透析病人的营养管理.ppt

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1、维持性血液透析患者的营养评估及饮食搭配,刘冬梅,营养是影响慢性病进展的强相关因素,代谢性疾病-高血压，高血脂，糖尿病，高尿酸,炎症性疾病-慢性感染，免疫性疾病,心脑血管疾病的急性事件-急性冠脉综合征，脑卒中,营养不良,多种原因相互作用,非透析因素 营养摄入不足 体内毒素长期食欲不振 饮食限制 药物副作用刺激肠胃 分解过快、消耗、丢失多 酸中毒、电解质紊乱 并发感染、心衰等 内分泌功能紊乱,透析因素 透析中营养成份丢失 透析不充分 透析影响消化功能 透析并发症 透析增加代谢,其他因素 个体化饮食习惯、精神抑郁、厌食、经济状况有限等,造成营养不良的原因有哪些？,透析患者营养不良,透析病人营养不良的

2、发生机制,透析病人营养不良发生机制的复杂性导致其治疗的困难性，透析病人的营养不良重在预防！,蛋白质能量摄入不足,营养物质丢失过多,蛋白质分解代谢增强,如何判断营养不良？,饮食和营养处方应是肾脏病人治疗的重要组成部分。,CKD,透析,血透中心病人的门诊管理,传统或一般门诊多元化门诊模式,营养处方,病人（三个会面）,摄入充足热量,限钠（盐）,控制脂肪和胆固醇摄入,限磷,限钾,限制液体摄入,补充钙剂、维生素,摄入充足优质蛋白质,1,2,3,4,5,6,7,8,科学饮食管理，纠正营养不良,透析病人的营养治疗,适宜的蛋白质和能量摄入水钠限制防治高血压和容量负荷低磷饮食防治高磷血症及肾性骨病低钾饮食防止高

3、钾血症低脂饮食改善血脂紊乱,一、保证充足的热量供应,能量摄入充足，身体才能有效的利用摄入的蛋白质，保持充足的营养储存。否则，会使体内蛋白质因提供热量而分解，增加毒素。,膳食能量的主要来源为碳水化合物、脂肪和蛋白质丰富的食物，同时应考虑三种营养素的供能比例,能量的食物来源,热量摄入小技巧,热量足够时，如何避免蛋白质摄入过量？应尽量多食用含热能高而含蛋白质相对低的一些食品如土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等,技巧一,技巧二,进食减少时，如何保证充足热量摄入？当进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要,科学饮食管理，纠正营养不良,摄入充足热量,限

4、钠（盐）,控制脂肪和胆固醇摄入,限磷,限钾,限制液体摄入,补充钙剂、维生素,摄入充足优质蛋白质,1,2,3,4,5,6,7,8,策略一 稳定的营养摄入,2003年国际肾脏病预后和生存质量工作组（National Kidney Foundation,Kidney Disease Outcome Quality Initiative,K-DOQI）对透析患者的蛋白质和能量摄入做出了合理的推荐：血液透析患者：DPI 1.2g/kgd腹膜透析患者：DPI 1.21.5g/kgd DEI 3035kcal/kgd,蛋白质量：每周透析1次，蛋白摄入0.6g/kg/d 每周透析2次，蛋白摄入1.0g/kg/

5、d 每周透析3次，蛋白摄入1.2g/kg/d，小儿1.5g/kg/d,蛋白质质：优质蛋白占2/3（蛋清，牛奶，瘦肉，鱼等）非优质蛋白占1/3 含量：1只鸡蛋（56g）=牛肉/鸡肉12.5g=猪瘦肉/鱼肉/鸭肉17g=牛奶150ml,蛋白质注意：高蛋白饮食往往是高钾高磷饮食，提供更多的氢离子，明显增加BUN，因而加重高钾血症，高磷血症，代谢性酸中毒和氮质血症。考虑患者营养时应考虑既能维持氮平衡和防止蛋白质缺乏又要避免蛋白代谢产物的蓄积,高蛋白饮食概念,每天至少总热量的25%从蛋白中获取每天蛋白摄入超过1.5 g/kg,Kt/V,DPI,氮平衡,蛋白摄入与透析剂量的关系,21,过高的 DPI水平可

