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1、,基础护理学,第十六章医疗和护理文件记录,唐山妇幼医院邱忠君高振芬,学习目标,1.掌握住院病历、出院病案的正确排序；医嘱的种类；医嘱处理的注意事项。2.熟悉医疗和护理文件书写的原则及管理要求。3.了解医疗和护理文件书写的重要性；病室交班报告书写顺序及要求。4.能正确绘制体温单；正确处理各种医嘱；准确书写出入液量记录单、特殊护理记录单。5.具有严谨慎独的工作态度，具备处理医嘱与护理文件书写的能力。,重点难点,学习重点1.医疗和护理文件记录要求2.绘制体温单3.医嘱的种类、处理原则4.出入液量记录,学习难点1.绘制体温单2.处理医嘱,本章主要内容,第一节,医疗护理文件书写,第二节,第一节 医疗和护
2、理文件概述,学习内容,一、记录的意义二、记录的要求三、医疗和护理文件的管理,呼吸内科责任护士小李，于清晨9点，接到临时医嘱：1床，李某，今日出院。护士小李执行了医嘱，并将办理好的出院病历送入病案科。下午，小李接病案科通知，病案不符合排序标准，需要重新办理。请问：1.小李该如何对出院病案进行排序？2.小李在以后的临床工作中应遵守哪些病案管理原则？,导入情景,一、记录的意义,提供法律依据,提供教学与科研资料,提供病人的信息资料,1,提供评价依据,2,3,4,二、记录的要求,眉栏、页码填写要完整，各项记录按要求逐项填写，避免遗漏。每项记录后不留空白，记录者必须签全名。,记录内容必须在时间、内容及可靠
3、度上真实无误。,医疗护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记，以保证记录的时效性。,及时,记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出，使用医学术语和公认的缩写,准确,完整,简要,按要求分别用红蓝钢笔书写。字迹清晰、字体端正，不得涂改、或用简化字。,规范,三、医疗和护理文件的管理,1住院期间病历排列顺序（1）体温单（2）医嘱单（3）入院记录（4）病史及体格检查（5）病程记录（6）会诊记录（7）各种检验和检查报告单（8）知情同意书（9）特别护理记录单（10）住院病历首页（11）入院证（12）体温单,2出院病历排列顺序（1）住院病历首页（2）入院证，死亡者加死亡报告单（3）出院或死亡记录（4）入院
4、记录（5）病史及体格检查（6）病程记录（7）会诊记录（8）各种检查及检验报告单（9）知情同意书（10）特别护理记录单（11）医嘱单（12）体温单,课后小结,1.如何排列入院病例？2.体温单绘制时有哪些要求？,第二节 医疗护理文件书写,学习内容,一、体温单二、医嘱单三、出入液量记录单四、特别护理记录单五、病区交班报告六、护理病历,妇科病区：上午9点，入院一病人，王某，28岁，住院号，296357，平车送入病房，诊断：宫外孕，T 36.7，P 96次/分，R 18次/分，Bp 89/58mmHg,于10点完成手术前准备，急诊手术。请问：1.护士该如何书写和绘制体温单内容？2.针对该病人如何书写护理
5、病历和交班报告？,导入情景,一、体温单,护士填写记录病人的体温、脉搏及呼吸及其他情况,（一）眉栏 1.眉栏 用蓝（黑）色墨水笔填写。2.“日期”栏 每页第1日填写年、月、日，其余6天只填日。3.“住院日数”栏 从入院当天开始填写。4.“手术后日数”栏 用红色墨水笔填写。以手术次日为第1日，连续写至14日止。（二）体温单4042之间填写 用红色墨水笔填写。纵行填写人院、转人、手术、分娩、出院、死亡等。,（三）体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录1.体温曲线的绘制（1）体温符号：口温“”，腋温“”，肛温“”。（2）物理降温后30分钟需重新测量体温，以“”表示，用红虚线与降温前温度相连。（3）病人拒测、
