎重补钾、监测血钾、必要时充分利尿,合用保钾利尿剂或口服补钾,小剂量起始、减少其他合并用药（利尿剂）,换药或停药,立即停药,肾功减退、蛋白尿,小剂量起始、监测血肌酐,45,ACEI/ARB类不良反应的对策 肾功减退、蛋白尿,对策：用药后血肌酐升高超过基础状态的50%，应考虑停药在血肌酐水平大于265mol/L，应避免使用ACEI,对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，无论其治疗前的血肌酐水平，一旦
15、能够顺利加用ACEI，可以显著延缓肾功能的进一步恶化。ACEI使用早期可以出现一过性蛋白尿，一般不影响治疗，随着用药时间的延长，蛋白尿的排泄可以减少或消失。ACEI对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，可以显著减少尿微量白蛋白的排泄量。,46,用药早期发生，坚持用药症状可以减轻并逐渐消失。减少给药剂量直至症状减轻或消失，再逐渐增加至推荐剂量,小剂量起始，逐渐增量减少合并用药（利尿剂、扩血管药）,合用受体阻滞剂,硝酸酯类药的不良反应及处置对策,体位低血压,头痛潮红,心动过速,47,硝酸异山梨酯的快速耐药问题,硝酸酯类药物主要用于抗心绞痛和抗心肌缺血。此类药物长期应用出现的耐药现象应引起关注，确切
16、的发生机理尚不确定。目前认为与硝酸酯在体内释放NO过程中使体内巯基过度消耗有关。,在7：00、12：00、17：00或8：00、15：00时给药，可避免产生耐药。,48,抗血小板药/抗凝药的不良反应及处置对策,轻度：皮肤穿刺部位的淤斑、皮肤紫癜、牙龈出血、血尿,中度：消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出现血色素的明显下降,重度：心包积血、颅内出血而危及生命,49,上消化道出血：一旦发生须立即停药，必要时进行纤维胃镜检查，以明确出血的部位和病变的性质。对发生出血的患者，推荐使用局部的止血措施如口服凝血酶、胃粘膜保护剂、胃酸抑制剂，避免全身性使用促凝药物，以免诱发心脑血管事件的发生,抗血小板药/
17、抗凝药的不良反应出血,胃肠出血 高危患者：1、出血评估：有溃疡史者，联合抗血小板者，合用抗凝药物者，加用PPIs H2RA 胃粘膜保护剂。（年龄大于65，使用激素，消化不良、胃食管反流者大于2项，阿司匹林应用的前3个月）2、对于发生出血、潜血+,暂时停用，溃疡治愈8周后恢复抗血小板治疗，同时加用PPIs,胃粘膜保护剂,50,抗血小板药/抗凝药的不良反应出血,3、心脑血管疾病高危人群，严重出血威胁生命时停用所有抗凝、抗血小板药物，内镜下止血3-7天，如无出血恢复抗血小板治疗，联合PPIS，由于氯吡格雷和PPIS代谢通路相互作用，PCI术后可选H2RA,51,4、发生胃肠道出血并发症是否停药，需平衡血栓和出血风险，不建议氯吡格雷代替阿司匹林，建议阿司匹林联合PPIS5、年龄大于80岁、女性小于55、男性小于45、消化道出血和溃疡史，因风险大于获益，我国不鼓励长期用阿司匹林进行心血管疾病一级预防,外科手术前，为保险起见，必须停药一周以上，否则容易出现手术创面的广泛渗血对必须尽早进行的手术，停药后可以监测血小板功能，在血小板聚集率恢复到大于50%时，即可以进行手术对急诊手术，立即停用药，可输注新鲜血小板,抗血小板药/抗凝药的不良反应出血,Thank,You！,