6、能导致:,每日高磷摄入量和高磷血症导致合并症及死亡率的升高,70kg成年人,假定50%磷被去除 如果磷清除率与肌酐清除率类似，则每日需要8.6L透析液,Jaime Uribarri AJKD 2001,vol 37,22,过高的 DPI水平还可导致:,代谢性酸中毒透析不充分透析液、药物和住院治疗所致的经济负担加剧 过于频繁的更换腹透液导致体力活动量降低,我们实施的营养摄入标准,DPI 0.8-1.2g/kg/d(50%of high biologic value)DEI 25-35kcal/kg/d,此标准显示病人随访过程中营养状况良好目前没有证据显示DPI 高于 1.2g/kg/d 的益处,

7、饮食摄入的标准是一个范围而不是一个点,每个病人有适合自己的摄入范围，在此范围内病人的营养状况是安全的,丰富的优质蛋白来源,蛋类奶类瘦肉鱼、虾、蟹,大豆类食物,大豆制品也需要,大豆指黄豆、黑豆和青豆。“不能吃豆制品”的观点早被摒弃,抗氧化、降血脂和同型半胱氨酸水平（改善脂代谢优于动物蛋白），预防肿瘤和心脑血管病,生物学价值与肉类等同，为优质蛋白不饱和脂肪酸占85%对降低蛋白尿和延缓肾功能不全的恶化有益,透析病人需控制磷的摄入，因此推荐吃大豆类加工食品如豆腐、豆浆、豆制品等,蛋白质摄入小技巧,饭量不够，吃不饱怎么办？可以低蛋白淀粉补充，绝不可以米饭、馒头吃到饱足低蛋白淀粉，如：麦淀粉、玉米淀粉、土

8、豆淀粉、红薯淀粉等,技巧一,技巧二,素食者怎么补充蛋白质？素食者可根据血中钙、磷、钾水平适当食用豆类及豆制品或菌类因豆类制品、菌类含有丰富的蛋白质，可部分满足血透肾友的营养需求,科学饮食管理，纠正营养不良,摄入充足热量,限钠（盐）,控制脂肪和胆固醇摄入,限磷,限钾,限制液体摄入,补充钙剂、维生素,摄入充足优质蛋白质,1,2,3,4,5,6,7,8,三、控制脂肪和胆固醇的摄入,长期血透常伴有脂肪代谢紊乱，应限制脂肪和胆固醇的摄入，以防加重高脂血症及动脉硬化。,动物脑子：猪脑2100、牛脑2670、羊脑2099各种蛋黄：皮蛋2015、鸡蛋1705、鸭蛋1522鱼籽、蟹黄：桂鱼子495、鲫鱼籽460

9、、蟹黄460某些鱼类：凤尾鱼330、墨鱼275、鱿鱼265,动物内脏 鸭肝515、鸡肝429、猪肝369 猪肾405、牛肾340、羊肾340 牛肚340、猪肚159、羊肚124 猪肺314、牛肺234、羊肺215,羊奶34、牛奶13、酸奶12猪肉77、牛肉63、羊肉65桂鱼96、鲫鱼93、鲤鱼83、青鱼90,科学饮食管理，纠正营养不良,摄入充足热量,限钠（盐）,控制脂肪和胆固醇摄入,限磷,限钾,限制液体摄入,补充钙剂、维生素,摄入充足优质蛋白质,1,2,3,4,5,6,7,8,四、控制水分摄人,为什么血液透析后还要限制饮水？肾脏-连续不断 血液透析-间断,恶性循环,口渴,多喝水,透析不充分,毒

