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1、医患关系及沟通技巧,蔡军交通大学医学院附属精神卫生中心,新世纪临床医学的挑战,生物心理社会医学模式病人看病、医生治病看病人和治病人,Mind,Body,Social environments,（一）医病关系的定义-1,（Parsons,1951）提出的医病关系图,仅指医师与患者之间 因疾病的诊疗而形成的关系,（一）医病关系的定义-2,（Bloom,1963）提出的修正后医病关系图,指以医生为主的群体一方和以患者为中心的群体为另一方，在医疗服务过程中而形成的关系,医患关系的基本模式,(一)主动-被动型：父母与婴儿的关系(二)指导合作型：父母与少年的关系(三)共同参与型成年人与成年人的关系,萨斯荷
2、伦德医患关系模式 模式 医生的地位 病人的地位 临床模式应用 生活原型 主动-被动 绝对主动 被动接受 休克、父母与婴儿 昏迷、婴幼儿 指导-合作 主导地位 合作 急性感染 父母与少年 共同参与 帮助病人自疗 进入伙伴关系 多数慢性疾病 成人之间,医患双方的权利与义务,（一）患者的权利 1概念：权力和利益2.背景：参与意识的增强健康要求的提高知识差距的缩小医源性疾病的发生医患信认度的降低,交谈,3.患者权利的基本内容（）基本医疗权（）疾病认知权（）知情同意权（）保护隐私权（）社会免责权（）经济索赔权,（二）患者的义务 1.保持和恢复健康的义务2.积极配合诊疗的义务 3.支持医学科学研究的义务,
3、（三）医生的责任 1.医生对患者的责任（）承担诊治的责任（）解除痛苦的责任（）解释、说明的责任,医生对社会的责任（）面向社会的预防保健责任（）提高人类生命质量的责任（）发展医学科学事业的责任,（四）医生的权利 1.诊断权特点：自主性、权威性、特殊性意义：社会免责、职业选择责任认定、行政决策 2.处方权和处置权 3.医生的特殊干涉权,4.医生工作、学习的权利 5.医生有参与权力 6.收费权,病人角色与疾病行为,病人来医院就诊大多是因为生病了，有躯体不适或痛苦来求治，在这种前提下，他们是“求助者”对医生来说，应该理解他们的求医心态，摆正自己“帮助者”的位置,病人角色,每个人在不同的社会场合都有不同
4、的社会角色，在家为人父母，在外为人师表等等当一个人患病之后，这个人就取得了病人角色或病人身份，原有的社会角色就会部分地或全部地被病人角色所代替,病人角色的特征,减轻或免除病人对工作和家庭事物的日常责任不要求病人单纯依靠自己的意志和决定使疾病好转要求病人本人积极求医要求病人有恢复健康的愿望要求病人跟医务工作者充分合作,四、病人心理问题与心理需要,(一)病人心理问题 1焦虑 2退化 3主观感觉异常 4疑虑心理 5易冲动和愤怒 6孤独感加重 7失助感和自恋 8期待,(二)病人心理需要 1被认识和接纳的需要 2被关心和尊重的需要 3获取信息的需要 4安全感和早日康复的需要,医患冲突的成因及伦理要求,（
5、一）医患冲突的情况2000年，中华医院管理学会维权部调查统计，全国326所医院医患纠纷发生率为98.47%；在医患纠纷中病人和家属采取激化矛盾、扰乱医院秩序的达到73.5%；医院被打砸的43.86%，对医院设施直接造成破坏的有35.58%医务人员受伤的34.46%,北京安贞医院里的殴打医生、强迫医生向遗体下跪；湖南中医学院第一附属医院血液科学术带头人王万林教授竟然被他亲手治疗并有明显好转的白血病患者捅了46刀，不治身亡；医生雇佣保镖；,医患冲突的成因,1.社会原因医院补偿不足以药养医、双轨价格医疗保险制度社区卫生服务少数媒体对医患纠纷的报导偏差或不负责任的炒作,2.医院管理的原因医院的收费不透
6、明或不合理病案的管理紊乱探视制度不一视同仁医生“走穴”出现医疗问题,3.医务人员的原因服务态度：责任心不强、缺乏同情心 技术水平低，造成误诊、漏诊或操作失误侵犯病人或家属的自主权利道德因素：金钱至上,4.患者方面的因素（1）不良的求医行为（2）对健康期望过高（3）不信任的就医心理（4）不理解医方的辛苦劳动,医患沟通的重要,“两会”期间，全国政协委员钟南山说，在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的。没有沟通、不会沟通、沟通不恰当都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情绪。他认为，一名优秀的医生除了有责任感、具有对病人的关爱之心外，更重要的是学会与 人沟通。,
