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1、第一节 骨 折 概 论,长春中医药大学第一临床学院骨伤科教研室,2,教学目的,1.熟悉骨折的定义、病因及分类。2.了解骨折的愈合过程及其影响骨折愈合的因素。3.掌握骨折的诊查要点及其并发症及后遗症。4.掌握骨折的治疗原则。5.了解骨折愈合标准及预防与调护方法。,3,骨折定义,由于外力作用破坏了骨的连续性或完整性,4,一、病 因 病 理,受伤原因可归纳为七种：生活损伤(跌倒)工业损伤(手伤:机器)交通损伤(严重，复合伤)农业损伤(季节性，牛马踩伤)运动损伤(跑、跳失控)火器伤(严重、开放、复合伤)自然灾害损伤(建筑物倒塌),5,（一）暴力形式和受伤机制,直接暴力：骨折发生于外力直接作用的部位(打
2、、压、枪、撞击)间接暴力：骨折发生于远离外力作用的部位传达暴力，如：桡骨远端骨折扭转暴力，如：投掷所致的肱骨干骨折筋肉牵拉：由于筋肉急骤地收缩和牵拉发生(髌骨骨折)持续劳损：骨骼长期反复受到震动或形变，外 力的积累，可造成慢性损伤的疲劳 骨折。如长途跋涉(跖骨骨折),6,（二）骨折的移位,影响骨折移位的程度和方向的因素：外因：暴力的大小、作用方向及搬运情况等；内因：肢体远侧段的重量、肌肉附着点及其收缩牵拉力等。移位方式共五种：,7,骨折的移位,成角移位：两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内、或向外成角。,8,成角移位侧方移位：两骨折端移向侧方。四肢按骨折远段、脊柱按上段的移
3、位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。,骨折的移位,9,成角移位侧方移位缩短移位：骨折段互相重叠或嵌插，骨的长度因而缩短。,骨折的移位,10,成角移位侧方移位缩短移位分离移位：两骨折端互相分离，且骨的长度增加。,骨折的移位,11,成角移位侧方移位缩短移位分离移位旋转移位：骨折段围绕骨之纵轴而旋转,骨折的移位,12,三、骨折的分类,13,骨折分类,根据骨折处是否与外界相通,闭合骨折,开放骨折,14,根据骨折损伤程度,单纯骨折：复杂骨折：不完全骨折完全骨折,无并发神经、血管、肌腱、脏器的损伤者,有并发神经、血管、肌腱、脏器的损伤者,骨折分类,15,单纯骨折复杂骨折不完全骨折：完全骨折：,骨小梁
4、的连续性部分中断，骨折无移位，多见儿童青枝骨折,骨小梁的连续性全部中断，骨折端有二处以上骨折，并有移位,根据骨折损伤程度,骨折分类,16,横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺骨折压缩骨折,根据骨折线的形态,骨折线与骨干纵轴线接近垂直,骨折分类,17,横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺骨折压缩骨折,骨折线与骨干纵轴线成锐角,骨折分类,根据骨折线的形态,18,横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺骨折压缩骨折,骨折线呈螺旋形,骨折分类,根据骨折线的形态,19,横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺
5、骨折压缩骨折,骨折碎成二块以上,骨折分类,根据骨折线的形态,20,横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺骨折压缩骨折,部分骨皮质断裂,骨折分类,根据骨折线的形态,21,横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺骨折压缩骨折,多发生于骨松质与骨密质交界处,骨折分类,根据骨折线的形态,22,横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺骨折压缩骨折,多发生于颅骨与肩胛骨,3D重建图,骨折分类,根据骨折线的形态,23,横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺骨折压缩骨折,发生于骨骺部位,骨折分类,根据骨折线的形态,24
6、,横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺骨折压缩骨折,松质骨压缩变形多见脊椎、跟骨,骨折分类,根据骨折线的形态,25,根据骨折整复后的稳定程度,稳定骨折不稳定骨折,横断骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折,复位后不易发生再移位,骨折分类,26,稳定骨折不稳定骨折,横断骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折,复位后不易发生再移位,骨折分类,根据骨折整复后的稳定程度,27,根据骨折后就诊时间,新鲜骨折：23周后就诊,骨折分类,28,根据受伤前骨质是否正常,外伤骨折：病理骨折,骨折前，骨质结构正常，纯属外力作用而产生的骨折.,骨折分类,29,外伤骨折病理骨折,骨质原有病变（骨髓炎、骨肿瘤、骨结
