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1、慢性肾脏病的管理,903医院内三科 杨虹,慢性肾脏病（CKD）的国际定义,肾脏损害3个月，有下列表现之一者：肾脏病理异常和（或）尿成分异常，和（或）影像学异常。肾小球滤过率（GFR）60ml/min，有或无肾脏损害。,慢性肾脏病（CKD）的分期表,慢性肾脏病（CKD）的管理模式,一级预防,二级预防,三级预防,社区为主,社区与大医院专科协作,大医院为主社区康复,一级预防：早期发现CKD,一级预防是指对引起肾损害的高危人群，甚至是普通人群进行筛查或健康知识的普及教育，早期发现慢性肾脏病或预防CKD的发生。提高肾脏病的知晓率由于CKD起病隐匿，大多数肾脏病早期几乎没有任何症状；即使有症状，也可能不是
2、肾脏病所特有的症状，因此容易被患者忽视，贻误治疗时机。人们对肾脏病的知晓率、早期诊断率和治疗率均很低，知晓率只有8.7%。而CKD具有患病率高、医疗费用巨大、易合并心血管疾病和病死率、致残率高等特点，终末期肾病患者因需要进行肾脏透析，会给家庭和社会带来沉重的经济负担。,一级预防：早期发现CKD,而早期CKD患者的发病率比肾功能衰竭的发病率高100倍，如果进行早期有效干预、治疗，控制危险因素，就能延缓CKD进展，甚至降低肾衰竭的发病率。因此，社区医生应通过各种途径和方法，有效提高人们对CKD的知晓率。同时让患者了解CKD是一种终身疾病，其治疗目标不是治愈，而是使病人保持正常的生活；治疗不是CKD
3、的防治核心，患者调整生活方式才是关键。因此医护人员的作用不仅是给病人开药，更重要的是教给病人恰当的知识和改变生活方式的一些技巧，让病人主动参与到治疗和自我管理的各项决策中来。,一级预防：早期发现CKD,早期发现肾脏病的具体方法 1.对高危人群进行早期筛查高危人群包括：老年人高血压、糖尿病、肥胖或代谢综合征患者反复使用各种药物的病人家中有CKD病人等人们对肾脏病的知晓率、早期诊断率和治疗率均很低，知晓率只有8.7%。而CKD具有患病率高、医疗费用巨大、易合并心血管疾病和病死率、致残率高等特点，终末期肾病患者因需要进行肾脏透析，会给家庭和社会带来沉重的经济负担。,一级预防：早期发现CKD,2.个人
4、出现以下症状要主动就医精力不充沛 睡眠障碍 脚部和踝部水肿 眼睑浮肿（尤其是在清晨）排尿次数增多（尤其是在晚上）尿中有泡沫 尿颜色加深（尤其是在感冒后）高血压,一级预防：早期发现CKD,3.出现以下症状，要高度警惕肾功能下降食欲降低和恶心 口臭 面色苍白 皮肤干燥、瘙痒 夜间抽筋 乏力 注意力不集中、头痛、睡眠障碍等 出现以上表现的人，应及时到医院进行尿常规及肾功能检查，必要时进行肾脏超声波检查。单位每年定期组织职工体检，也有利于早期发现CKD。但体检后需要注意根据检查结果和医生的建议及时进行复查。,二级预防：及时治疗,二级预防是指对已经明确诊断为CKD的病人进行及时的药物治疗，以延缓肾脏功能
5、的恶化，防止发生尿毒症。最常用的药物：免疫抑制剂糖皮质激素（强的松）和细胞毒药物（环磷酰胺）是治疗各种原发性或继发性肾小球肾炎最常用的药物。糖皮质激素可以通过多种途径抑制免疫和炎症反应，通过降低肾小球基底膜的通透性来发挥消除尿蛋白的作用。治疗原则为开始剂量要足，减量要缓，维持时间要长。,二级预防：及时治疗,对不能使用激素或者使用激素和细胞毒药物无效的病人，可改用其他免疫抑制剂，如环胞霉素、骁悉、来弗米特、中药雷公藤多苷等。由于免疫抑制剂通常副作用较大，因此需要在专科医生的指导和严密监测下使用。降压药：需要坚持使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）这两类药能阻断肾