7、调查显示：,美国著名学府普林斯顿大学对1万份人事档案进行分析，结果发现：智慧、专业技术和经验只占成功因素的25%，75%决定于良好的人际沟通。哈费大学就业指导小组1995年调查结果显示，在500名被解职的男女中，因人际沟通不良而导致工作不称职者占82%。医生与患者是一对亲密的合作伙伴，他们共同面对的是疾病这一敌人，医患之间不能良好沟通，就无以发现善于伪装的疾病真相。没有良好的沟通，就无从建立信任。没有信任，一切矛盾由此而产生。,临床沟通技巧,第一印象指初次会谈时应给病人留下良好印象；以礼相待、以家常话开题，旨在消除紧张感。,临床沟通技巧,接纳的态度接纳病人的幻觉、妄想等异常精神活动；接纳病人异
8、己的道德观和价值观；接纳不等于认同，只表示中立立场；接纳态度是一个开放态度。,临床沟通技巧,观察技术观察病人的外表、态度、语音、语调、对周围刺激的反应，形成最初的假设 诊断；非言语性行为所传递的信息更可靠；好的观察易产生共鸣。,临床沟通技巧,倾听与回应技术倾听是医学沟通的重要技巧之一；好的倾听能吸引病人的注意，让病人自然 地“谈出”症状；影响倾听的因素：倾听时过滤部分谈话内 容、过早劝服、贸然评判或争辩、思绪出 轨或联想；有效倾听须联用回应技术目光交流、鼓励与重复语句、简述、对感受 的反应。,临床沟通技巧,提问技术开放式提问指没有可供选择答案的提问；目的是让病人完全按自己的思路和语言来叙述相关
9、情况，不受医生思考范围和思维方式的限制；常常运用“什么”、“怎么”、“为什么”等词在内的语句发问。封闭式提问指有可供选择答案的提问；常以“是”或“不是”、“有”或“没有”作答；便于针对某些特定问题澄清事实。,临床沟通技巧,肯定与接纳技术指肯定病人的感受及体验的“个人真实性”，并以接纳的态度和语言表达对其症状和心情的关注；要求医生不去质疑病人的主观陈述。,临床沟通技巧,引导技术 主要是针对过分善谈或者讷于表达病人的一项谈话技巧，避免跑题或使谈话过于局限。,临床沟通技巧,对焦技术指医生尽可能运用接近患者的思维与表达方式，以取得医患双方对某一事物的描述和理解的最大一致性；尽量使用通俗易懂的语言来澄清
10、病人的感受和体验，避免使用术语。,医患关系的建立,医患关系模式的转换主动-被动型模式指导-合作型和共同参与型模式；一种理性而互动的医患关系，非单向不对等交流关系；好的医患关系有赖于好的医学会谈。,医患关系的建立,医生的素养具有称职的专业知识技能；对病人和对其的诊疗过程有合理认知，以病人为本，尽可能客观地评估医疗信息并作出医疗处理；保持良好的情绪状态，学会自我调适心理状态，在工作中应节制任何不良情绪；具有符合职业要求的行为模式。,医患关系的建立,医患关系的界限融洽的医患关系对于病人的诊疗效应有积极的意义；过于紧密的医患关系并不值得提倡：病人在对医生的期待中激活了其早年生活中不良的人际关系；医生过
11、多地卷入与病情无关的病人事务中。,沟通，为什么沟而不通-患者投诉,案例 1 我住院两天了，棉被又硬又薄不够暖，问医生护士，他们说不是他们的责任，让我找护理员，找护理员又说病人太多了，没有棉被了。今天我衣服脏了，想换一下，但护理员说：“要按规定时间换。”我觉得很不满意。点评：医疗团队是一个整体，岗位职责分工只是医院内部的事，与病人无关。为病人提供舒适的生活服务用品是每一个工作人员的职责，它没有时间之分。如果不在自己的岗位责任范围，应主动寻找相应人员帮助解决。,患者投诉,案例 2 我去妇科看宫颈炎，X医生让我去做治疗，做治疗的医生说最近不能洗阴部，而X医生给我开的药却有洗的，并且很多。点评：经了解
