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1、调脂治疗：难治病例的药物干预,广东省人民医院心内科广东省心血管病研究所陈鲁原,内 容,ACS病人治疗的规范化治疗问题强化降脂遇到的问题及处理如何联合调脂治疗老老年冠心病人的调脂治疗,例1,门诊病历号：488367 就诊日期03-0317病史摘要：李XX，女，52岁，近20多天于饱食后赶路时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解。既往无高血压。ECG：静息ECG正常，胸痛发作时，ECG胸前导联ST段明显水平型压低伴冠状T实验室检查：TC 4.5mmol/L,TG 2.26mmolL,HDL-C 1.9mmol/L,LDL-C 3.6mmol/L 血糖正常 ALT 79IU/L,CK 250IU/L,规范
2、化治疗问题,例1 讨论,该患者最合理的处理措施是下列哪项？A.立即收入院，行冠脉造影必要时介入治疗 B.立即给予抗心绞痛药物和他汀类,择期入院,例1 讨论,该患者降脂治疗首先考虑哪项达标 A.TG B.TC C.LDL-C D.HDL-C,例1 讨论,开始降脂治疗前，该患者最需要补充下列 哪些化验指标？A.hs-CRP B.Lp(a)/apoA/apoB C.ALT/CK D.TnT/TnI E.BNP/Pro-BNP,例1 讨论,该患者起始的降脂药物？A.他汀贝特 B.烟酸 C.贝特类 D.较大剂量他汀,临床诊断：CHD初发劳力性AP；混合型血脂异常冠心病降低LDL-C为首要目标 目标值10
3、0mg/dl(2.6mmol/L)起始降脂药为他汀类,应使用较大剂量,调脂治疗中安全指标的监测,服药后几周时应复查血脂及安全指标?2周2-4周4-6周4-8周,例1 讨论,调脂治疗中安全指标的监测,ALT正常上限几倍时应减量或停药?2倍3倍5倍CK正常上限5倍，应减量或停药?3倍5倍10倍,该病人谷丙转氨酶高是否可服用他汀类？天冬氨酸转氨酶或谷丙转氨酶其中之一，超过正常高值3倍，不宜开始服他汀。,调脂治疗中血脂与安全指标的监测(续),服调脂药前和服药后48周时应复查血脂及安全指标：血脂查TC、TG、HDL-C，LDL-C 安全指标查ALT、CKALT正常上限3倍和或CK正常上限5倍，应减量或停
4、药若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复正常为止。,如何处理他汀导致的ALT升高,ALT稍增高:续服他汀，再测ALTALT轻度增高（倍）:减量，再测ALTALT明显增高（倍）:停药，测直至正常,ALT升高常见于早期，治疗后复测一次（若正常）已足,药物治疗的剂量问题,初始治疗应该用多大剂量治疗？（Lipitor）20 mg 40 mg 60 mg 80 mg,立普妥80mg的安全性在各研究中均得到证实,AVERT MIRACL REVEASAL PROVE-IT TNT,是否适用于亚洲人？安全性？经济效益？,急性冠脉综合征,如基线LDL-C水平低，用标准剂量他汀(如Lipitor20mg或舒降
5、之40mg)甚至也可达到70mg/dL 如基线LDL-C水平较高,用较高剂量他汀，或他汀与依泽替麦或胆酸隔置剂或烟酸合用 选用药物时，除考虑疗效外,还应考虑对该病人的安全性,药物治疗的剂量问题,达标后的剂量 Lipitor减量？改为中成药维持?达标后停药？换用作用较弱的他汀,如何根据LDL-C调整舒降之的剂量,LDL-C 100mg/dL 舒降之40mg 2个月后复查LDL-CLDL-C 80 mg/dL 改舒降之20mg 2个月后复查LDL-C LDL-C 60mg/dL 停药 2个月后复查LDL-C,Need to discuss,内 容,ACS病人治疗的规范化治疗问题强化降脂遇到的问题及
6、处理如何联合调脂治疗老老年冠心病人的调脂治疗,住院病历号：488599 住院日期：030606病史摘要：高XX，男性，60岁，平素体健，血压正常，否认糖尿病，030606清晨慢跑中突然剧烈胸痛，出大汗，急来急诊，查ECG示急性下壁MI，CPK176U/L,收入CCU。一个月前查体时血糖、肝肾功能正常，血脂不详。诊断：冠心病 AMI（下壁）,例2,1.您认为，该病人应在AMI发病多长时间查血脂?A.24小时内 B.48小时内 C.72小时内 D.一周内 E.出院前,例2 讨论,该病人入院后，在未知血脂测定结果时，是 否可以先服用他汀类药物？A.可以 B.不可以 C.不确定,例2 讨论,该患者在心
7、肌梗死后第3天血脂:TC3.8mmol/L,TG2.6mmol/L,HDL0.8mmol/L,LDL2.3mmol/L,是否代表基线血脂水平?选用的降脂药物应是什么?A.代表,可用贝特类 B.代表,可用他汀类 C.不代表,可用贝特类 D.不代表,可用他汀类,例2 讨论,心肌损伤急性期:LDL-C代谢变化,ACS病人的反应和非急性期病人不一样,Rosenson RS.JACC.1993;22:933-940.,LDL-C 变化百分率,天,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,1,2,4-5,7,30,60,LDL-C在ACS发病7天内、可降低最高达50,何时开始服调脂药ACS、PCI
