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1、常见内科急症的处理,武汉大学中南医院急救中心湖北省急诊医学质量控制中心 陈海华湖北省急救技能培训中心,主要内容,一、胸痛二、呼吸困难三、上消化道出血四、急性脑血管病,3,一、急性胸痛的诊治流程,4,概述,常见 表现多样而复杂临床危险性存在较大差异，严重者危及生命可能导致漏诊、误诊甚至是突发意外,5,急性胸痛的诊治流程,简明扼要地询问病史立即进行重点突出的体格检查监护立即做ECG（10min内）高危胸痛,6,六大威胁生命的急性胸痛,急性心肌梗死/不稳定心绞痛（AMI/unstable angina）主动脉夹层（aortic dissection）肺栓塞（pulmonary embolism）张力
2、性气胸（tension pneumothorax）食管破裂（esophageal rupture）心包填塞（cardiac tamponade）,7,新发ST段抬高与AMI,“特异度”8090%，“敏感度”3040%,8,新出现Q波与AMI,“特异度”90%,9,ST段下移或平直与ACS,提示心肌缺血，对AMI“特异度”50%,10,超急性期T波与早期AMI,排除高钾血症,11,关于急性胸痛ECG分析的提示,ECG正常并不能排除ACS，动态复查ECG(Q0.5h)结合心肌标志物分析,12,胸痛常用的诊断工具,血液常规、电解质、血糖肌钙蛋白T或I、心肌酶谱、D-二聚体等,13,胸痛常用的诊断工具
3、,无创影像学检查超声心动图冠脉CTA（敏感度和特异度达90%以上）运动心电图：对冠心病的敏感性70%，特异性90%负荷影像学检查（超声心动图和核素心肌显像）,14,胸痛常用的诊断工具,有创影像学检查 冠状动脉造影(金标准）,15,镇痛治疗方案,胸痛-Bp HR 吗啡3mg,iv,Q3min,直到疼痛缓解监控神智、R(8次/分)和SpO2(85%)备用纳洛酮拮抗及简易呼吸器,16,17,ACS急诊诊治流程,18,ACS急诊诊治流程,吸氧24L/min，维持氧饱和度90%以上阿斯匹林300mg嚼服吗啡3mg,iv，q3-5min再重复使用至疼痛明显减轻硝酸甘油10g/min，Q5min增加5g/m
4、in,19,ACS急诊诊治流程,在不延迟再灌注治疗前提下使用：氯吡格雷首次300mg,Po,qd依诺肝素:0.75mg/kg,皮下注射,q12h;美托洛尔515mg,iv(接50100mg,Po)或倍他洛克 12.5mg,Po（心衰及哮喘禁忌）辛伐他汀40mg,Po;ACEI/ARB雷米普利10 mg Po,qd,20,气胸诊治流程,21,心包填塞,22,心包填塞,23,主动脉夹层（aorticdissectionAD),是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症,24,概述,AD是严重的心血管疾病易漏诊误诊发病率有逐年增加趋势(高血压?),25,病因,遗传性
5、疾病马凡氏综合症主动脉环扩张家族性主动脉瘤其他病因高血压(主要)动脉硬化吸烟高速外伤炎性病变(类风湿梅毒)医源性(导管介入术,外科手术,心肺复苏术等),26,病理生理,27,夹层导致的器官缺血,心肌灌注不良 7%脑灌注不良 5%-46%脊髓灌注不良 4%腹腔脏器灌注不良 25%-30%下肢灌注不良 25%,28,夹层的破裂出血,主动脉破裂是主动脉夹层引起死亡的主要原因当夹层的主动脉直径大于5-6cm时，易发生破裂假腔的外侧壁破裂，则直接导致大出血升主动脉破裂往往引起心包填塞,29,临床表现,突发剧烈疼痛并持续延伸加重(伴高血压病史)发病开始最常见的症状，可见于90以上的患者,30,高血压多-低