10、素残留多,为何要限制液体的摄入？,1、高超滤率：加大脱水量2、脱水太多，导致低血压、四肢抽筋、肌肉痉挛等不 良反应3、病情恶化,1、体重增加过多，水肿2、高血压3、心衰4、急性肺水肿5、甚至危及生命,透析的影响,透析间期的影响,水潴留,水分摄入过多,水多如果近期体重增加，血压升高，同时伴有水肿，同时有胸闷，气短，头昏，头痛，夜间不能平卧,水少如果近期体重进行性下降，口渴，虚弱，眩晕，头晕，特别是变换体位时的不适,摄入水,排出水,食物7001000ml,饮水5001200ml,内生水300ml,肺呼出300ml,皮肤排出500ml,尿6501600ml,粪50100ml,合计 15002500m

11、l,合计 15002500ml,水的平衡,四、限制水分摄入,普通人,摄入水,排出水,食物7001000ml,饮水5001200ml,内生水300ml,肺呼出300ml,皮肤排出500ml,粪50100ml,失去平衡,透析患者,摄入水,排出水,食物150200ml,饮水300500ml,内生水200ml,肺呼出300ml,皮肤排出500ml,粪50100ml,再次平衡,到底每天应摄入多少水份？,总原则：量出为入，保持平衡。出量：尿量、吐泻量、汗液、透析脱水量等入量：饮水量、食物中含水量、体内新陈代谢生水量总和,注：这是指每天饮水量，不包括食物中的水。,如何衡量体内水液平衡？,透析间期体重增长：不

12、超过干体重3%-5%,示例：一位体重60公斤的肾友，透析间期的体重增长不宜超过 605%=3公斤。,测量体重,两次透析间体重增加不超过23公斤,水份摄入的控制原则：,每天在固定时间同样的磅秤与固定磅秤的地点测量体重。,同时间同磅秤同地点,每天早晚称量体重，评估一下水份是否摄取太多，同时减少菜汤、肉汤、多汁水果等摄取。,如何在家中测量体重?,水份摄入小技巧,每天三测，心里有数固定茶杯，平均分配食物水分，分清多少清淡少盐，减少口渴冰块糖果，缓解口渴适当运动，增加出汗,小技巧,水份摄入小技巧,每天三测，心里有数：测尿量 测量入水量（饮水服药用的水输液量）测体重,水份摄入小技巧,固定茶杯，平均分配：利

13、用计量杯，预先测量好自己常用的茶杯、玻璃杯，到底盛多少水，这样便于以后测量。将一日可饮用水量用固定容器装好，然后平均分配到一天中。,不要过量摄取含水分多的食品，如茶、啤酒、菜汤、果汁，多汁水果（西瓜）、多汁蔬菜、豆腐、牛奶等。要控制这些含水多的饭莱：汤、炖过的菜、煮的食品、面条等。,食物水分，分清多少：,水份摄入小技巧,90100含水量的食物：如水、饮料、茶、咖啡、牛奶、汤、液体调味品。75含水量的食物：如粥、土豆泥、煮面条、水果、蔬菜。50含水量的食物：如米饭、熟土豆。25含水量的食物：如 炸土豆，稍加烘烤的面食。含水量无或微量的食物：如饼干、面包干等。,食物含水量,冰块糖果，缓解口渴：把水

14、果汁、牛奶冻成冰块，口渴时含在口中，让冰块慢慢溶化，化了就吐掉。含不太甜的硬糖果，嚼口香糖或挤一点柠檬汁在嘴里，减少口渴的感觉。稍微口渴时，用棉花棒湿润嘴唇或漱口，十分口渴时再小心喝水。,水份摄入小技巧,水份摄入小技巧,适当运动，增加出汗：试着做轻度运动或找事情做，尽可能使身体保持活动状态，促进排汗，减轻想喝水的感觉。通过运动、洗澡，多出汗。但心功能差的人，要控制过多洗澡或运动。,科学饮食管理，纠正营养不良,摄入充足热量,限钠（盐）,控制脂肪和胆固醇摄入,限磷,限钾,限制液体摄入,补充钙剂、维生素,摄入充足优质蛋白质,1,2,3,4,5,6,7,8,我一口水都不喝我一点咸的都不吃，饭菜都没有味

