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1、透析患者肾性贫血的诊断和治疗,上海中医药大学附属龙华医院肾内科罗健华,主要内容,贫血是怎么回事？何为肾性贫血？如何诊断？贫血有什么危害?肾脏病患者尤其是透析患者如何进行贫血筛查？多久进行一次检查？应检测什么？有哪些原因可导致肾性贫血？如何治疗肾性贫血?,肾性贫血的诊断,贫血的定义,指血Hb低于正常最低值。贫血诊断标准的比较（海拔不高于1500米）：,KDIGO：改善全球肾脏病预后组织；EBPG：欧洲最佳血液透析实践指南；DOQI：肾脏病生存质量指导。,肾性贫血主要是由于缺乏促红细胞生成素而引起；此外血浆中尿毒症毒素会干扰骨髓造血或者破坏红细胞的正常生命周期，也会引起贫血。,肾性贫血的定义：,红
2、骨髓,E P O产生不足,肾性贫血,肾功能衰竭,红细胞生成减少,肾性贫血,慢性肾脏病（CKD）的各个阶段均可以出现，CKD晚期发生率更高。病理生理紊乱-生活质量、生存率 高动力状态（心血管系统）组织缺氧,CKD贫血的原因,CKD贫血的特点,CKD患者贫血的评估,初步评估应该在使用促红素前进行 评估的目的：除外其它原因引起的贫血，尤其患者在肾功能及原发病与贫血程度不相匹配时 评估项目包括：体格检查、实验室检查,实验室检查,其他检查项目,肝肾功能，电解质尿常规、粪常规溶血性贫血相关检查珠蛋白免疫球蛋白淋巴结活检或穿刺特殊部位的活检或穿刺出凝血检查PAIgG，PAIgA，PAC3,流式细胞仪，CD系
3、列，CD59，CD55X线，B超，CT染色体检查分子生物学检查骨髓：增生程度，粒红比例，细胞形态，异常细胞，组织化学染色，铁染色,肾性贫血的危害,1、一般表现：Hb下降缺氧苍白、乏力、头晕2、系统表现：消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻腹胀或便秘等呼吸循环系统：由于缺氧，可有代偿性呼吸、心率加快，活动或哭闹后更明显，严重者可出现全心扩大、心脏杂音甚至心力衰竭免疫功能降低：易患各种感染。T淋巴细胞功能减弱及粒细胞杀菌能力降低神经系统：烦躁不安或萎靡不振，注意力、记忆力减退造血系统：因贫血引起骨髓外造血增加，可发生肝、脾、淋巴结增大,贫血的危害,严重影响了患者的生活质量并加快肾病进展和肾功能恶化
4、,及时纠正贫血可以预防或改善上述危害，减缓肾病进展。对于肾性贫血应当及早发现并予以积极治疗。,如何消除贫血的不利影响,肾性贫血的检测频率？,临床提示贫血或原有贫血加重时 慢性肾病（未透析）早期：至少每年检测一次 中期：至少每年检测两次 晚期：至少每三个月检测一次 慢性肾病（已透析）腹膜透析：至少每三个月检测一次 血液透析：至少每月检测一次,全血细胞计数(CBC)：应包括Hb浓度，红细胞计数，白细胞计数和分类，血小板计数网织红细胞计数血清铁、血清铁蛋白水平血清转铁蛋白饱和度（TSAT)血清维生素B12和叶酸水平,CKD患者贫血的常规检测内容,肾性贫血的治疗,促红素的作用,多能干细胞,髓系干细胞红
5、系祖母细胞淋巴系干细胞巨核细胞集落形成单位,红系爆式形成单位,红系集落形成单位,原红母细胞,成熟红细胞,Epo,Epo,促红素的产生部位,90%以上由肾皮质小管间质成纤维样细胞分泌 少量由肝细胞和贮脂细胞分泌,肾性贫血治疗的重要里程碑rHuEPO的临床应用,EPO是一种糖蛋白超过90%由肾脏产生促进骨髓中RBC系增殖、分化、成熟和释放1950年由Reissmann首次在循环血中发现1957年Jacobson等首次发现EPO产生于肾脏1983年，Lin等分离并克隆出EPO基因1985年，Powell等重组人红细胞生成素获得成功并用于临床研究1989年，大量的重组人红细胞生成素开始用于临床治疗肾性
