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1、糖尿病与肾脏病变,一 概述,糖尿病是由最常见的慢性病之一，随着人们生活水平的提高，人口老龄以及肥胖发生率的增加，糖尿病的发病率呈逐年上升趋势。糖尿病在中国的 发病率达到2%，据统计，中国已确诊的糖尿病患者达4000万，并以每年100万的速度递增。糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的常见病，临床以高血糖为主要标志，常见症状有多饮、多尿、多食以及消瘦等。糖尿病若得不到有效的治疗，可引起身体多系统的损害。如引起肾脏病变等。,糖尿病肾脏病变糖尿病肾脏病变是糖尿病患者的一个重要并发症，其中最特征性的乃是糖尿病肾小球硬化症，即所谓的糖尿病肾病(diabeticnephropathy，DN)，是糖尿病患
2、者最重要的微血管慢性并发症之一。此外，糖尿病尚可导致肾动脉和肾小动脉硬化和使泌尿道感染及造影剂性肾病等发生的机会明显增加。,症状体征 疾病病因 病理生理 诊断检查,一症状体征,1.蛋白尿早期糖尿病肾病无临床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能检测出微量蛋白尿。2.水肿临床糖尿病肾病早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低前，可有轻度水肿。若大量蛋白质，血浆蛋白低下，水肿加重，多为疾病进展至晚期表现。3.高血压在1型无肾病的糖尿病病人中高血压患病率较正常人并不增加，2型糖尿病病人伴高血压较多，但若出现蛋白尿时高血压比例也升高，在有肾病综合征时病人伴有高血压，此高血压大多为中度，少数为重度。,4.肾功能
3、衰竭糖尿病肾病进展快慢有很大的差异。有的病人轻度蛋白尿可持续多年，但肾功能正常，有的病人尿蛋白很少，可快速发展出现肾病综合征，肾功能逐渐恶化，最终出现尿毒症。5.贫血有明显氮质血症的病人，可有轻度的贫血。6.其他脏器并发症表现心血管病变如心力衰竭、心肌梗死。神经病变如周围神经病变。累及自主神经时可出现神经源性膀胱。视网膜病变，糖尿病肾病严重时几乎100%合并视网膜病变，但有严重视网膜病变者不一定有明显的肾脏病变。当糖尿病肾病进展时，视网膜病变常加速恶化。,二 疾病病因,糖尿病的肾脏病变的病因和发病机制目前尚不十分明确，一般认为可能为多因素所致，主要包括代谢紊乱、肾小球血流动力学改变和遗传易感性
4、等，其中代谢紊乱可能为其先决条件。,三病理生理,1.代谢紊乱包括糖代谢紊乱和脂代谢紊乱，主要为高血糖。,2.高脂血症脂质代谢紊乱参与了肾小球硬化(包括DN)和肾小管的损伤，近年来对此已引起广泛重视。糖尿病患者常伴有脂质代谢紊乱，DN的出现进一步加重之，尤其糖尿病患者与非糖尿病患者相比常伴氧化和糖化修饰的LDL增高。3.肾小球血流动力学改变对DN的影响1982年Brenner和Hostetter等提出肾小球高滤过学说，他们认为：在各种基础疾病引致肾小球高滤过后，持续的肾小球高灌注、高滤过，其中尤其是肾小球跨壁毛细血管静水压升高，可损害肾小球，加速肾小球硬化和肾功能衰竭。近年来许多动物实验和临床研
5、究提示肾小球血流动力学改变在DN的发生和发展中起着重要作用，甚至可能是DN的始动因素。,四诊断检查,糖尿病肾病没有特殊的临床和实验室表现。在新诊断的糖尿病人，通过精确的肾功能检查、X射线及超声测量肾体积，可发现有GFR增高和肾脏体积增大，这种改变是可逆的，还不能据此诊断为糖尿病肾病。但是早期有GFR增高的糖尿病人比无此改变者以后更容易发展为糖尿病肾病。和GFR上升和肾脏体积增大相比，尿蛋白仍是诊断糖尿病肾病的主要线索，尤其微量自蛋白的测定(UAE)，能在常规方法测出尿蛋白之前，早期发现肾脏损害,糖尿病肾脏病变,五治疗方案,1.内科治疗(1)对糖尿病的治疗：高血糖是导致糖尿病肾病的主要因素，美国