7、核等），轻微外力作用就产生的骨折,骨折前，骨质结构正常，纯属外力作用而产生的骨折.,根据受伤前骨质是否正常,骨折分类,30,外伤性骨折 病理性骨折,骨折分类,31,三、诊断要点,32,骨折的诊断要点,受伤史临床表现 全身 局部(一般:疼痛、肿胀、功能障碍)(特征:畸形、骨擦音、异常活动)X线检查(确诊意义),33,骨折的诊断举例,肿 胀畸 形异常活动,34,骨折的诊断举例,复杂骨折借助CT行3D重建图像,35,骨折的并发症,36,骨折的并发症分类,早期 外伤性休克 感染 内脏损伤 重要血管损伤 缺血性肌挛缩 脊髓损伤 周围神经损伤 脂肪栓塞,中晚期 坠积性肺炎 褥疮 尿路感染及结石 骨化性肌炎
8、 创伤性关节炎 关节僵硬 缺血性骨坏死 迟发性畸形,37,骨折的并发症分类,早期 外伤性休克 感染 内脏损伤 重要血管损伤 缺血性肌挛缩 脊髓损伤 周围神经损伤 脂肪栓塞,因严重损伤（如骨折、挤压伤、内脏损伤等）而引起的休克，称为外伤性休克出血过多为其主要原因：1250ml；持续性剧烈疼痛剌激及严重的软组织挤压伤。见于严重的骨盆骨折、股骨干骨折、多发性骨折等。,38,骨折的并发症分类,开放性骨折、污染严重清创不彻底化脓性感染及厌氧菌感染（气性坏疽）导致：骨髓炎、败血症等。,早期 外伤性休克 感 染 内脏损伤 重要血管损伤 缺血性肌挛缩 脊髓损伤 周围神经损伤 脂肪栓塞,39,骨折的并发症分类,
9、早期 外伤性休克 感染 内脏损伤 重要血管损伤 缺血性肌挛缩 脊髓损伤 周围神经损伤 脂肪栓塞,多发肋骨骨折（气血胸、肺损伤）骨盆骨折（膀胱、尿道、肠）肝脾破裂（严重出血及休克）脊柱骨折（肾挫伤）,40,骨折的并发症分类,多见于严重的开放性骨折和移位较大的闭合性骨折。如肱骨髁上骨折伤及肱动脉，股骨髁上骨折伤及腘动脉，胫骨上段骨折伤及胫前或胫后动脉。损伤后，肢体远侧疼痛麻木、冰冷、苍白或紫绀、脉搏消失或减弱。,早期 外伤性休克 感染 内脏损伤 重要血管损伤 缺血性肌挛缩 脊髓损伤 周围神经损伤 脂肪栓塞,41,骨折的并发症分类,与筋膜间隔结构有关肱骨髁上骨折、前臂双骨折股骨髁上骨折、胫腓骨折上、
10、下肢的重要动脉损伤后，血液供应不足或因包扎过紧超过一定时间，前臂或小腿的肌群因缺血而坏死。神经麻痹，肌肉坏死，经过机化后，形成瘢痕组织，逐渐挛缩而形成特有的畸形一爪形手、爪形足，可造成严重的残废。,早期 外伤性休克 感染 内脏损伤 重要血管损伤 缺血性肌挛缩 脊髓损伤 周围神经损伤 脂肪栓塞,42,爪状手,缺血性肌挛缩,骨折的并发症分类,43,骨折的并发症分类,多发生在颈段和胸、腰段脊柱骨折脱位时)，形成损伤平面以下的截瘫。C、T椎骨折（硬瘫）L、S椎骨折（软瘫）致残率高,早期 外伤性休克 感染 内脏损伤 重要血管损伤 缺血性肌挛缩 脊髓损伤 周围神经损伤 脂肪栓塞,44,颈椎骨折并脊髓损伤,
11、X片 MRI,骨折的并发症分类,45,骨折的并发症分类,早期因骨折时神经受牵拉、压迫挫伤或刺激所致；后期因外固定压迫、骨痂包囊或肢体畸形牵拉所致。肱骨髁上骨折可合并桡神经、正中神经损伤；腓骨小头上端骨折可合并腓总神经损伤；神经损伤后，其所支配区域可发生感觉障碍、运动障碍、神经营养障碍。,早期 外伤性休克 感染 内脏损伤 重要血管损伤 缺血性肌挛缩 脊髓损伤 周围神经损伤 脂肪栓塞,46,周围神经损伤,47,正中神经,桡神经,尺神经,周围神经损伤,48,骨折的并发症分类,少见成人骨干骨折，髓腔内血肿张力过大，骨髓脂肪侵入血流，形成脂肪栓塞堵塞血管，可以引起肺、脑等重要脏器或组织的缺血，因而危及生
12、命。,早期 外伤性休克 感染 内脏损伤 重要血管损伤 缺血性肌挛缩 脊髓损伤 周围神经损伤 脂肪栓塞,49,骨折的并发症分类,中晚期 坠积性肺炎 褥疮 尿路感染及结石 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 缺血性骨坏死 迟发性畸形,下肢和脊柱骨折，须长期卧床，致肺功能减弱，痰涎积聚，咳出困难，引起呼吸系统感染，老人常因此而危及生命，故患者在卧床期间应多作深呼吸，或主动按胸咳嗽帮助排痰，注意练功活动。,50,骨折的并发症分类,严重损伤昏迷或脊椎骨折并发截瘫者，某些骨突部(如骶尾、后枕和足跟等处)受压，而导致局部循环障碍，组织坏死，形成溃疡，经久不愈。应加强护理，早作预防。对褥疮好发部位要保持清洁、