6、贫血,肾性贫血治疗的重要里程碑rHuEPO的临床应用,国产促红细胞生成素价格低廉，性能稳定目前常用的国产促红细胞生成素：益比奥、环尔博、济脉欣 等。,Hb 10.0g/dl的成人非透析患者，不建议开始促红素治疗。Hb10.0g/dl(100g/l)的成人非透析患者，建议需根据患者Hb下降程度、先前对铁剂治疗的反应、输血的风险、ESA治疗的风险和贫血合并症状，个体化决定是否开始ESA治疗,何时开始促红素治疗？,晚期慢性肾病患者，为避免Hb跌至9.0g/dl以下，建议Hb在9.0-10.0g/dl之间时开始使用促红素治疗。Hb高于10.0g/dl时开始ESA治疗能改善部分患者的生活质量，所以需要个
7、体化的治疗。,何时开始促红素治疗？,初始促红素治疗前，应处理各种导致贫血的可纠正原因(包括铁缺乏和炎症状态)。促红素治疗时不建议Hb130g/L。以下患者应用应用促红素治疗时应提高警惕慢性肾病合并活动性恶性肿瘤患者，尤其是预期能被治愈的肿瘤患者既往有恶性肿瘤史的患者既往有中风史,促红素治疗时应注意什么？,推荐根据患者Hb浓度、体重和临床情况决定促红素初始治疗剂量。推荐根据患者Hb浓度、Hb浓度变化值、目前促红素剂量和临床情况调节促红素给药剂量。必需下调Hb浓度时，建议减少促红素剂量而非抑制其作用。以下情况需重新评估促红素剂量：患者存在促红素相关副作用患者合并急性或进展性疾病，可能导致促红素反应
8、低下,血液透析患者，建议选择静脉或皮下注射促红素。慢性肾病非透析患者以及腹膜透析患者，建议皮下注射促红素。建议根据慢性肾脏病分期、治疗策略、有效性、患者耐受性和喜好、促红素类型决定促红素治疗的频率。,促红素治疗初始阶段，至少每月监测Hb浓度1次。非透析慢性肾病患者，促红素治疗维持阶段至少每三个月监测Hb浓度1次。透析患者，促红素治疗维持阶段至少每月监测Hb浓度1次。促红素治疗阶段，每三个月评估铁状态是合理的，包括决定已接受铁剂治疗的患者是否继续铁剂治疗。,促红素的剂量,年龄15岁的患者，若给予体重计算的合适剂量治疗一个月后，Hb浓度与基线相比未增加，则归为促红素反应低下。年龄15岁合并促红素反
9、应低下的患者，建议避免反复增加促红素剂量超过根据体重计算的初始剂量的两倍。,初始促红素治疗反应低下,稳定剂量的促红素治疗后，为维持稳定的Hb水平需要两次增加促红素剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，则归为获得性促红素反应低下。获得性促红素反应低下，建议避免反复增加促红素剂量超过稳定剂量的两倍。,随后促红素治疗反应低下,影响rHuEPO 治疗效果的因素,铁缺乏失血感染炎症甲状旁腺功能亢进骨髓纤维化铝中毒VB12/叶酸缺乏溶血骨髓功能失调血红蛋白病血液透析不充分肉碱缺乏细胞因子的作用如TNF-、IFN-等,评估患者是初始或获得性促红素反应低下，且治疗导致促红素反应低下的特殊原因。纠正可治疗因素后
10、仍然持续反应低下的患者，建议个体化方案治疗。输血治疗,促红素反应低下的处理,促红素的给药途径,可选择途径皮下、静脉；不同给药途径的比较（RHuEPO):,慢性肾病贫血的治疗靶目标,ESA的给药频率,为方便，主张较少的给药频度,ESA的给药频率视CKD分期、治疗情况、有效性以及促红素种类而定；,肾性贫血患者长期使用rHuEPO后Hct值的变化,临床效果,临 床 成 绩,EPO 的使用与肾性贫血患者生活质量的改善(1),临 床 成 绩,EPO 的使用与肾性贫血患者生活质量的改善(2),补铁治疗在肾性贫血中的应用,肾功能不全尤其透析病人缺铁原因 铁缺乏判定指标 肾性贫血病人静脉补铁与口服补铁的比较