6、糖尿病控制与合并症试验研究(DCCT)和英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)结果均表明严格控制高血糖能够降低糖尿病肾病的发生,(2)抗高血压治疗：高血压是加速糖尿病肾病进展的重要因素。糖尿病伴微量白蛋白尿者其高血压的发生率明显高于同年龄和性别组的正常人。(3)其他药物治疗探索：如前所述，动物实验证明慢性高血糖状态下醛糖还原酶活性增高，使醛糖和肌醇增加，使胶原的非酶糖化增加，这些是使糖尿病肾病GBM增厚的原因之一。醛糖还原酶抑制剂如Sobinil能使糖尿病鼠早期GFR改变恢复正常。此外，糖尿病病人前列腺素合成也增加，并可能参与糖尿病肾病早期肾脏高灌注和肾小球高滤过，因此，前列腺素合成抑制剂可消除糖
7、尿病肾病早期肾小球血流动力学改变,2.透析治疗对终末期糖尿病肾病目前比较理想的治疗措施是同时进行胰、肾移植，但限于各种条件只有很少的病人能得到这种治疗，而多数终末期糖尿病肾病人，只能接受透析治疗以延长生命。糖尿病肾病透析治疗目前主要有2种方式，即长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)。3.肾或胰-肾联合移植对终末期糖尿病肾病病人，肾移植是目前有效的治疗方法，在美国约占肾移植病人的20%，欧洲稍低，约占11%。从1969年开始对终末期糖尿病肾病病人行肾移植，最初的报道用尸体肾移植23年的存活率与非糖尿病人相似，1978年以前的2年存活率仅54%，比单纯透析治疗的存活率74%为低。近年来，糖尿病
8、肾移植有了很大改进，特别是自采用环孢素(cyclosporine)作为主要抑制剂以来，5年存活率尸体肾移植为79%，活体肾移植为91%，对比透析的5年存活率仅43%。活体肾特别是亲属供肾者的存活率明显高于尸体肾移植。但总的来讲肾移植存活率糖尿病人约比非糖尿病人低10%。单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能使其他的糖尿病合并症改善，如已有报道将非糖尿病人的肾移植给糖尿病人后，移植肾再度发生糖尿病肾病而导致尿毒症。,六 并发症,临床糖尿病肾病多合并有糖尿病视网膜病变，出现糖尿病肾病综合征者，几乎都合并有糖尿病视网膜病变。因此，对没有视网膜病变而病程又短于10年的糖尿病肾病综合征病人，应考虑
9、作肾活检，以除外其他原因的肾小球疾病。但应注意给糖尿病人作某些诊断检查如静脉肾盂造影和血管造影时，特别容易引起肾脏损害和急性肾功能衰竭，尤其是年龄较大(50岁)、病程较长(10年)和事先已有肾功能不全及其他糖尿病合并症者，应特别慎重，肾功能衰竭一般发生在造影剂或其他检查操作后的4872h之内。,七 预后及预防,糖尿病肾脏病变预后：糖尿病肾脏病变预后不良，由于其肾脏病变为慢性进行性损害，临床症状出现较晚，一般出现尿蛋白时病程多在10年以上。现已肯定在糖尿病肾病早期有“隐匿期”，肾小球已有病变，但无任何临床表现，惟一改变只是UAE增加。临床糖尿病肾病一旦出现持续性蛋白尿，其肾功能将不可遏制地进行性
10、下降，约25%的病人在6年内，50%的病人在10年内，75%的病人在15年内发展为终末期肾功能衰竭，从出现尿蛋白到死于尿毒症平均间隔10年，每天尿蛋白3.0g者多在6年内死亡。,糖尿病控制不佳、高血糖、高血压和饮食高蛋白均能加速糖尿病肾病病人肾功能的恶化。另外，近年来观察证实吸烟对糖尿病肾病也是一个危险因素，糖尿病吸烟者19%有蛋白尿，不吸烟者仅8%有蛋白尿。约5%15%的糖尿病人发生尿毒症，但年龄在50岁以下者为40%50%，相对于年龄在2645岁的死亡率最高，是年轻糖尿病人死亡的重要原因。美国糖尿病资料系统(USRDS)1990年的年度报告，糖尿病肾病19861988年在引起终末期肾病的原
