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1、工作规范内容,1.机构、职责及保障条件（变化不大）2.患者的发现和登记（变化较大）3.社区/乡镇管理（变化最大）4.应急医疗处置（处置记录和报告有变）5.人员培训与健康教育（无变化）6.资料信息管理与工作总结、进度报表（有变化）7.督导、绩效考核、评价（变化不大）附件,内容,3.1 患者基础管理 3.2 患者个案管理 3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,管理要求,在精神卫生专业机构指导下，由基层医疗卫生机构承担患者社区/乡镇管理，分为：基础管理根据关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见所有城市和农村基层医疗卫生机构应开展患者基础管理 个案管理实施“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的
2、地区，应开展患者个案管理具备条件的其他地区，在做好患者基础管理的同时，可逐步开展患者个案管理,3.1 患者基础管理 3.2 患者个案管理 3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,3.1.1 危险性评估,0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合,应对所有患者进行危险性评估,3.1.2 危重情
3、况处置,观察、询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为有无出现急性药物不良反应有无出现严重躯体疾病若有，对症处理后立即转诊,若无3.1.2危重情况，应进一步检查评估患者：精神症状自知力工作、社会功能药物不良反应躯体疾病情况,3.1.3 分类干预,指危险性评估为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者干预要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案每3 个月随访一次,3.1.3.1 病情稳定患者,3.1.3.2 病情基本稳定患者,指危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者
4、干预要求若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施必要时与患者原主管医生取得联系或在精神科执业医师指导下治疗，经初步处理后观察2周若情况趋于稳定可维持目前治疗方案，每3个月随访一次若初步处理无效，建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况,3.1.3.3 病情不稳定患者,指危险性为35级，或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者干预要求基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊到上级医院必要时报告当地公安部门，协助送院治疗对于未住院的患者，在精神科执业医
5、师、居委会人员、民警的共同协助下，进行系统、规范治疗，1-2周内随访,3.1.4 其他要求,随访时根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育、康复指导、心理支持和帮助每年应至少进行1 次健康检查，可与随访相结合一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图有条件的地区建议增加尿常规、血脂、眼底、大便潜血、B 超等使用不良反应较大的药物应定期进行相关的健康检查,3.1.4 其他要求（续）,有条件的地方建议提高经费补助标准增加对患者的随访次数和工作内容对于精神发育迟滞患者：伴发精神障碍者，执行国家基本公共卫生服务规范相关要求，每3个月随访一次其他精神发育迟滞者每年访视一次
6、，了解病情并评估是否应列为基础管理对象,3.1.5 记录和网络报告,基层医疗卫生机构应按照国家基本公共卫生服务规范要求对确诊的、在家居住的患者建立“居民个人健康档案”和重性精神疾病患者个人信息补充表按规定分类随访干预登记患者，填写重性精神疾病患者随访服务记录表(表格参见国家基本公共卫生服务规范(2011年版)和重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表(表1-5),3.1.5 记录和网络报告（续）,随访中，发现患者死亡，或者外出打工、迁居他处、走失等，或者连续3 次未访到，基层医疗卫生机构应填写重性精神疾病失访（死亡）患者登记表（表1-6）基层医疗卫生机构及市级精防机构按照国家重性精神疾病基本数
7、据收集分析系统管理规范(试行)的具体要求进行患者信息网络报告,3.1 患者基础管理 3.2 患者个案管理 3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,定义：指对已经明确诊断的患者，根据患者的病情、社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的精神症状、功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（称“个案管理计划ISP”）并实施，以使患者的疾病得到持续有效治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，帮助患者重返社会生活对象：建议具备条件的地区开展患者个案管理。针对本工作规范“3.1 患者基础管理”中不同病期的患者实行重点不同的分级个案管理,3.2 患者个案
8、管理,3.2.1 实施ISP的人员,团队效应：成组成队，分工合作主力成员：精防医师、精防护士专业辅助：社会工作者、心理卫生人员本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加外围联合：在当地街道办事处、乡镇政府及公安部门的配合下，应吸收基层民政、派出所、残联等单位和组织的民政干事、民警、助残员等相关人员，以及居民委员会、村民委员会的人员,个案管理组应取得负责患者治疗的精神科执业医生的支持和指导,个案管理的团队,个案管理可能形成的服务结构,3.2.2制定个案管理计划,精神科执业医师指导，个案管理组负责全面评估和制定ISP：分医疗和生活职业能
9、力康复计划医疗计划：由精神科执业医师制定，包括病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估，制定包括药物治疗、药物管理和行为问题处理在内的医疗方案生活职业能力康复计划：包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出具体指导和康复措施等,3.2.2制定个案管理计划（续）,病情稳定患者以生活职业能力康复为主针对性地提出具体康复措施，发掘患者潜能，改善和提高患者的社会和职业能力病情基本稳定患者首先应该从医疗计划开始有条件的地方，逐步增加生活职业能力康复计划病情不稳定患者以医疗计划为主旨在改善患者精神症状和服
10、药依从性，降低危险行为的发生,3.2.3 实施个案管理计划,ISP由个案管理员负责指导、督促和帮助患者与家属执行,3.2.3.1 分级管理,一级管理二级管理三级管理 同时符合不同级别情况的，按高级别标准管理（一级高于二级，二级高于三级）,管理对象（符合下列情况之一）病情不稳定患者近6个月内有危险性评估23级的情况，包括自杀行为或明显自杀企图曾经危险性评估45级，包括肇事肇祸的患者，且目前病情稳定不满2年管理要求以医疗计划为主，执行“危重情况紧急处理”和“病情不稳定患者”的随访时间要求个案管理小组应及时将患者危险性评估结果、管理等级及干预措施等告知当地社区/居委会/村委会、派出所等,3.2.3.