6、血压少,常见高血压但休克外貌低血压，常是夹层分离导致心包填塞或破裂肢体动脉损害或闭塞时，出现假性低血压,31,心血管系统压迫症状,主动脉瓣返流-舒张期杂音脉搏异常(20%)：减弱或消失，两侧强弱不等，两臂血压明显差别其它：心绞痛或心肌梗死；急性心包填塞,32,神经系统压迫症状,无名动脉或颈总动脉-椎动脉头昏、肢体麻木或偏瘫、昏迷、晕厥(20%)喉返神经-声嘶,33,消化系统压迫症状,腹主动脉-剧烈腹痛、呕吐等急腹症的表现(8%)食管-吞咽障碍、大呕血肠系膜上动脉-便血,34,呼吸系统压迫症状,胸腔-胸痛、呼吸困难或咯血,35,不典型表现与AD,30%的AD患者起初被怀疑ACS或PE等不明原因的
7、晕厥、急性心衰、中风、肢体缺血即使无典型胸痛也要考虑或排除AD,36,CT和MRI,CTA:敏感性为83%94%,特异性为87%100%（急诊常用)MRI:敏感性和特异性均为98%,目前被认为是诊断主动 脉夹层分离的金标准 时间？（急诊不常用),37,治疗原则,内科：主要是防止主动脉夹层的扩展 降低收缩压(目标:SB降至100110mmHg)控制疼痛(吗啡)控制心率(目标:HR在6065次/分)手术治疗血管内支架治疗,二、呼吸困难的诊治流程,急性呼吸道梗阻,异物急性喉炎、会厌炎痰液、血液舌根后坠,急性呼吸道梗阻,成人气道异物梗阻,几乎所有气道异物梗阻的患者都会有 V字表现,站在背后，双臂环绕患
8、者腰部，患者弯腰，头前倾；一手握空心拳，将拇指侧顶住患者剑突与脐连线之中点，另一手紧握此拳，快速向内、上冲击,Heimlich maneuver海氏手法,连续5次，直至患者异物排出或患者意识丧失,如果患者意识丧失，保护患者头颈部，将患者放倒平卧,如果能看见异物即设法取出，并给两次人工呼吸；如果人工呼吸时不见胸廓起伏应重新开放气道，再作人工呼吸；保持气道开放，检查异物,不要盲目用手掏异物，以免将异物推进更深的气道 CPR时不应作腹部冲击法,Heimlich maneuver 1岁儿童,头低拍背法（Head-Down Back-Blow Technique）1岁,急性呼吸道梗阻,急性喉炎、会厌炎,
9、药物环甲膜穿刺气管切开,（1）病人仰卧，头微向后仰，行皮肤消毒。（2）于甲状软骨及环状软骨间之凹陷部分（环甲膜）垂直进针。（3）使用手头尽可能粗的针头，穿刺至环甲膜时有阻力感，继续进针则阻力突然消失（4）回吸注射器（5）通过连接管可接呼吸气囊或呼吸机,1Venturi面罩 2简单面罩 3贮氧袋面罩 4鼻导管,吸氧方法,几种给氧方法比较,几种糖皮质激素比较,雾化面罩,吸氧+给药+湿化,10um粒子,5-10um粒子,1-5um粒子,1um粒子,粒子沉降部位,流量与沉降部位的关系,不能解释的呼吸困难应想到肺栓塞！,肺栓塞发病率,Arch Surg 1982,肺栓塞临床可能性急诊评分表,有DVT或既
10、往有PE史+2HR100次/分+1近期有手术史+3年龄6079岁+1年龄 80岁+2 PaCO2 35mmHg+2PaCO2 35 39mmHg+1,PaO2 50mmHg+4PaO250 60 mmHg+3PaO260 71 mmHg+2PaO271 80 mmHg+1有肺不张+1有横膈抬高+1,总分4分 低可能性总分58分 中度可能性总分 9分 高度可能性,Wicki J，et al.Arch Inter Med.2001,161(1):92-7,不要忘记中毒！,CO中毒亚硝酸盐中毒,CO中毒,血气、SpO2的意义氧疗是最关键的 COHb的半衰期 室内空气 320min 100%氧气 60
11、min 2.8大气压纯氧 23min,高压氧治疗的争论（6篇文献，4个肯定，2个否定），但设计均有一定的缺陷,适应症,所有有危重症状（昏迷、癫痫发作、胸痛、低血压、晕厥、猝死）患者冠心病患者COHb20%COHb25%患者任何有心脏疾病症状（如胸痛、胸闷等）患者孕妇（CO与胎儿血红蛋白的结合力比成人大10-15%，且解离更慢，因此胎儿对CO的耐受力较母体差，因此孕妇CO中毒接受吸氧或高压氧治疗的时间要更长）,亚硝酸盐中毒,指端发黑可疑食物美兰是特效解毒剂尿液变绿,三、上消化道出血,上消化道出血为急诊常见病种,分为急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGH)和急性静脉曲张性上消化道出血(AVUG