11、发病中占第1位，为32.2%，年龄中位数为60岁。糖尿病肾病的预后也与其他肾脏病理改变性质有关，弥漫型较结节型糖尿病肾病易进展至尿毒。,预防 1)皮肤护理：糖尿病性肾病患者皮肤组织内含糖量增高，宜于细菌繁殖，再加上尿素霉沉积，对皮肤刺激，患者常有瘙痒不适，并影响睡眠，且抓破皮肤后，极易感染，故可应用温水擦洗。保持皮肤清洁，忌用肥皂和乙醇。,2)足部护理：糖尿病性肾病患者，通常伴有血管病变，可引起肢体缺血或血管阻塞，在感染或外伤的基础上易发生组织坏死。因此，每晚用温水(3942)泡脚20min，然后用软毛巾轻轻擦干，防止任何微小损伤。趾甲不宜过短，以免损伤甲沟引起感染，遇趾甲干燥变脆时，可涂植物
12、油或复方硼砂溶液浸泡。经常观察足背动脉搏动，皮肤色泽弹性。不要穿太紧的鞋，鞋的通透性要好。一旦出现足部病变应尽早治疗。,(3)水肿及褥疮的护理：糖尿病性肾病患者因长期低蛋白血症，易发生水肿，加之血管病变引起精神营养不良，易导致皮肤破损，甚至发生褥疮。因此，应对症处理，对水肿轻者，限制活动；重者，卧床休息，抬高下肢，做各种穿刺前皮肤要严格消毒。肌内注射、皮下注射应先推开水分后进针，使穿刺点不在各层组织的同一位置上，穿刺后用无菌棉球给予皮肤按压，至液体不外渗为止。预防褥疮，应经常更换体位，保持床位清洁、平整，经常按摩受压部位，对已出现褥疮的患者，按常规治疗，可用红外线照射局部，必要时给予换药。,2
13、.饮食管理遵守糖尿病饮食原则：肾功能正常有蛋白尿者，要适当增加蛋白质11.5g/(kg?d)。肾功能不全时，蛋白质摄入要限制，方法是限量保质，取优质蛋白0.60.8g/(kg?d)。肾病综合征，因全身水肿和严重蛋白尿而致低蛋白血症者，可增加蛋白摄入量1.52g/(kg?d)，并选择易吸收的动物蛋白，必要时输注血浆、白蛋白。禁食肝、肾、心、鱼卵等内脏食物，以免体内代谢为尿酸，加重肾脏负担。氮质血症者，要注意摄入含必需氨基酸的优质低蛋白-麦淀粉饮食，有利于改善氮质的潴留，饮食要“二高四低一平”(高糖类、高粗纤维素、低糖、低盐、低脂、低胆固醇、蛋白质平衡)。低蛋白血症、水肿时，应限制钠盐12g/d，
14、补充水溶性维生素。此外，应帮助患者做到主食，粗细粮搭配，副食荤素食搭配，以及参照食品交换法调节饮食结构等，使食谱设计切合实际，符合患者的饮食习惯和经济条件，以保证患者摄取营养而平衡的膳食，注射胰岛素的患者必须按时按量进食，以免发生低血糖。,3.控制血糖的护理糖尿病性肾病患者能正确选择非肾脏代谢药物格列喹酮和合理使用胰岛素对控制患者血糖，使血糖控制在78mmol/L。这对稳定病情非常重要，并可以防止高钾，避免由于高血糖引起患者口渴导致过多的液体摄入。,4.控制血压的护理高血压不是糖尿病性肾病的发病因素，但高血压可加速糖尿病性肾病的进展和恶化。抗高血压治疗在糖尿病性肾病早期能减少尿蛋白和延缓肾小球滤过率的下降，要求控制糖尿病的患者目标血压比非糖尿病性高血压患者低510mmHg，以减轻肾小球“三高”状态延缓病情发展,5血液透析护理糖尿病性肾病并慢性肾衰患者，因血管硬化、弹性差，建立血透通路较困难，穿刺点易出血，血流量不足，一般采用深静脉留置双腔导管透析，效果较好。与动、静脉内瘘比较，深静脉留置双腔导管不增加心脏负担，加强换药及抗菌处理可较长时间留置。但动静脉内瘘一旦建立，保护内瘘，延长内瘘的使用寿命，血管内瘘远期护理就显得十分重要,The End,谢谢大家,