8、、CABG者应尽早给药他汀类药调脂作用外，还可抗炎、抗血凝、改善内皮功能，稳定斑块,缓解心绞痛等,例2 讨论,LDL-C小于100mg/dL是否应用 他汀类药物？,一般调脂治疗与强化调脂治疗,一般调脂治疗目标：LDL-C100mg/dL 降低LDL-C 30%40%(使用他汀类的经典剂量)强化调脂治疗目标：LDL-C70mg/dL 或降低50-55%以上(使用他汀类的大剂量),基线水平,LDL-C 2.6 mmol/L 2.6 3.43.4 所有患者,风险降低24%p0.0001,风险比值及 95%CI,HSP-基线LDL-C 2.6mmol/L也能从进一步的降脂治疗中获益,辛伐他汀 安慰剂更
9、好更好,PROVE IT结果：主要终点事件发生率立普妥组比普伐他汀组降低了16%,16,P=0.005,立普妥80mg,普伐他汀40mg,Christopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.,主要是：需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术,49,LDL 62mg/dL,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,7 年 期 间 发 生 心 梗 事 件 数,非 糖 尿 病 患 者 糖 尿 病 患 者 n=1,373n=1,059,P 0.001,P 0.001,4%,19%,20%,45%,一级预防,二级预防,冠心病等危症,冠心病糖尿病
10、患者的治疗是否不一样？,*这些患者并无心梗病史 Haffner SM et al.N Engl J Med.1998;339:229234,II型糖尿病患者心血管疾病死亡率(East West Study),无CHD病史*CHD/心梗,无CHD病史*CHD/心梗,需要强化降脂的人群：ATP III补充报告指出的“极高危”人群,极高危(Very high risk)存在确立的心血管病，加以(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子（尤其是TG 200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C40mg/dL)(4)急性冠
11、脉综合征 Optional Treatment Goal:LDL-C 70mg/dL,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,不同他汀类药物降低LDL-C的作用A Meta-analysis of 164 Trials,Law MR et al.BMJ.2003;326:1423-1427.,Maximum dose of 80 mg/d administered as two 40-mg tablets.Not FDA approved at 80 mg/d.,对于ACS，LDL-C是否越低越好？,TIMI 22 亚组:总死亡率或主要CV事件降低,除L
12、DL-C 125外,其他组P值均无显著差异,年龄 65,年龄 65,男性,女性,0.5,0.75,1.0,1.25,1.5,糖尿病,无糖尿病,2年事件发生率 RR 强化降脂组 一般降脂组13.7%23.0%26.2%24.8%20.3%27.0%19.1%28.8%34.6%16.1%21.0%24.6%4.2%28.1%29.5%21.2%20.1%25.0%4.8%27.5%28.9%20.8%20.6%25.5%21.4%21.7%26.7%11.2%23.1%26.0%34.1%20.1%28.2%7.0%23.5%25.6%,以往使用他汀,已往未使用他汀,强化降脂组优,一般降脂组优,
13、LDL-C 125,LDL-C 125,pi=0.02,HDL-C 40,HDL-C 40,TIMI 22 研究结果目标病人群,106,mg/dL,LDL-C 水平,ACS 病人,125,65 years,77%的ACS病人 23%ACS病人,高剂量治疗更好23ACS病人,标准剂量与高剂量降脂治疗2组无统计学差异77ACS病人,3.72.92.21.71.31.0,40 70 100 130 160 190,冠心病相对危险,LDL-C(mg/dL),30%,30mg/dL,LDL-C每下降30mg/dL，冠心病相对危险下降30%.,Grundy SM,et al.Circulation.200
14、4;110:227-239,当LDL-C在40mg/dL，相对危险是1.0，如果LDL-C是小于40mg/dL，那么，相对危险会否小于1.0？,HPS enrolled high-risk primary-and secondary-prevention patients.HPS.Lancet.2002;360:7.Downs.JAMA.1998;279:1615.LIPID.N Engl J Med.1998;339:1349.Sacks.N Engl J Med.1996;335:1001.4S.Lancet.1995;345:1274.Shepherd.N Engl J Med.1995