13、干燥，给予定时翻身、按摩，或在局部加棉垫、毡垫或空气垫圈等，以减少压迫。,中晚期 坠积性肺炎 褥疮 尿路感染及结石 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 缺血性骨坏死 迟发性畸形,51,骨折的并发症分类,骨折长期卧床或合并截瘫者，长期留置导尿管，若处理不当，可引起逆行性尿路感染，发生膀胱炎、肾盂炎等。要在无菌条件下，定期换导尿管和冲洗膀胱，并鼓励患者多饮水，保持小便通畅。,中晚期 坠积性肺炎 褥疮 尿路感染及结石 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 缺血性骨坏死 迟发性畸形,52,骨折的并发症分类,中晚期 坠积性肺炎 褥疮 尿路感染及结石 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 缺血性骨坏死 迟发性
14、畸形,关节内或关节附近骨折脱位后，因损伤严重、急救固定不良、反复 行粗暴的整复手法和被动活动，致使血肿扩散或局部反复出血，渗入被破坏的肌纤维之间，血肿机化后，通过附近骨膜化骨的诱导，逐渐变为软骨，然后再钙化、骨化。在X线照片上可能见到骨化阴影。临床上肘关节损伤容易并发，常可严重影响关节活动功能。,53,骨化性肌炎,血肿肌化、关节活动受限,54,骨化性肌炎,55,骨折的并发症分类,关节内骨折整复不良或骨干骨折成角畸形愈合，以致关节面不平整或关节面压力状况改变，可引起关节软骨面损伤。,中晚期 坠积性肺炎 褥疮 尿路感染及结石 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 缺血性骨坏死 迟发性畸形,56,创伤
15、性关节炎,关节内骨折,正常位,57,骨折的并发症分类,严重的关节内骨折可引起关节骨性僵硬。长期外固定可引起关节周围软组织粘连和肌腱挛缩，而致关节活动障碍。因此，对关节内骨折并有积血者，应尽量抽净。固定的范围和时间要恰到好处，并早期进行关节的练功活动。,中晚期 坠积性肺炎 褥疮 尿路感染及结石 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 缺血性骨坏死 迟发性畸形,58,骨折的并发症分类,骨折段的血供障碍可发生缺血性骨坏死。以股骨颈骨折并发股骨头坏死、腕舟骨、腰部骨折并发近侧段坏死为多见。,中晚期 坠积性肺炎 褥疮 尿路感染及结石 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 缺血性骨坏死 迟发性畸形,59,缺血性
16、骨坏死,股骨头,60,缺血性骨坏死,股骨头 胫骨下段 腕舟骨,61,骨折的并发症分类,少年儿童骨骺损伤，可影响该骨关节生长发育，日后逐渐(常需若干年)出现肢体畸形。肱骨外髁骨折可出现肘外翻，尺神经受牵拉而出现爪形手畸形。,中晚期 坠积性肺炎 褥疮 尿路感染及结石 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 缺血性骨坏死 迟发性畸形,62,迟发性畸形,肘外翻,63,骨折愈合过程,是指骨折后：骨组织、周围组织 反应和修复的过程中医认为：是“瘀去、新生、骨合”的过程,64,骨折愈合过程,(一)血肿机化期：骨折后，因骨折本身及邻近软组织的血管断裂出血，在骨折部形成了血肿，血肿于伤后6-8小时即开始凝结成含有网
17、状纤维素的血块，骨折断端因血循环中断，逐渐发生坏死，约有数毫米长。随着红细胞的破坏，纤维蛋白的渗出，毛细血管的增生，成纤维细胞、吞噬细胞的侵入，血肿逐渐机化，形成肉芽组织，而演变成纤维结缔组织，使骨折断端初步连接在一起，这就叫纤维连接，约在骨折后2-3周内完成。这一时期若发现骨折对线对位不良，尚可再次手法整复、调整外固定或牵引方向加以矫正，内服活血化瘀药物，以加强骨折断端局部血液循环，并清除血凝块以及代谢中的分解产物。,65,骨折愈合过程,(二)原始骨痂形成期：充塞在骨折断端之间由血肿机化而形成的纤维结缔组织，大部分转变为软骨，软骨细胞经过增生、变性、钙化而骨化，称软骨内骨化，软骨内骨化过程复
18、杂而缓慢，故临床上应防止较大的血肿，减少软骨内骨化范围，使骨折能较快愈合。骨折后24小时内，骨折断端处的外骨膜开始增生、肥厚，外骨膜的内层即生化层，成骨细胞增生，产生骨化组织，形成新骨，称骨膜内骨化。新骨的不断增多，紧贴在骨皮质的表面，填充在骨折断端之间，呈斜坡样，称外骨痂。在外骨痂形成的同时，骨折断端髓腔内的骨膜也以同样的方式产生新骨，充填在骨折断端的髓腔内，称内骨痂。内骨痂由于血运供给不佳，故生长较慢。,66,(二)原始骨痂形成期：,骨性骨痂主要是经骨膜内骨化(外骨痂为多、内骨痂次之)形成，其次为软骨内骨化(中间骨痂)形成，它们的主要成分为成骨细胞，次要成分为成软骨细胞，均来自外骨膜深层和