12、H),上消化道出血的治疗简单中包含着复杂,急诊的规范化治疗,对病人的后期治疗和预后有着很多的作用,同时减少并发症的发生,是否需要上胃管？,不用胃管理由,用胃管理由,增加病人不适，恶心呕吐上胃管中可能损伤曲张静脉长时间留置胃管引起黏膜损伤,诊断：有利于诊断上消化道出血有利于判断出血的活动度有利于清晰胃镜下的视野治疗：胃内冰盐水冲洗胃内喷洒去甲肾上腺素胃内喷洒凝血酶,药物治疗,大剂量抑酸剂（奥美拉唑mg）,生长抑素以及类似物（善宁、施他宁）,特利加压素、垂体后叶素,上消化道急性出血病人应尽早行急诊胃镜诊治,可尽早明确诊断，时间越早诊断率越高,可尽早发现药物治疗不能控制的出血,可尽早行内镜下治疗，提
13、高止血效果,常见内镜下的表现,食管溃疡,胃角溃疡A1期,溃疡腐蚀血管,球部对吻性溃疡,串珠样食管静脉曲张,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,溃疡型胃癌,肠型胃癌,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血,恒径动脉综合症,NASIDs所致的糜烂性胃炎,急诊胃镜下止血方法,局部药物喷洒治疗,微波、激光、电凝治疗,局部注射硬化治疗,止血夹治疗,套扎治疗,联合治疗,活动性出血的判断,呕血或黑粪增多，胃管持续引流新鲜血液，肠鸣音活跃大量快速补液后，周围循环未见明显改善RBC、Hb、HCT持续下降，网织红细胞持续增高补液与尿量足够时BUN持续或再次升高胃镜下可见持续出血灶,出血部位的判断,内窥镜检查（阴性）X线钡餐检查（出血
14、停止后进行）选择性动脉造影放射性核素显像胶囊内镜剖腹探查,四、急性脑血管病,“中风是急症”的观念建立？,在国外仍有95的脑梗塞患者得不到溶栓治疗我国能够得到溶栓治疗的病人不到1上海市中风单元课题组：大约 3.6%-5.2%能够3-6小时入院，接受溶栓治疗,在美国从患者出现症状到达急诊的平均时间5.7小时，能够使用EMS的时间可能在3小时北京（张茁）：急性中风能够呼叫急救车的仅占：27.2%，但是，6小时内能够到达医院的患者中有79.9%使用急救车,不符合溶栓的病例多数为院前延误,来源于：院前公众的教育来源于：院前和院内对急性中风医疗资源的整合管理和协调工作的训练来源于：急救系统的建立和临床治疗
15、指南实施,成功的“中风急救”管理,中风和创伤一样需要紧急救治,2005年美国AHA年会:把中风当成创伤外科一样的急症,创伤外科抢救的时间要求是1小时以内到达医院，中风患者应该在同样的时间内到达或2小时以内到达医院就可以挽救更多的患者免于残疾,院前中风筛检表,许多科研组为帮助院前急救人员识别中风，制作了中风筛检工具，包括：洛杉矶院前中风筛检表（LAPSS）辛辛那提院前中风筛检表、NIH院前中风量表、TELE-BAT远程救护可视系统目的：为了提高急救人员对早期中风的认识能力,辛辛那提院前中风评分（Cincinnati Prehospital Stroke Scale,CPSS）,寻找下列体征之一（
16、任何一个异常强烈提示卒中）：口角歪斜（令病人示齿或微笑）正常：两侧面部运动对称 异常：一侧面部运动不如另一侧上肢无力(令病人闭眼，双上肢伸出10秒)正常：双上肢运动一致或无移动 异常：一侧上肢无移动，另一侧下落言语异常（令病人说：吃葡萄不吐葡萄皮）正常：用词正确，发音不含糊 异常：用词错误，发音含糊或不能讲,急诊处理流程简图,血压的管理（1）,血压的管理（2）,TIA新旧概念比较,短暂性脑缺血发作的中国专家共识.Chin J Intern Med,2007,46:883-885.,胸痛ACS、主动脉夹层呼吸困难急性会厌炎、中毒上消化道出血胃管、胃镜、胶囊内镜急性脑血管病时间！血压的管理,小 结,THANKS!,