15、道,但是病人常常吃一些水含量比较多的食物：粥，汤，饮料，水果，汤菜但是病人烹调时加入酱油，味精，鸡精，吃腌菜，酱豆腐，香肠，虾皮,为何要限制钠（盐）摄入？,进盐过多,钠水潴留,水摄入过量,高血压、水肿等,限盐：35 克/天,1个咸鸭蛋=4g盐,1根广味香肠=3g盐,5ml酱油=1g盐,2g盐勺,3克食盐=15毫升酱油=10克黄酱=半瓶酒瓶盖的盐,半个啤酒盖 3g盐,介绍几种食物含盐量,3克,如何控制钠盐摄入过量？少用含钠高的调味品，如：食盐、味精、酱油、蚝油、酱制品（辣椒酱、豆瓣酱、番茄酱）避免食用咸菜、咸蛋、腐乳、酱类及各种腌制品罐头食品、薯片等零食盐份高，需限制食用菜汤和肉汤中含盐也高，应

16、避免用来拌饭或大量饮用其它含钠高的食物包括：油条、紫菜、海带、各种坚果、爆米花、薯片、色拉酱、蜜饯、干酪、奶油等。,技巧一,限钠（盐）小技巧,烹调菜肴如何选材？采用新鲜食品，享用食品本身所特有的鲜味选用易于入味的原材料，如蛋等使用香辛调料增加食物味道，如辣椒、姜、蒜、芥末、柠檬、洋葱等,技巧二,限钠（盐）小技巧,怎样少吃盐？,计量汤匙法：一定要养成使用计量汤匙的习惯，按标推使用盐和其它调味品。餐时加盐法：烹调时不要放盐，食用时把少量盐、酱油等撒在食物表面，这样使舌上味蕾受到较强刺激，既能唤起食欲，又能减少盐的摄入量。一菜加盐法：一餐数菜时，可将盐集中在一种菜上，其它的菜肴尽量不用盐。与其所有饭

17、菜都是谈淡的，不如使一种菜突出，更容易食用。,少盐三法,严格限制高钠食物,小吃类：牛肉干、薯片、话梅外卖食物、腌制品、罐头食品各种酱料包括：甜面酱、黄酱、辣椒酱、豆瓣酱、火锅调料方便面、汉堡包、火腿、咸菜,控制水盐中病人遇到的问题,为什么我的尿少了？那是因为您控制水盐后，尿液浓缩了，并不是肾功能的下降，不用担心，这样减少肾脏的负担，保护了残余肾功能,科学饮食管理，纠正营养不良,摄入充足热量,限钠（盐）,控制脂肪和胆固醇摄入,限磷,限钾,限制液体摄入,补充钙剂、维生素,摄入充足优质蛋白质,1,2,3,4,5,6,7,8,为何要限制钾的摄入？,高钾血症危害：肌肉：四肢乏力、手足及口周感觉麻木等心脏

18、：心跳减慢、心室纤颤、心脏骤停,肾脏排泄钾,高钾血症（高危人群）,饮食中摄入钾,严格控制钾摄入量，提防高钾血症！每日摄入量：23克,认识高钾食物-奶制品及鱼肉豆蛋篇,奶粉 奶片 芝士（奶酪）,奶制品类,鱼肉豆蛋类,毛豆 香肠 猪肉干,鱼松 小鱼干 鲳鱼,认识高钾食物-蔬菜篇,根茎类,土豆 芋头 山药 荸荠,海带 紫菜 木耳 香菇,菠菜 苋菜 空心菜 番茄,蔬菜类,菌藻类,认识高钾食物-水果篇,水果类,所有果脯,水果制品,果汁 水果罐头的汤汁,葡萄干 杏脯 话梅,香蕉 榴莲 奇异果 橘类,认识高钾食物-其他,所有坚果,饮料,调味品,花生 杏仁,咖啡 茶,鸡精 低钠盐,薯片,零食,去钾小技巧,蔬菜