19、内骨膜。内外骨痂沿着皮质骨的髓腔侧和骨膜侧向骨折线生长，彼此会合。外骨膜在骨痂形成中有着较大的重要性，因此在治疗中任何对骨膜的损伤(如手术整复、粗暴手法复位或过度牵引等)均对愈合不利。骨痂中的血管、破骨细胞和成骨细胞侵入骨折端，一面使骨样组织逐渐经过钙化而成骨组织。一面继续清除坏死骨组织，因此，这一时期的内服药物以接骨续筋为主，以活血祛瘀为佐。当内外骨痂和中间骨痂会合后，又经过不断钙化，其强度足以抵抗肌肉的收缩、成角、剪力和旋转力时，则骨折已达临床愈合，一般约需48周。此时，骨折处无压痛，沿患肢纵轴叩击时亦无疼痛，自动或被动括动患肢时，骨折处也无异常活动。如x线照片显示骨折线模糊，周围有连续性
20、骨痂，则可解除外固定，加强患肢的活动锻炼。但若此时发现骨位不良，则手法整复已相当困难，调整外固定亦难以改善骨位。,67,骨折愈合过程,(三)骨痂改造塑形期：骨折部的原始骨痂进一步改造，成骨细胞增加，新生骨小梁也逐渐增加，且逐渐排列规则和致密，而骨折端无菌坏死部分经过血管和成骨细胞、破骨细胞的侵入，进行坏死骨的清除和形成新骨的爬行替代过程，骨折部位形成了骨性连接，一般需要812周才能完成。此时，内服药物应以补肝肾、养气血、壮筋骨为主。随着肢体的活动和负重，在应力轴线上的骨痂，不断地得到加强和改造；在应力轴线以外的骨痂，逐渐被清除，使原始骨痂逐渐被改造成永久骨痂，后者具有正常的骨结构。骨髓腔亦再沟
21、通，恢复骨之原形。成人其所需时间一般需要24年，儿童则2年以内。,68,骨折愈合过程,原始骨痂期（46周）,血肿机化期（23周）,骨痂改造期（812 周）,69,病例（骨折愈合过程）,复位当天,四周,八周,70,影响骨折愈合的因素,全身：年龄：如股骨干骨折，小儿需1个月，成人需3个月，老年人更慢。健康:身体强壮，气血旺盛，对骨折愈合有利；反之，慢性消耗性疾病，气血虚弱，如糖尿病、重度营养不良、钙代谢障碍、骨软化症、恶性肿瘤或骨折后有严重并发症者，则骨折愈合迟缓。,71,影响骨折愈合的因素,局部：断面接触:断面接触大则愈合较易，断面接触小则愈合较难。断面血供：血供良好的松质骨部骨折愈合较快，而血
22、供不良的部位骨折则愈合速度缓慢，甚至发生延迟连接、不连接或缺血性骨坏死。,72,影响骨折愈合的因素,局部：损伤程度：有大块骨缺损的骨折或软组织损伤严重、断端形成巨大血肿者，骨折的愈合速度就较慢。对于骨膜损伤严重者，愈合也较困难。感染：感染引起局部长期充血、组织破坏、脓液和代谢产物的堆积，均不利于骨折的修复，迟缓愈合和不愈合率大为增高。固定和运动：固定维持骨折端整复后的位置，防止软组织再受伤和血肿再扩大。但固定太过使局部血运不佳，骨代谢减退，骨质疏松，肌肉萎缩，对愈合不利。如在骨折不移位的条件下，进行上下关节练功，使患肢肌肉活动，促进局部循环畅通，则骨折可以加速愈合。,73,成人常见骨折临床愈合
23、时间参考表,74,骨折愈合标准,临床愈合标准 1.局部无压痛，无纵向叩击痛；2.局部无异常活动；3.X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；4.功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举lkg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。5.连续观察2周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合日期。两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。,75,骨折愈合标准,骨性愈合标准 1.具备临床愈合标准的条件；2.X线照片显示骨小梁通过骨折线。,76,骨折的急救,77,骨折的急救,骨折急救的目的:在于用简单而有效的方法抢救生命，保护患肢，使能安全而迅速地运送至附近医院，以便获得妥善的
24、治疗。一、抢救生命 二、创口包扎 三、现场固定 四、迅速运送,78,骨折的治疗,79,骨折的治疗,骨折的治疗原则：固定与活动统一(动静结合)、骨与软组织并重(筋骨并重)、局部与整体兼顾(内外兼治)、医疗措施与患者的主观能动性密切配合(医患合作)。辨证地处理好骨折治疗中的复位、固定、练功活动、内外用药的关系,80,骨折的治疗复位,复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。1、闭合复位 手法复位：及时、稳妥、准确、轻巧 持续牵引（复位、固定双重作用）2、开放复位 切开复位（直视、易成功）近代方向：微创手术,81,骨折的治疗复位,复位的标准（包括解剖复位和功能复位）对位：