11、1 分级管理：“一级”,管理对象（符合下列情况之一）病情基本稳定不满1年的患者病情基本稳定1年以上但不能按医嘱维持治疗者近6个月内有危险性评估1级的情况管理要求从医疗计划开始逐步增加生活职业能力康复计划执行“病情基本稳定患者”的随访时间要求,3.2.3.1 分级管理：“二级”,管理对象（符合下列情况之一）病情稳定不满6个月的患者病情基本稳定1年以上且基本按照医嘱维持治疗者，同时危险性评估为0级管理要求执行医疗计划制订针对性生活职业能力康复计划执行“病情稳定患者”的随访时间要求,3.2.3.1 分级管理：“三级”,3.2.3.2 分级干预与报告,个案管理员按照“患者基础管理”中分类干预的随访时间
12、要求开展患者随访，填写个案管理服务记录手册（附件2）基层医疗卫生机构应每3 个月定期将个案管理患者的随访情况填写重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表（表1-7），上报县级精防机构,执行患者基础管理的随访内容和要求评估患者危险性和各项心理社会功能，提出个案管理计划更改建议提出管理等级更改建议如发现患者病情变化或者有发生危险性行为的可能，随时向组长报告，必要时向精神科执业医师报告,3.2.3.3 分级干预与报告“随访内容”要求,患者病情不稳定，要及时寻找可能原因，予以相应处理，包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用药途径等发现患者和家属存在关于疾病的不良心理反应，要提供心理支持以及
13、家庭教育发现患者功能缺陷，提供具体的康复指导和训练，介绍到康复机构接受系统康复训练对于已经恢复工作学习者，提供连续性支持，处理压力和治疗相关问题与家属建立良好关系，积极争取家属参与个案管理,3.2.3.3 分级干预与报告 个案管理注意事项,3.2.3.3 会商与专业指导,个案管理组成员的工作每3 个月会商患者情况会商内容包括根据评估结果，修订个案管理计划调整患者管理类别解决诊疗工作中其它问题如遇特殊情况，个案管理组要随时会诊讨论，必要时邀请精神科执业医师参加,精神科执业医师的工作每季度到社区卫生服务中心和乡镇卫生院开展工作内容：检查社区/乡镇管理的疑难患者精神状况和躯体状况，制定或更改治疗用药
14、方案指导个案管理组制定或更改个案管理计划帮助解决基层人员在工作中遇到的疑难问题，指导个案管理计划实施,3.2.3.4 会商与专业指导（续）,3.1 患者基础管理 3.2 患者个案管理 3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,药物治疗遵循临床诊疗指南精神病学分册精神疾病诊疗指南中国精神疾病防治指南,药物治疗注意事项处方：由精神科执业医师出具知情同意书：治疗前由患者或其监护人签署不良反应说明：精神科执业医师或者精防医师需向患者及家属说明药物性质和作用、可能发生的不良反应及对策依从性：争取患者和家属的主动配合，使患者遵医嘱按时按量用药,3.3 社区/乡镇管理中
15、的药物治疗原则,安全早期适量全程有效个体化 对于精神发育迟滞不伴发精神障碍者，不属于重性精神疾病药物治疗的范围,3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,3.3.1.安全性全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症考虑药物作用的特点。用药前必须做好常规体格检查和神经系统检查以及血常规、血生化（包含肝肾功能）和心电图检查；治疗过程中定期（每季度）对上述项目复查；不良反应大的药物每月进行检查严格掌握用药禁忌；注意药物之间配伍禁忌及时识别和处理药物不良反应必要时请上级医疗单位做血药浓度检测,3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,3.3.2 及时性一旦确定诊断，尽早治疗，争取最佳疗
16、效3.3.3 有效性 根据疾病表现和既往治疗情况，选择合适药物种类和个体化有效治疗剂量3.3.4 经济性选择患者经济条件许可完成全程治疗的药物3.3.5 个体化用药种类和剂型，考虑到患者的躯体特点、个人意愿、长期治疗的依从性、既往的疗效用药剂量，应以达到最佳疗效和能耐受为目标,3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,3.3.6 单一性除非有必要，抗精神病药之间、抗抑郁药之间最好不联用急性期治疗有效的药物则在维持期继续使用3.3.7 系统性在足够剂量、足长疗程后评价疗效有换药指征者合理换药3.3.8 长期性坚持完成急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期全程治疗要特别注意功能恢复,3.3 社区/乡镇管
17、理中的药物治疗原则,3.4 效果评估,3.4.1 个体效果评估患者治疗有效性、治疗依从性患者心理功能、社会功能损害减轻情况患者参与社会生活程度、能力改善或发展情况患者客观处境和自我感受改善情况等方面,3.4.2 群体效果评估,（1）患者检出率所有登记在册的确诊患者数/辖区内常住人口总数100%（2）检出患者管理率在管患者数/所有登记在册的确诊患者数100%（3）检出患者规范管理率规范管理患者数/所有登记在册的确诊患者数100%规范管理患者指按照本工作规范要求的随访时间间隔，在一年内完成全部随访次数的患者。例如：对病情稳定患者连续3个月内至少有1次随访，一年至少有4次随访的患者,变化很大,（4）
18、在管患者病情稳定率最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/（在管患者数-失访患者数）100%（5）检出患者轻度滋事率检出患者中轻度滋事人数/所有登记在册的确诊患者数100%轻度滋事指公安机关出警并有出警记录，但仅作一般教育等处理的案情例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类以当地公安机关的资料为准,（6）检出患者肇事肇祸率检出患者中肇事肇祸人数/所有登记在册的确诊患者数100%肇事肇祸包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类肇事行为是指患者行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯我国刑法，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的肇祸行为是指患者行为触犯了我国刑法，属于犯罪行为的以当地公安机关的资料为准,