6、外出，在体温单4042之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”。,2.脉率（心率）曲线的绘制（1）脉搏符号：脉率“”，心率“”。（2）脉搏短绌：相邻心率用红线相连，在脉率和心率两曲线之间用红线填满。3.呼吸记录或表示方法（1）将实际测量的呼吸次数，以阿拉伯数字表示。（2）数字上下错开。,（四）底栏填写 用蓝（黑）色墨水笔填写，数据以阿拉伯数字记录，不写计量单位。过敏药物用红笔写出。,二、医嘱单,医生开写医嘱护士负责执行,（一）医嘱的内容 日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食等。,（二）医嘱的种类 1.长期医嘱 有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后方失效。2.临时医嘱
7、 有效时间在24小时以内，一般只执行一次。3.备用医嘱（1）长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，必要时用，医生注明停止时间后方失效。（2）临时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用。4.特殊医嘱,（三）医嘱的处理原则（1）先急后缓。（2）先临时后长期。（3）医嘱执行者签全名。（四）医嘱的处理方法（1）长期医嘱（2）临时医嘱（3）备用医嘱 长期备用医嘱：每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考。临时备用医嘱：可暂不处理，待病人需要时执行。（4）停止医嘱：护士在相应的执行单上注销有关项目并签全名。（5）重整医嘱：长期医嘱单超过3张或医嘱调整项目较多时应重整。,三、出入液量记
8、录单,（一）内容与要求 1.摄入量 2.排出量（二）记录方法 1.眉栏填写 用蓝（黑）色墨水笔填写记录单的眉栏项目及页码。2.出入液量记录 晨7时到晚19时用蓝（黑）色墨水笔，晚19时到次晨7时用红色墨水笔记录。3.出入液量的总结 一般每日于晚19时作12小时的小结一次，次晨7时做24小时总结，。4.记录应及时、准确，不需继续记录出入液量、病人出院或死亡后，记录单不保存。,四、特别护理记录单,（一）内容 主要内容为病人的生命体征、出入液量、病情动态、治疗和护理措施及其效果等。（二）记录方法和要求 1.眉栏填写 用蓝（黑）色墨水笔填写眉栏项目及页码。2.生命体征和出入液量的记录 3.病情观察、治
9、疗和护理措施的记录 4.小结和总结 日间（晨7时至晚19时）用蓝（黑）色墨水笔记录，夜间（晚19时至次晨7时）用红色墨水笔记录 5.病人出院或死亡后，危重病人护理记录单应归入病案保存,五、病室交班报告,（一）书写内容 1.新入院及转入病人 2.手术病人 3.危重病人（二）书写要求 1.眉栏填写 用蓝（黑）色 墨水笔填写眉栏项目。2.交班报告顺序（1）先写离开病室的病人。（2）再写进入病室的病人。（3）最后写病室内需重点观察及护理的病人。3.时间及签名书写完毕，注明页数并签全名。,六、护理病历,有关病人的健康资料、护理问题、护理计划、护理措施和效果评价等，均构成了护理病案。,课后小结,住院病历出
10、院病案的正确排序、医嘱种类的区分、医嘱处理的注意事项。医疗护理文件记录要求正确绘制体温单、正确处理医嘱,思考题,1李某，女，55岁，子宫肌瘤，次日上午手术，病人睡眠不佳，医嘱地西泮5mg 肌内注射 sos。请问：（1）此医嘱属于哪类医嘱？（2）此医嘱应该怎样执行？2谢某，男，35岁，因咳嗽、高热不退3天住院治疗。医嘱：二级护理，半流质饮食，急查血常规，胸部X片，心电图，青霉素皮试，青霉素480万U+0.9%氯化钠250ml静脉点滴，bid。请问：（1）属于长期医嘱的是？如何执行？（2）属于临时医嘱的是？如何执行？（3）如果是青霉素皮试结果阳性，怎么处理？,思考题,3陈某，男，25岁，不小心双下肢度烫伤，医嘱要求准确记录出入液量。请问：（1）此病人应该使用什么保护具？（2）出入液量的记录内容都包括哪些？（3）如何正确记录出入液量？,襄樊职业技术学院医学院,