25、指两骨折端和接触面 对线：指两骨折端的纵轴上的关系 解剖复位 骨折之畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖关系，对位和对线完全良好时，称为解剖复位。使骨折端稳定，便于早期练功，骨折愈合快，功能恢复好。对所有骨折都应争取达到解剖复位。,82,对位对线测试,83,骨折的治疗复位,功能复位 骨折复位虽尽了最大努力，某种移位仍未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者，称为功能复位。对线：骨折旋转移位心须完全纠正，成角移位若与关节活动方向一致（可在骨痂改造塑形有一定的矫正和适应）成人10，小儿15。对位：长骨干骨折对位至少达 1/3。干骺端骨折对位至少达 3/4。长度：儿童下肢骨折缩短在
26、2cm以内。成人缩短不超过1cm。,84,是否要纠正？,85,骨折的治疗复位,复位前准备：麻醉：可选用针刺麻醉、中药麻醉、局部麻醉、神经阻滞麻醉、硬膜外麻醉等，还可配合应用肌肉松弛剂，对儿童必要时可采用全身麻醉。摸诊：根据肢体畸形和X线照片的图象，先用手细摸其骨折部，手法宜先轻后重，从上到下，从近端到远端，要了解骨折移位情况，做到心中有数，以便进行复位。,86,骨折的治疗复位,复位的基本手法：原则：“子求母”，即以远端靠近近端。复位时移动远断端（子骨）去凑合近断端（母骨）为顺，反之为逆，逆则难于达到复位的目的。基本手法：拔伸，旋转，折顶，回旋，端提，捺正，分骨，屈伸，挤压。,87,骨折复位基本
27、手法,.拔伸：欲合先离，离而复合，正骨手法的重要步骤，拔伸主要是矫正患肢的重叠移位。术者和助手分别握住患肢的远段和近段，对抗用力牵引，沿肢体纵轴恢复肢体的长度。若遇肌肉丰富的肢体、部位，如下肢骨折，亦可利用器械（复位床、软绳）辅助，或以手法拔伸与器械配合进行。拔伸时用力应由轻到重，稳定而持久，持续数分钟，以达到骨折断端分开的目的。,88,骨折复位基本手法,.旋转：用于矫正有旋转移位的骨折，尤其是关节附近的骨折。术者手握其远端在拔伸下，以远端对近端，围绕肢体纵轴向内或向外旋转以恢复肢体的正常生理轴线。,89,骨折复位基本手法,.折顶：用于矫正横断或锯齿形骨折，单靠手力牵引不易完全矫正重叠移位时，
28、可用折顶手法。术者两手拇指向下抵压突出的骨折端，其他四指重叠环抱于下陷的另一骨端，加大成角拔伸，至两断端同侧骨皮质相遇时，骤然将成角矫直，使断端对正。反折时环抱于骨折另一端的四指将下陷的骨折端猛力向上提起，而拇指仍然用力将突出的骨折端继续下压，这样较容易矫正重叠移位畸形，用力大小以原来重叠移位的多少而定。操作时，动作需协调、稳妥、敏捷。折顶手法要慎用，操作时要仔细，以免骨峰损伤重要的软组织。,90,骨折复位基本手法,.回旋：有背向位（即两骨折面因旋转移位而反叠）的斜形、螺旋形骨折，单用拨伸法难于复位，应根据受伤机理和参照影像学检查结果判断发生背向移位的旋转途径，然后施行回旋手法。术者可一手固定
29、近端，另一手握住远端，按移位途径的相反方向回旋复位。如操作中感到有软组织阻挡，即可能对移位途径判断错误，应改变回旋方向，使骨折端从背对背变成面对面。施行回旋手法不可用力过猛，以免伤及血管、神经。两骨折断端间有软组织嵌入时，亦可用回旋手法解脱之。施行此手法时，应适当减少牵引力，使肌肉稍松弛，否则不易成功。,91,骨折复位基本手法,.端提：重叠、成角及旋转移位矫正后，还要矫正侧方移位。上、下侧（即前、后侧或背、掌侧）方移位可用端提手法。操作时在持续手力牵引下，术者两手拇指压住突出的远端，其余四指捏住近侧骨折端，向上用力使“陷者复起，突者复平”。,92,骨折复位基本手法,捺正：有侧方移位时，术者借助
30、掌、指分别按压远端和近端，横向用力夹挤以矫正之。,93,骨折复位基本手法,分骨：尺、桡骨，掌骨、趾骨骨折时，骨折端因成角移位及侧方移位而互相靠拢时，术者可用两手拇指及食、中、无名指，分别挤捏骨折处背侧及掌侧骨间隙，矫正成角移位及侧方移位，使靠拢的骨折端分开。,94,骨折复位基本手法,8屈伸：术者一手固定关节的近端，另一手握住远端沿关节的冠轴摆动肢体，以整复骨折脱位。多用于有移位及成角畸形的关节附近骨折，或关节内骨折。如肱骨髁上骨折，伸直型需在拔伸牵引下屈曲肘关节，而屈曲型则需在拔伸牵引下伸直肘关节。,95,骨折复位基本手法,纵压：在横断型、锯齿型骨折复位过程中，为了检查复位效果，可由术者两手固
