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1、,甲型H1N1流感诊疗方案(第三版解读)遵义医院感染科宁家辉,易成为重症病例的高危人群 下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查,1、年龄5岁的儿童（年龄2岁更 易发生严重并发症）；2、年龄65岁的老年人；3、妊娠妇女；4、肥胖者（体重指数40危险度 高，体重指数在30-39可能是高危 因素）；,易成为重症病例的高危人群,5、伴有以下疾病或状况者 慢性呼吸系统疾病，心血管系统疾病（高血压除外）肾病、肝病、血液系统疾病 神经系统及神经肌肉疾病 代谢及内分泌系统疾病 免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等 致免疫功能
2、低下)19岁以下长期服用阿司匹林者；,易成为重症病例的高危人群,诊 断,本病的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与治疗的关键,符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：1.密切接触者发病前7天内接触传染期甲型H1N1流感病例，并出现流感样临床表现。具体指在无有效防护的条件下接触传染期甲型H1N1流感病例的人群，（包括诊断、治疗、护理和探视甲型H1N1流感病例的人员，与患者共同工作、生活的人员，或直接接触患者的气道分泌物或体液的人员）。,（一）疑似病例,2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的国家或地区，也包括曾到
3、过明确有甲型H1N1流感流行的社区，出现流感样临床表现,3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。,（二）临床诊断病例,仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。,甲型H1N1流感暴发,是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。,（三）确诊病例,出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果
4、：1甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR）。2.分离到甲型H1N1流感病毒。3.血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。,重症与危重病例（一）出现以下情况之一者为重症病例：1.持续高热3天；2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；,5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6.影像学检查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基础疾病明显加重。,重症与危重病例,（二）出现以下情况之一者为危重病例：1.
5、呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多脏器功能不全；4.出现其他需进行监护治疗的严重临 床情况。,重症与危重病例,重症患者识别,呼吸频率：R30次/分，SPO2130次/分 收缩压90mmHg 3.其它：少尿或无尿，意识改变,临床分类处理原则,（一）疑似病例：在通风条件良好的房间单独 隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原 学检查。（二）临床诊断病例：在通风条件良好的房间 单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感 病原学检查。（三）确诊病例：由定点医院收治。在通风条 件良好的房间进行隔离。住院病例可多 人同室。,住院原则,根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗。（一）优先收
6、治重症与危重病例入院。对危重病例，根据当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的重症医学科（ICU）治疗。,住院原则,（二）不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保证医疗安全的前提下，要及时将病例转运到具备条件的医院；病情不适宜转诊时，当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救治。,住院原则,（三）高危人群感染甲型H1N1流感较易成为重症病例，宜安排住院诊治。如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。,住院原则,（四）轻症病例可安排居家隔离观察与 治疗。,住院原则,治 疗,（一）一般治疗,甲型H1N1流感轻症患者居家隔离治疗,（二）抗病毒治疗,
7、（二）抗病毒治疗,流感高危人群和重症病例应及早应用抗病毒药物。初步药敏试验提示，此甲型H1N1流感病毒对奥司他韦（oseltamivir）和扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。,（二）抗病毒治疗,神经氨酸酶抑制剂的使用应由医师视情况决定，对于临床症状较轻且无并发症的病例无需应用，流感高危人群和重症病例应尽早使用神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）。,奥司他韦应尽可能在发热48小时内使用（36小时内最佳），疗程为5天。奥司他韦的成人用量为75mg bid对重症或危重症可推荐150mg bid,（二）抗病毒治疗,1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者 30m