15、;333:1301.,他汀研究中CHD事件和LDL-C结果的关系,50,A to Z:Primary composite end point,De Lemos J et al.JAMA 2004,A to Z:Safety profile,De Lemos J et al.JAMA 2004,医生使用他汀种类与剂量中国血脂异常规范化治疗临床医师调查（2003年）,0,10,20,30,40,50,60,70,辛伐他汀,阿托伐他汀,洛伐他汀,普伐他汀,氟伐他汀,10mg,20mg,40mg,百 分 比,该病人用他汀类治疗6周后复查，主诉双小腿乏力，CPK为446U/L。考虑：肌病 肌炎 应该如何
16、处理？,他汀与肌病:常混淆的概念,肌病:指所有的肌肉问题,并非只与他汀有关肌痛:指肌肉痛.他汀可引起无痛性肌病肌炎：肌肉活检证实的肌肉炎症横纹肌溶解：因严重肌炎导致肌肉降解产生大量肌红蛋白，造成肾衰等器官损害。,肌病常见三大症状：乏力、肌痛、不灵活,如何处理他汀类导致的肌病:症状轻,CPK正常或稍增高:续服药，不减量CPK升高但 倍 减量CPK升高倍；停药症状较重CPK无明显升高：原大剂量减量 原小剂量停药,内 容,ACS病人治疗的规范化治疗问题强化降脂遇到的问题及处理如何联合调脂治疗老老年冠心病人的调脂治疗,病史摘要：陈XX，男性，58岁，3年前广泛前壁AMI，一年前行PCI术植入支架3个，
17、患者血压、血糖均正常，血脂TC、TG都明显异常，服他汀类药TC明显改善，但TG仍明显异常，服贝特类药TG明显改善，TC仍明显异常。现已停调脂药2个月.复查ALT、CK、BUN、Cr均正常 TC 10.3mmol/L(400mg/dL)TG 4.5mmol/L(400mg/dL)HDL-C 0.8mmol/L(30mg/dL)LDL-C 7.5mmol/L(290mg/dL),例3,合理的治疗方案是:A.他汀+贝特类 B.他汀+烟酸 C.树脂+贝特类 D.烟酸+树脂,例3 讨论,联合用药应注意哪些事项?A.两药都从小剂量开始 B.较大剂量他汀联合小剂量贝特 C.较大剂量贝特联合较小剂量他汀 D.
18、医生的个体化治疗经验（如两药隔天一次，叉开服用）,关于调脂药物的联合应用,进行联合用药应慎重，宜考虑疗效与风险必须联合用药时，应从较小剂量开始，缜密 观察临床反应及监测安全指标（CK、ALT）ALT大于正常上限倍、CK大于正常上限 倍即应考虑减量或停药,内 容,ACS病人治疗的规范化治疗问题强化降脂遇到的问题及处理如何联合调脂治疗老老年冠心病人的调脂治疗,病史摘要：男，88岁。“胸闷，头晕，面色苍白2小时”急诊入院既往有冠心病，高血压病体格检查：血压150/90 mmHg，心界不大，心 音低钝,心率60次/分，律齐心电图：窦性心动过缓 V1-V4 ST-T水平或上斜抬高0.5-2MM,例4,血
19、脂检查结果,生化检查：总胆固醇 3.09 mmol/L 甘油三酯 1.31 mmol/L 高密度脂蛋白 1.27 mmol/L 低密度脂蛋白 1.14mmol/L 葡萄糖（GLUC）：4.75 mmol/L 肝肾功能电解质心肌酶血常规正常,例4,您认为:该病人是否应给予他汀治疗？为什么？,例4,主要研究终点:冠心病死亡、非致死性心梗、致死性和非致死性中风,总胆固醇水平为155348 mg/dL(4-9 mmol/L)50%是心血管疾病高危人群50%患有心血管疾病良好的认知功能,双盲、安慰剂对照、随机化研究:5804 例老年男性(48%)和女性患者(52%;70-82岁),平均随访时间:3.5
20、年,PROSPER Study Group.Lancet.2002;360:1623-30.,PROSPER:研究设计,主要研究终点,冠心病死亡、非致死性心梗、致死性和非致死性中风,事件发生率%,年,0,5,10,15,20,安慰剂事件=473/2913(16.2%),普伐他汀事件=408/2891(14.1%),15%RRR(P=0.014),0,1,2,3,NNT=48,参见有关安全性和处方资料,PROSPER Study Group.Lancet.2002;360:1623-30.,*冠心病死亡、非致死性心梗和中风,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,LDL-C,HDL-C,mmol/L,1.11,1.37,交互 P 值,1.11-1.37,0.007,普伐他汀 更好,安慰剂 更好,3.41,0.88,3.41-4.11,0.7,0.88,4.11,0.77,0.64,0.93,1.09,PROSPER Study Group.Lancet.2002;360:1623-30.,不同LDL-C和HDL-C水平的 主要研究终点*(PROSPER),Thank You,