31、定骨折部，让助手在维持牵引下稍稍向左、右、上、下摆动骨折的远端，术者双手可感到骨折的对位情况，然后沿纵轴方向挤压，若骨折处不发生短缩移位则说明骨折对位良好，也可使骨折断端紧密嵌插，复位更加稳定。此手法操作时，要求力度轻柔，避免骨折端再移位。,96,骨折的治疗固定,固定是治疗骨折的一种重要手段，复位后，固定起到主导作用和决定性作用。已复位的骨折必须持续地固定在良好的位置。防止再移位，直至骨折愈合为止。目前常用的固定方法分外固定和内固定两类。外固定有夹板、石膏绷带和持续牵引等。,97,固定外固定,(一)夹板固定 夹板固定是从肢体的生理功能出发，通过扎带对夹板的约束力，固定垫对骨折断端防止或矫正成角
32、畸形和侧方移位的效应力，充分利用肢体肌肉收缩活动时所产生的内在动力，使肢体内部动力因骨折所致的不平衡重新恢复到平衡。夹板局部外固定是一种积极能动的固定，它是一种动力平衡，是以动制动，适应生理弯曲要求，符合外固定的生物力学原理。,98,夹 板 固 定,作用：夹板固定法具有固定确实可靠，骨折愈合快，功能恢复好，治疗费用低，病人痛苦少的优点，并可防止关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松、骨折迟缓愈合和不愈合等并发症的发生。,99,夹 板 固 定,适应证：四肢闭合性骨折：股骨骨折因大腿肌肉有较大的收缩力，常需结合持续皮牵引或骨牵引。四肢开放性骨折：创面小或经处理后创口已愈合者。陈旧性四肢骨折：适合于手法复位者
33、。,100,夹 板 固 定,夹板的选用 夹板是局部外固定的主要工具，有一定的弹性、韧性和可塑性，并能被X线穿透，一般以就地取材为宜。常用的有杉树皮、柳木板、竹片、厚纸板、粘合板、金属铝板和塑料板等。固定的范围可分为超关节固定和不超关节固定两种。夹板宽度应按肢体周径而定，绑扎后要求每两夹板之间留一定的空隙。厚度应根据其材料和长短决定，一般说来，夹板短、抗弯强度大，韧性好者，可薄一些；反之，应适当增厚。,101,夹 板 固 定,(3)衬垫外套 衬垫应有一定的吸水性，可散热，质地柔软，对皮肤无刺激，常用棉花、海绵、棉毡为原料制造，其厚度约0.30.5cm，平整、厚薄均匀，要覆盖夹板的面及其边缘。外套
34、以绷带或具有一定弹性的针织布料制造较好。,102,夹 板 固 定,(4)固定垫 利用加压或杠杆作用以维持骨折断端在整复后的良好位置，但不可依赖固定垫对骨折段的挤压作用来代替手法复位，否则将引起压迫性溃疡或肌内缺血性坏死等不良后果。固定垫必须质软，有一定的弹性，能维持一定形态，有一定的支持力，能吸水，可散热，对皮肤无刺激作用。可用毛头纸、棉花或棉毡等材料制作。固定垫的大小、厚度及硬度等均可影响它对软组织产生的作用力。,103,常用的固定垫有如下几种：,104,固 定 垫,平垫：适用于肢体平坦的部位。方形或长方形，其宽度可稍宽于该侧夹板，用以大与肢体的接触面；其长度可根据作用部位而定。塔形垫：适用
35、于肢体凹陷关节附近。做成中间厚、两边薄象宝塔形的固定垫。梯形垫：适用于肢体斜坡处。做成一边厚、一边薄象梯形踏步式的固定垫。,105,固 定 垫,高低垫：通用于锁骨骨折。做成一边高、一边低的固定垫。抱骨垫：适用于髌骨骨折。呈半月状，可用绒毡剪成。葫芦垫：适用于桡骨头脱位。做成两头大、中间小，象葫芦状的固定垫。大头垫：适用于肱骨外科颈骨折。将棉垫包扎于夹板的一头，做成蘑菇状的固定垫。横 垫：适用于桡骨远端骨折。一般长约67 cm，宽152 cm，厚约0,3 cm。,106,固 定 垫,合骨垫：适用于下尺桡关节分离。分骨垫适用于前臂尺、桡骨骨折。骨折复位后，以一根铅丝为中心，外用棉花卷成梭形分骨垫(
36、直径l1.5 cm，长约610 cm)，置于尺、桡骨骨间隙背侧、掌侧。分骨垫中放一短铅丝的作用是在X线检查时便于了解其位置是否安放恰当。分骨垫不宜卷得过硬和过粗，否则易产生压迫性溃疡。空心垫：适用于内踝骨折、外踝骨折。骨折复位后须在内、外踝处放置固定垫时，为了适应内、外踝的骨隆凸外形防止局部产生压迫性溃疡。可在平垫中央剪一圆孔，即成空心垫。,107,固定垫固定法,根据骨折的类型、移位的情况，在适当部位安置固定垫。常用的有两垫、三垫固定法。两垫固定法：适用于有侧方移位的横断骨折。骨折复位后两垫分别置于两骨折端原有移位的一侧，以骨折线为界，两垫不能超过骨折线，以防骨折再发生损侧方移位。三垫固定法：
37、适用于有成角移位的骨折。骨折复位后，一垫置于骨折成角移位的角尖处，另两垫置于尽量靠近骨干两端的对侧，三垫形成杠杆力，防止骨折再发生成角移位,108,固定垫固定法,两垫 三垫固定法,109,夹板固定,(5)扎带 用12 cm宽的布带或绷带折叠成扎带34条，依次缠扎中间、远端、近端。活结扎在前侧或外侧板上。扎带的松紧度以包扎后能在夹板面上下移动lcm为适宜。,110,夹板固定,(6)夹缚固定的包扎方法 续增包扎法：骨折复位后，维持患肢在合适的体位，敷贴上平整均匀、厚薄适宜的外治药物，再从患肢远端开始向近端包扎绷带12层，放置固定垫，安放对骨折起主要固定作用的两块夹板，以绷带包扎两圈后，再放置其他夹