8、g bid 体重15-23kg者 45mg bid 体重23-40kg者 60mg bid 体重大于40kg者 75mg bid 对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥 司他韦混悬液。,（二）抗病毒治疗,扎那米韦：用于成人及7岁以上儿童成人:10mg吸入 b.i.d.疗程为5天7岁及以上儿童用法同成人。,（二）抗病毒治疗,（三）其他治疗,1.如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括吸 氧、无创机械通气或有创机械通气等。,2.出现其他脏器功能损害时，给予相 应支持治疗 出现休克：用多巴胺或去甲肾上腺素,（三）其他治疗,3.对病情严重者（如出现感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征
9、），可考虑给予小剂量糖皮质激素治疗。不推荐使用大剂量糖皮质激素。甲强龙 40-160mg一般 80 mg Qd 3-4天,（三）其他治疗,4合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗。合并真菌感染时，给予相应抗真菌药物治疗。,（三）其他治疗,5、对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。推荐用法：一般成人100-200ml，儿童50ml（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。,（三）其他治疗,出院标准,1.体温正常3天，其他
10、流感样症状基本消 失，临床情况稳定，可以出院。2.因基础疾病或合并症较重，需较长时间 住院治疗的甲型H1N1流感病例，在咽拭 子甲型H1N1流感病毒核酸检测转为阴性 后，可从隔离病房转至相应病房做进一 步治疗。,遵义医院甲型H1N1流感 诊治方案及流程,接到发热门诊电话或120电话通知有甲型H1N1流感病人医务人员戴帽子、口罩、穿防护服、戴手套做好准备接诊病人,甲型H1N1流感接诊流程,病人送至病房由当班护士立即给病人戴口罩安床病人更衣,甲型H1N1流感接诊流程,通知医师收病人询问病史及流行病学史（死猪、病猪、家畜市场、宰杀接触史，在流感疫区，一周内接触甲流的病人或到过疫区，实验室从事H1N1
11、流感病毒研究）,甲型H1N1流感接诊流程,同时测体温、呼吸、脉搏、血压，作全身体格检查开医嘱（脱手套、按六部洗手法洗手，开医嘱）,甲型H1N1流感接诊流程,按甲类传染病隔离并报院感科和医务部和护理部做实验室检查：血常规、大小便常规，肝肾功能、心肌酶、胸片，血气分析，采呼吸道分泌物、咽试纸、痰液病毒分离，核酸、抗原抗体检测，,甲型H1N1流感接诊流程,请院内专家会诊，不能明确者请市内专家会诊或省级专家会诊；,甲型H1N1流感接诊流程,医生用对讲机与患者家属交代病情，并且嘱与患者密切接触者家属每天监测体温一次或有咳嗽、咳痰、咽喉肿痛等症状立即到医院就诊。,甲型H1N1流感接诊流程,治 疗,1.对症
12、、支持治疗 高热.物理降温：酒精浴、冰袋、冰帽，降温毯.药物降温（复方氨林巴比妥，消 炎痛等补足液体，注意电解质紊乱。,治 疗,2、中医中药治疗,1号,主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。治法：疏风清热基本方药：银花15g 连翘15g 桑叶10g 杭菊花10g桔梗10g 牛蒡子15g 竹叶6g 芦根30g薄荷（后下）3g 生甘草3g,2号,症状：发热或伴有恶寒、恶心、呕吐、腹痛腹泻、头痛、肌肉酸痛。治法：清肺解毒基本方药：炙麻黄3g 杏仁10g 生甘草10g 生石膏（先煎）30g知母10g 浙贝母10g 桔梗15g 黄芩15g柴胡15g煎服法：水煎服，一日1至2付。加减：便
13、秘加生大黄。,3号,主症：高热，烦躁不安，甚者神昏，咳嗽，胸闷憋气，或喘促气短。治法：清气凉营基本方药：水牛角15g 生地15g 赤芍10g 银花15g丹参12g 连翘15g 麦冬10g 竹叶6g瓜蒌30g 生石膏（先煎）30g 栀子12g煎服法：水煎服，一日1至2付。加减：便秘加生大黄；高热肢体抽搐加羚羊角粉。,3.重症和高危病例及早予抗病毒治疗：奥司他韦 75mg Bid po。疗程5天，体温未正常延长治疗至体温正常，,治 疗,4.必要时吸氧吸痰，呼吸衰竭者上呼吸机机械通气，根据病情密切监测生命体征心电监护防止并发症的发生。,治 疗,治疗方案,1号方案：病情较轻 体温39以下，无并发症者，
14、对症支持治疗，补液，普通的抗病毒治疗，中医中药治疗（中成药或汤剂）。,治疗方案2号方案：高危病例和重症病例 体温3940，无并发症者 1.对症、支持治疗高热.物理降温：酒精浴、冰袋、冰 帽，降温毯.药物降温。复方氨林巴比妥，消炎痛等，补足液体，,2.抗病毒治疗：奥司他韦 用法：奥司他韦 75mg Bid po疗程：5天，体温未正常继续治疗至体温正常。防止并发症的发生,治疗方案,3号方案：危重病人体温39以上，出现并发 症者1.对症、支持治疗，(1)高热:.物理降温：酒精浴、冰袋、冰 帽，降温毯。.药物降温，复方氨林巴比妥，消 炎痛等。补足液体，,治疗方案,(2)昏迷：脱水、醒脑剂(3)其它器官功能不全或衰竭作相应 的对症治疗,治疗方案,2.抗病毒治疗：奥司他韦 用法：奥司他韦 75mg Bid po疗程：5天，体温未正常继续治疗至 体温正常。,治疗方案,3.发绀时予吸氧吸痰，呼吸衰竭者上呼吸机机械通气，根据病情密切监测生命体征心电监护。积极治疗并发症。,治疗方案,4.小剂量糖皮质激素：甲强龙80mg qd 35天5.合并休克：予多巴胺或去甲肾上腺素6.合并细菌感染可予抗菌素治疗,治疗方案,谢 谢,