6、素血管紧张素醛固酮系统，不仅能够降血压，还有独特的肾脏保护作用，能减少血压正常或异常的患者的尿蛋白，延缓肾脏损害的进展。但存在脱水或中、重度肾功能不全，以及双侧肾动脉狭窄的患者则不宜选用这两类药物。其他降压药，如钙通道阻滞剂、利尿药、受体阻滞剂及受体阻滞剂等在慢性肾脏病中的应用也很广泛。,二级预防：及时治疗,营养制剂：抑制尿素生成复方酮酸片（商品名：开同），含有4种酮氨基酸钙、1种羟氨基酸钙和5种必需氨基酸。服用这种营养制剂可以使人体再利用氮，因此能抑制尿素的生成，改善蛋白质的代谢。此外，还可以使用促红细胞生成素和铁剂来纠正贫血。磷结合剂：改善钙磷代谢碳酸钙可用于有钙磷代谢紊乱的慢性肾功能不全
7、患者，以纠正低钙高磷血症。其他磷结合剂还包括醋酸钙、氢氧化铝凝胶、碳酸镧等。活性维生素D3（骨化三醇）是维生素D的主要活性成分，能促进小肠和肾小管吸收钙，从而纠正低钙血症，并能抑制慢性肾功能不全导致的甲状腺功能亢进。,二级预防：及时治疗,碳酸氢钠：调节酸碱平衡主要用于纠正慢性肾功能不全患者的代谢性酸中毒。利尿剂：消肿降压主要用于利尿消肿和高血压的治疗。清毒药物：促进毒素排除 包括药用活性炭及一些促进大便排泄的药物。,关爱生命，呵护肾脏,三级预防：防止并发症,三级预防是指对肾功能下降的患者采取治疗措施，防止某些严重并发症（如急性左心衰竭、高钾血症、尿毒症脑病、严重感染、出血等）的发生。而这些并发
8、症可直接威胁患者的生命。寻找并去除病因很多患者在肾功能确实下降后很紧张，但此时切忌有病乱投医。我们发现，绝大多数的患者能找到肾功能下降的原因，而且往往在祛除这些原因后能有效地保护肾功能。,三级预防：防止并发症,常见的肾功能下降的原因为：脱水低血压使用有肾毒素的药物泌尿系梗阻感染严重的高血压水电解质紊乱高蛋白饮食严重甲旁亢体内高分解状态心力衰竭,三级预防：防止并发症,指导患者合理选择透析方式首先，要帮助患者明确透析的目标是要让患者活得更长，活得有质量。其次，帮助患者了解每种透析方式都有各自的优缺点，如果需要，可以变更透析方式，而且透析治疗在不断进步。再次，应帮助患者了解透析的过程。,三级预防：防
9、止并发症,指导患者合理选择透析方式血透是通过血管瘘将患者的血液引入血液透析设备，将患者血液中的毒素通过超滤、渗透等作用交换到透析液中。经过一番“清洗”后，再将干净的血液回输到患者体内。通常血透需要每周进行3次左右。腹透则是利用人体腹膜所具有的滤过功能来代替血液透析的作用，无需将血液引出体外。以目前应用最普及的腹膜透析方式持续不卧床腹膜透析（CAPD）为例，在通过小手术将透析管放入患者腹腔后，即可像输液那样，利用重力的作用将透析液送人腹腔，并通过定时换液而达到持续透析的目的。大量证据表明，在现有治疗方案的基础上，腹透和血透治疗对病人预后、生活质量方面的影响并没有显著的差别。,让病人参与决策管理,
10、发现CKD后，出现一时的悲伤、郁闷以致四处求医，是很正常的心理反应。但患者最终需要面对现实，学会与疾病共生。实际上，通过干预，多数患者的病情可以处于稳定状态。社区医生应引导CKD病人接受相关课程的学习，还可以通过中国慢性肾脏病网、各种报纸、杂志和健康教育讲座了解相关知识。,让病人参与决策管理,首先，要掌握肾脏病恶化的三大因素，尽量避免或减少不利因素：无法改变的因素 包括年龄、性别、种族和基因。可控制因素 如血压、蛋白尿和代谢异常（高血糖、脂代谢异常、高尿酸血症、吸烟、酗酒等）。引起肾脏病的原发病因素 大量证据表明，控制血压能有效减慢肾功能的恶化。因此，我们对肾脏病患者的血压要控制在135/85mmHg之内，理想的目标血压是130/80mmHg。,让病人参与决策管理,其次，要掌握自我管理的技巧。有蛋白尿的CKD患者控制血压尤为重要。建议：蛋白尿小于每天1克的病人，应将血压控制在130/80mmHg以下。蛋白尿每天大于1克的病人，应将血压控制在125/75mmHg以下。每天添加的盐、酱油、鸡精等不要超过3克，每天盐的总摄入量不超过6克，因为普通新鲜食物即使不放盐也含有3克左右的盐。单纯减肥就能降低血压。比如体重没下降1公斤，血压可以下降5-2mmHg；运动可以下降4-9mmHg等。,报告完毕，谢谢各位！,