38、板。在夹板外再用绷带包扎覆盖，使能维持各块夹板的位置。然后从近侧到远侧缚扎带34根，每根扎带绕肢体两周后结扎。此法之优良是夹板不易移动，较为牢靠。,111,夹板固定,(6)夹缚固定的包扎方法 一次包扎法：骨折复位敷药后，先包绷带，然后将几块夹板一次安置于患肢四周，外用34根扎带捆扎。此法使用的绷带较少，夹板的位置容易移动，应经常检查，以免影响骨折的固定。夹板固定时遇有腋窝、腘窝等血管、神经丰富之处，经受不住过紧的扎缚，应加用棉垫包护。夹缚松紧度要得宜，既要起到有效的固定作用，也要防止引起皮肤压迫性坏死、缺血性肌挛缩等并发症。,112,夹板固定,(7)夹板固定后的注意事项 适当抬高患肢，以利肢体
39、肿胀消退，可用软枕垫高。密切观察患肢的血液循环情况，特别固定后14天内更应注意肢端动脉的搏动以及温度、颜色、感觉、肿胀程度、手指或足趾主动活动等。若在夹板内固定垫处、夹板两端或骨骼隆突部位出现固定的疼痛点时，应及时拆开夹板进行检查，以防发生压迫性溃疡。注意经常调整夹板的松紧度。患肢肿胀消退后，夹板也将松动，故应每天检查扎带的松紧度，及时予以调整。定期作X线透视或摄片检查，了解骨折是否再发生移位，特别在复位后2周内要勤于复查。若再发生移位，应再次进行复位。及时指导病人进行练功活动。,113,夹板固定,(8)解除夹板固定的日期 夹板固定时间的长短，主要是依据临床愈合的具体情况而定。,114,骨折外
40、固定,(二)石膏绷带 原理：利用石膏吸 水可重新结晶而硬化的特性，在石膏绷带浸水后，缠绕在肢体上数层，使成管形或做成多层重叠的石膏托，用湿纱布绷带包在肢体上，凝固成坚固的硬壳，对骨折肢体起有效的固定作用。位置：肢体关节必须固定在功能位或所需要的特殊位置。须超过骨折部上下两关节固定。忧缺点：优点：能根据肢体的形状而塑型，固定作用确实可靠。缺点：无弹性，石膏固定后容易发生过紧或过松的现象，又不能随时调节松紧度，也不适于使用固定垫，掌握不当则易影响肢体血运或造成压疮。其固定范围较大，使关节在骨折固定期内无法进行活动锻炼。如不注意加强被固定肢体的肌肉收缩活动，拆除石膏绷带后，可有关节僵硬等后遗症，妨碍
41、患肢功能迅速恢复。,115,石膏绷带,固定方法 决定单托，双托或管形固定；测量固定范围长度；摊铺石膏绷带，浸水；挤出多余水分，摊平石膏绷带；放置衬垫后，将石膏绷带置于肢体上，用绷带或石膏绷带包扎。注意事项 肢体应固定于功能位；操作时助手应以手掌及大小鱼际托扶石膏，石膏完全干燥前，不可按及活动肢体；缠绕石膏绷带时，不可反折；石膏完全干燥前，行必要塑形修整；疼痛的观察；注意调节扎带的松紧度；定期摄片检查；指导功能锻炼。,116,骨折外固定,(三)持续牵引 持续牵引可以克服肌肉的收缩力，矫正重叠移位和肢体挛缩。持续牵引有皮肤牵引、骨牵引及布托牵引等。持续牵引可以对抗患肢肌肉的牵引力，还可使患肢各关节
42、处于肌肉松弛位，除复位作用外，还可防止骨折再发生成角、旋转和缩短等移位并因骨折周围的肌肉被牵紧，形成围绕在骨折四周的压力，使碎骨片靠拢，从而达到固定的目的。,117,持续牵引,(1)皮肤牵引 系利用粘膏粘于皮肤，其牵引力量直接加于皮肤，间接牵拉肌肉和骨胳。多用于下肢骨关节损伤和疾患；牵引重量以l6体重为宜；皮肤牵引时间一般不超过46周。(2)骨牵引 系利用钢针或牵引钳穿过骨质进行牵引，牵引力直接作用于骨骼。适用于需要较大力量才能整复的成人骨折、不稳定性骨折、开放性骨折以及颈椎骨折脱位等。常用部位：颅骨，尺骨鹰嘴，胫骨结节，股骨髁上，跟骨。要点：无菌操作，避开重要神经、血管，配合夹板使用。,11
43、8,骨牵引,股骨髁上或胫骨结节骨牵引：膝关节屈曲40，置于牵引架上，消毒周围的皮肤，铺无菌巾。股骨髁上穿针处，自髌骨上缘引一横线，再由腓骨小头前缘向上述横线引一垂线，此两线之交点即是；胫骨结节穿针处，在胫骨结节顶之下两横指处。在该处两侧作局部麻醉，麻醉剂直达骨膜。自外侧水平位穿入骨圆针或细钢针直达骨骼，然后用手摇钻钻入，使其穿出对侧骨皮质，再穿出皮外，并使两侧皮外的两段钢针长度相等，加上牵引弓即可进行牵引。股骨髁上牵引用骨圆针，胫骨结节牵引用细钢针。适用于股骨骨折、骨盆骨折致患肢缩短者。一般约用体重l/718的重量作牵引力。,119,骨牵引,跟骨骨牵引：在小腿下方垫一沙袋使足跟抬高消毒足跟周围
44、皮肤，铺无菌巾，助手执患肢前足部，维持踝关节于中立位，在内踝与足跟顶联线之中点作为穿针点。局部麻醉后，用手摇钻将骨圆针自内侧旋转穿入，直达骨骼。骨圆针贯穿跟骨至对侧皮外，套上牵引弓即可。穿针时应注意穿针方向，胫腓骨骨干骨折时，针与踝关节面略呈倾斜15，即针的内侧进入处低，外侧出口处高，有利于恢复胫骨的正常生理弧度。骨圆针比细钢针固定稳妥。适用于胫腓骨骨折。牵引重量35kg。,120,骨牵引,尺骨鹰嘴骨牵引：患者仰卧，屈肘90，前臂中立位。在尺骨鹰嘴尖端下2cm、尺骨嵴旁开一横指处，在无菌操作和局部麻醉下，将细钢针自内向外刺入，直达骨胳，注意保护尺神经切勿损伤，然后徐徐旋转手摇钻垂直钻入，使细钢