11、静脉补铁的可能副作用 静脉补铁的辅助治疗及功能性铁缺乏的治疗,肾功能不全尤其透析病人缺铁原因,食欲减退弥漫的消化道黏膜炎症、糜烂、溃疡致吸收不佳。长期的慢性不显性失血及血液透析等原因造成的血液丢失应用EPO治疗后大量消耗贮存铁而未及时、有效地补充,怎样判断患者是否缺铁？,评价是否缺铁的实验指标,MCV80fl，MCH27pg，MCHC32%。血清铁 不可信，随时间变化很大转铁蛋白 代表转运过程中的铁，严重缺铁时上升 转铁蛋白饱和度=血清铁/总铁结合力 较好的指标，如20%代表铁缺乏铁蛋白 代表贮存铁，是了解是否缺铁的非常好的指标，但体内有炎症状况时会上升低色素红细胞比例10%。骨髓铁染色细胞内
12、外铁均减少，细胞外铁减少明显，铁粒幼细胞少于15%,转铁蛋白饱和度低下（20%）血清铁蛋白 100g/l 典型缺铁性贫血的临床表现,绝对铁缺乏,铁被螯合在网状内皮细胞系统中 其可利用速度无法满足EPO治疗的需要,功能性缺铁的概念,血清铁蛋白水平正常（100-500g/L或更高）转铁蛋白饱和度低下(5-10%)试用静脉铁剂有效(500mg),贮备正常、转运低下,补铁治疗目标,铁贮备应达到：血清铁蛋白 200 g/l 转铁蛋白饱和度 20%血清铁蛋白一般不要 500 g/l 转铁蛋白饱和度不要 50%,用量、用法,铁剂总需求量,总铁缺乏mg=体重kg（目标Hb-实际Hb）g/l 0.24+贮存铁m
13、g,例:,60 kg，Hb 60g/l,目标值为120 g/l,静脉补铁与口服补铁的比较,由于胃肠道对铁吸收较差，口服补铁使一半以上患者血清铁蛋白100ug/L，不能满足rHuEPO治疗的需要。多数国内外研究均证明：无论是血液透析还是腹膜透析病人，在提高铁储存量与纠正肾性贫血方面，静脉补铁均优于口服补铁。静脉补铁可明显增加血清铁蛋白含量和转铁蛋白饱和度，升高血红蛋白水平及红细胞压积,静脉补铁的可能副作用,过敏反应 高血浆铁蛋白增加临床患者感染发病率 铁与心血管病的关系,高血浆铁蛋白增加临床患者感染发病率,铁蛋白促进了细菌的生长Th1细胞受到损伤宿主防御系统受到抑制特别是中性粒细胞的功能降低,静
14、脉补铁注意事项,右旋糖酐铁须做过敏试验对铁储备进行密切观察小剂量静脉注射，能防止铁超负荷，减少过敏及感染发生率血浆铁蛋白控制在不高于500ug/L及转铁蛋白饱和率50%时，一般是安全的,铁与心血管病的关系,有些研究认为，铁与动脉硬化有一定关系，发现铁超负荷增加了心血管病的发生率及死亡危险。铁离子介导的活性氧的形成及过氧化反应，不但诱发感染，也可加速动脉粥样硬化，增加肿瘤的发生率。Sullinvan et al 发现，血浆铁蛋白200ug/L者比低血浆铁蛋白者急性心肌梗塞的发生率高2倍，二者之间的关系在男性更为明显。,静脉补铁的辅助治疗及功能性铁缺乏的治疗,抗坏血酸去铁胺（deferoxamin
15、e）维生素 E,静脉补铁的辅助治疗及功能性铁缺乏的治疗,静脉注射抗坏血酸在HD铁超负荷、EPO抵抗病人有效可促进网状内皮系统铁的释放提高铁的利用对HD EPO低反应性的病人是一种有效的辅助治疗,静脉补铁的辅助治疗及功能性铁缺乏的治疗,铁超负荷时可用去铁胺（deferoxamine）治疗 维生素 E可减轻透析病人静脉注射铁剂导致的氧化压力增加,小结,CKD肾性贫血患病率高，危害大；贫血与患者肾病进展、CVD的发生进展密切相关；贫血与患者死亡率及住院率密切相关；早期治疗肾性贫血非常重要；,成年男性、女性血红蛋白低于多少时诊断为贫血？,问题1,成年男性：130g/L成年女性：120g/L,答案,肾性贫血的最重要原因是什么？,问题2,促红细胞生成素缺乏,答案,血清铁蛋白低于多少时须积极补充，高于多少时不宜补充？,问题3,血清铁蛋白低于100g/l时须积极补充，500 g/l 时不宜补充,答案,腹膜透析患者血红蛋白应维持在何种水平？,问题4,110120g/L，不超过130g/L,答案,某腹透患者，复查血红蛋白138g/L，自行停用促红细胞生成素。他的做法对吗？如果不对，正确的做法是什么？,问题5,咨询医生，一切都不要自作主张，正确的做法是减量而非停用,答案,谢谢,