19、如何去钾？蔬菜可浸泡半小时以上或水煮3min，再烹调，可减少摄入钾1/22/3根茎类应去皮，切成薄片，用水浸泡1日，不断更换水，可减少钾的含量 1/2 2/3,技巧一,技巧二,水果如何去钾？加糖水煮后弃水，食果肉，可减少钾1/2,技巧三,其他去钾技巧超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3,常见的低钾食物,水果类：苹果、菠萝、甘蔗、鸭梨、西瓜蔬菜类：冬瓜、丝瓜、佛手瓜、西葫芦,含钾量低的食物，如果进食过量，同样可以引起高钾血症,科学饮食管理，纠正营养不良,摄入充足热量,限钠（盐）,控制脂肪和胆固醇摄入,限磷,限钾,限制液体摄入,补充钙剂、维生素,摄入充足优质蛋白质,1,2,3,4,5,6,7,8

20、,为何要限制磷的摄入?,为什么限制磷的摄入？,肾性骨病 软组织钙化 继发性甲状旁腺功能亢进 皮肤瘙痒,高蛋白饮食高磷 钙摄入不足、维生素D3合成减 少低钙高磷 肾排磷减少磷积聚,高磷血症的危害,采取低磷饮食，限制磷的摄入：8001000 mg/d,有机磷：来源于动植物蛋白。植物蛋白中磷吸收率50%，动物蛋白中磷吸收率40%-60%。无机磷：主要来源于食品添加剂，吸收率90%。,认识常见的高磷食物,肉类,蛋类,动物内脏,全谷类,口蘑,汽水,（高磷食物：磷含量300mg/100g食物）,常见低磷食物,冬瓜 胡萝卜 苹果 梨,粉丝 凉粉 油类 海参,去磷小技巧,为减少食物中的含磷量，食用鱼、肉、土豆

21、等，都应先水煮弃汤后再进一步烹调。,技巧一,蛋白质与磷,磷的摄入量与每日蛋白质的摄入量有着密切的关系。每100g蛋白质含磷1000-1500mg，因此很难做到在限制磷的摄入的同时又摄入足够的蛋白质，故大多数患者需要使用磷结合剂治疗高磷血症。,钙与磷（含钙磷结合剂）,空腹时服用：胃内酸度较高，碳酸钙崩解完全迅速，有利于吸收补钙，空腹时间越长吸收越多，因此空腹时服主要是补钙。餐前或餐中服用：分解后的钙离子与食物中的磷结合，形成不能吸收的物质而随粪便排出体外，这种服药方法用于降低血磷。,科学饮食管理，纠正营养不良,摄入充足热量,限钠（盐）,控制脂肪和胆固醇摄入,限磷,限钾,限制液体摄入,补充钙剂、维

22、生素,摄入充足优质蛋白质,1,2,3,4,5,6,7,8,补充钙剂、维生素,补充钙剂,补充维生素,水溶性维生素，易随透析液排出体外 尤其是维生素B和C 应多食新鲜水果和蔬菜（注意水分控制）,缺少维生素D 对维生素D不敏感 应多食含钙食品（800-1200mg/d）（饮食中补钙要注意限磷）,饮食中补钙如何限磷？熬骨头汤或炖排骨，应将其在清水中煮沸3min，弃水后，再加水熬炖，可除去骨中磷1/31/2。,小技巧,补充钙质,富含钙食物:牛奶及食用乳制品（如奶酪）、豆制食品、甘蓝或莴苣等绿叶蔬菜等。富含维生素食物：鱼肉、奶油、动物肝脏、牛奶避免钙质流失 酗酒、吸烟、嗜饮咖啡、高盐、高蛋白质的炸鸡、汉堡

23、防碍钙质吸收：汽水、可乐,250ml牛奶,75g蛋类,50g虾皮,500g绿叶菜,+,钙片或酮酸制剂,以上内容相加可获得12001500mg钙,适当补充维生素,透析病人部分维生素每日需要量,食谱推荐（一）,以体重50公斤为例，每日应摄入蛋白量为60克左右：,病人没有食欲怎么办？,水盐的控制是相对的，不能以牺牲营养作为控制水盐的代价透析不充分也会影响病人的食欲少量多餐，可以用干山楂泡水,厌食的改善方法,用餐时先吃蛋白质食物选用体积小的蛋白质蛋、豆制品不要吃太麻烦的肉类不要有骨头、鱼刺以蛋白质食物当点心盐水鸡、白切鸡、茶蛋凉拌豆腐豆干、素鸡补充营养制剂,记录,核对,计算,饮食评估的实施,100g北