45、针贯穿该处骨胳并穿出对侧皮外，装上牵引弓即可。儿童患者作尺骨鹰嘴牵引则更为简便，可用大号巾钳(先将巾钳头端的前倾角敲平)代替细钢针和牵引弓，按测定点自尺骨嵴两侧钳入骨皮质内即可。适用于肱骨骨折。牵引重量25kg。,121,骨牵引,颅骨牵引：剃光头发，常规头皮消毒，患者仰卧，头枕沙袋，以颅骨中线和两乳突的头顶部连线交点为中点，向两侧旁开3.5cm，定为冰钳(颅骨牵引弓)钉尖插入部位，在局麻下分别作12 cm的皮肤切口，用拴上安全螺丝帽骨钻钻头，按与颅骨呈45度角的方向钻穿颅骨外板(成人约4mm，儿童约3mm)，注意防止穿过颅骨而伤及脑组织。然后将冰钳钉尖插入骨孔内，旋紧并固定之，以酒精纱布覆盖伤
46、口，抬高床头，牵引绳系上冰钳通过滑轮进行牵引。适用于颈椎骨折脱位。一、二颈椎用4 kg，每下一椎增1 kg,复位后用4 kg维持。,122,骨牵引,布托牵引：系利用厚布按局部体形制成各种布托，兜住患部，再用牵引绳通过滑轮连接布托和重量进行重力牵引。常用的布托牵引有以下两种：枕颌布托牵引：将枕颌布带套在头部，抬高床头，系上牵引绳和重量，通过滑车进行牵引。3周后亦可作坐位间歇牵引。通用于牵引时间短，只需稍作固定的无移位的颈椎损伤和疾患等。牵引重量一般不超过5kg。骨盆兜悬吊固定：利用其向中间挤压作用而进行整复固定。适用于耻骨联合分离。,123,骨折的内固定,某些骨关节损伤采用非手术治疗效果不佳者，
47、可应用手术治疗，如切开复位、或某些开放性骨折清创术后，为了保持骨折稳定，常采用内固定。切开复位与内固定的适应证：1、手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而严重影响功能者。2、骨折端间有肌肉、肌腱、骨膜或神经等软组织嵌入，手法复位失败者，如胫骨内踝骨折骨膜嵌入。3、关节内骨折手法复位不好，估计日后影响关节功能者，如胫骨平台凹陷性骨折等。4、骨折并发主要的血管损伤，在处理血管时，宜同时作切开复位与内固定术。5、多处骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当的部位施行切开复位与内固定术。6、骨折断端剪式伤力大，血液供应差，骨断端需要严格固定才能愈合者，如股骨颈囊内骨折。,124,切开复位与
48、内固定的适应证,7、骨折不愈合或发生畸形愈合，功能恢复不良者。切开复位也有不少缺点，应引起重视：（1）切开复位必须分离一定的软组织和外骨膜，可以影响骨折部的血液供应，导致骨折延迟愈合，甚至不愈合；（2）骨折周围的软组织受暴力作用后已有严重损伤，切开复位将增加软组织的损伤，致使局部抵抗力降低，若无菌技术不严，易于发生感染，引起化脓性骨髓炎；（3）内固定器材质量不佳者，可因生锈和电解作用，发生无菌性炎症，使骨折延迟愈合或不愈合，（4）内固定器材规格选择要求较严，如选择不当，可在术中发生困难，或影响固定效果，（5）骨折愈合后，某些内固定物需要拔除，还要再作一次手术。故应根据适应证和条件慎重考虑。,1
49、25,骨折的治疗练功,练功活动是骨折治疗的重要组成部分，骨折经固定后，必须尽早进行练功活动，使伤肢及全身在解除疼痛的情况下，作全面的主动活动，以促进骨折愈合，防止发生筋肉萎缩、骨质疏松、关节僵硬以及坠积性肺炎等并发症。根据骨折的早、中、晚三期进行锻炼。,126,骨折的治疗练功,早期：伤后12周内，患肢局部肿胀、疼痛，容易再发生移位，筋骨正处于修复阶段。此期练功的目的是消瘀退肿，加强气血循环，方法是使患肢肌肉作舒缩活动，但骨折部上下关节则不活动或轻微活动。中期：两周以后患肢肿胀基本消退，局部疼痛逐渐消失，瘀未尽去，新骨始生，骨折部日趋稳定。此期练功的目的是加强去瘀生新、和营续骨能力，防止局部筋肉
50、萎缩、关节僵硬以及全身的并发症。练功活动的形式除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，并在医务人员的帮助下逐步活动骨折部上下关节。后期：骨折已临床愈合，夹缚固定已解除，但筋骨未坚，肢体功能未完全恢复。此期练功的目的是尽快恢复患肢关节功能和肌力，达到筋骨劲强、关节滑利。练功的方法常取坐位、立位，以加强伤肢各关节的活动为重点。,127,骨折的治疗药物,内服与外用药物是治疗骨折的两个重要方法。以“跌打损伤，皆瘀血在内而不散也，血不活则瘀不能去，瘀不去则折不能续”和“瘀去、新生、骨合”作为理论指导的。对纠正因损伤而引起的脏腑、经络、气血功能紊乱，促进骨折的愈合均有良好作用。,128,骨折的治疗药物,（一）外用