12、，医生为了避免病人来回奔波，所以给她开了一个疗程的药，但未作解释。好心不被病人理解的事例临床时有发生，医护人员学会把自己的善意向病人解释清楚非常重要。,患者投诉,案例 3 晚上7：30我到急诊科看病，病人不多，但医生三言两语就把我打发了。该医生头发留得较长，医生不像医生，倒有点像.这形象与医生的职业很不相称。点评：医生要注意的自己的穿戴整齐，让人感觉放心、舒服。服装、打扮可以反映一个单位的文化，一个人的素质，这是第一形象，是让病人信任你的基础。,患者投诉,案例 4 我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急诊。眼科医生在看其他人，让我们等了三四分钟，我们催了他才给看，说眼球没有事，只是表皮受伤，我们在
13、治疗室又等了三四分钟。请问，急诊病人和普通病人有什么区别呢？点评：一个处在焦虑、恐惧状态的人，容易把事物夸大。在着急的情况下，等待一分钟会觉得有10分钟这么长。病人着急时，告知你的去向并估计需要的时间，给他一个明确的期待目标，可以减少焦虑情绪。,患者投诉,案例 5 我老婆1991年在杭州做了心脏瓣膜手术，一直服华法林。因药吃完今天到医院开药，医生要她化验血。她说:“杭州医生认为6个月化验一次就可以了，上次化验是正常的。”医生说要是6个月化验一次，就不要到台州医院来看了。点评：不要轻易否认别人的观点，要讲出你的观点更有利于病友的健康，要站在病人的利益上沟通，取得病人的理解。只简单地讲几句疾病治疗
14、原则是没有用的。,让我们一起来沟通,案例 1 急诊抢救 患者张某，女性，48岁，被家属送入急诊室科，家属情绪非常激动，护士让家属坐下来慢慢说病人的情况，“坐什么坐？人都死了还坐.”。医生给病人做心电图检查向家属陈述病情“病人的生命体征很不好，心电图显示广泛的大面积心梗，病情非常严重。在我们医院危重病人的抢救是急诊科最专业的，请相信我，我们的抢救都是很规范的。”急诊科积极抢救30分钟，当事医师当着家属的面打电话给心内科请求会诊，会诊医师5分钟后到达，但患者已抢救无效死亡。家属要求质问院长“什么叫最专业？什么叫规范？最专业到最后还是抢救不回来。”后被护士劝阻。病人以抢救医师非专科医师为由，认为医院
15、存在缺陷。,注意,本案例沟通重点：要用行动说明，跑步抢救，及时联系相关科室，介绍疾病本身的严重性，而不是讲抢救的科学性和规范性。首先要建立信任，才可以讲你的观点。表示发生这种事情我们也很难过，表示同情，并且向对方讲明在抢救病人过程中我们医护人员的努力。在对方很激动的时候一定要用人性深处的情感打动他，千万不要讲道理。不能让对方反复讲他的观点，要掌握主动权。家属说刚来的时候病情不重，你要跟他讲:“这病当时你们是看不出来的，通过检查心电图做出来了，这样的心电图，反应严重。”并把心电图等可以作为证据的东西给他看，尽力抢救。,不要失控，特别是有冲突发生对方不能自控时，这一点非常重要。当病人家属提出要找领
16、导的时候，我们很多医务人员会说，你去找好了。你说找领导好了，先于这个事情你就没有撑控权了。我去替你找，我陪你找，那么整个事件还在自己的掌控权之中。,让我们一起来沟通,案例 2 诊治不及时 患者陈某，男性，6岁，因食道异物来急诊科。急诊医生联系专科医生后让其到专科就诊。到达专科室后，当班护士说“值班医师不在已经外出急会诊，10分钟后回来，你不要火，先口水，给你降降压，因为冲动是魔鬼。”家属立刻大怒，质问为什么通知了医生还不在？当事医生回来后答到“我在抢救另一个被鱼刺卡着的小孩。你孩子是被硬币卡着，相对来说鱼刺更严重、更危险些，我是权衡你们的病情以后决定先处理更危急的，我想问你一个问题，作为教师，
17、当你碰到两个学生同时落水，一个会游泳，另一个不会游泳，你会先救哪一个”家属认为医院诊治不及时，要求讨个说法。,注意点,本案例语言表达上非常有问题。应当回答帮换另外医生赶来。医生没必要举例，不恰当。明确目标：要明确目的，建立信任，互相理解，确认谈判的结果是什么，目标是什么，向病人道歉是怎么道歉的，自己错在哪里，对在哪里，事先都要有目标。信任第一，科学第二，沟通中反复讲科学的东西是没有用的，首先要建立信任。取得信任首先要聆听对方讲什么，对方讲了你经常要去重复他的话，这样马上会给对方一种感觉：我被你理解了。用通俗的、能够接受的、能够拨动心弦的语言去跟他沟通。,医患关系的建立,加强观察和告知勤观察勤接触勤解释勤告知勤记录,