24、豆腐各种营养素含量,饮食摄入的简便算法,食物蛋白质和热量的简单算法（每份食物90kcal）半两主食 2克蛋白质1斤青菜 5克蛋白质1个水果(200g)1克蛋白质1个鸡蛋 8克蛋白质1袋（250ml）奶 8克蛋白质0.5两豆 9克蛋白质1两肉类（生重）9克蛋白质25g干果 7克蛋白质10g油脂类,饮食蛋白质 和热量的计算,总蛋白g=每公斤体重蛋白质摄入标准体重（公斤）总热量kcal=每公斤体重热量摄入标准体重（公斤）标准体重kg=身高cm-105体型、体力活动考虑热量需要请营养师或医护人员定一份个体化的食谱，然后依你的喜好换用不同的食物,饮食摄入的简便算法,第一步：同类食物归类，计算总份数第二步

25、：计算每类食物所含蛋白质和热量 第三步：每类食物蛋白质和热量相加,举例,早餐：牛奶250g，鸡蛋50g，面包40g午餐：炒饼150g，小白菜100g，猪肉100g，香蕉150g晚餐：米饭100g，猪肉50g，青菜200g每天喝水400ml盐2g，花生油20g,饮食摄入的简便算法,第一步：同类食物归类，计算总份数第二步：计算每类食物所含蛋白质和热量 第三步：每类食物蛋白质和热量相加,举例,早餐：牛奶250g，鸡蛋50g，面包40g午餐：炒饼150g，小白菜100g，猪肉100g，香蕉150g晚餐：米饭100g，猪肉50g，青菜200g每天喝水400ml盐2g，花生油20g,蔬菜类共300g,举例

26、,早餐：牛奶250g，鸡蛋50g，面包40g午餐：炒饼150g，小白菜100g，猪肉100g，香蕉150g晚餐：米饭100g，猪肉50g，青菜200g每天喝水400ml盐2g，花生油20g,主食类共235g,举例,早餐：牛奶250g，鸡蛋50g，面包40g午餐：炒饼150g，小白菜100g，猪肉100g，香蕉150g晚餐：米饭100g，猪肉50g，青菜200g每天喝水400ml盐2g，花生油20g,肉类共150g,饮食摄入的简便算法,第一步：同类食物归类，计算总份数第二步：计算每类食物所含蛋白质和热量 第三步：每类食物蛋白质和热量相加,饮食摄入的简便算法,食物蛋白质和热量的简单算法（每份食物9

27、0kcal）半两主食 2克蛋白质1斤青菜 5克蛋白质1个中等大小水果 1克蛋白质1个鸡蛋 8克蛋白质1袋（250ml）奶 8克蛋白质0.5两豆 9克蛋白质1两肉类（生重）9克蛋白质25g干果 7克蛋白质10g油脂类,饮食摄入的简便算法,饮食摄入的简便算法,第一步：同类食物归类，计算总份数第二步：计算每类食物所含蛋白质和热量 第三步：每类食物蛋白质和热量相加,饮食摄入的简便算法,全面的营养管理工作,饮食培训饮食调查饮食蛋白质摄入与代谢平衡热量的摄入与消耗平衡主观综合性营养评估（SGA)人体测量握力试验生物电阻抗生化检查合并症评估,食物种类及食用量推荐,每天食物大概包括：,食谱推荐（一）,以体重50公斤为例，每日应摄入蛋白量为60克左右：,食谱推荐（二）,以体重60公斤为例，每日应摄入蛋白量为72克左右：,食谱推荐（三）,以体重65公斤为例，每日应摄入蛋白量为78克左右：,更多食谱推荐及烹饪方法，请登录肾友之家网站：,Thank you,