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1、妊娠与呼吸系统疾病,呼吸科 刘学东,主要内容,妊娠与肺动脉高压妊娠与肺栓塞妊娠与哮喘妊娠与甲型流感,妊娠与肺动脉高压,肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是指海平面、静息状态下，右心导管测定平均肺动脉压（mPAP）在休息时25 mm Hg或在运动时30 mm Hg。如无右心导管检查资料，一般认为多普勒超声检查提示肺动脉收缩压 40 mm Hg 也可初步诊断为肺动脉高压。,妊娠与肺动脉高压,妊娠合并肺动脉高压的孕产妇死亡率高达3050%，因此凡继发肺动脉高压患者应于孕前积极治疗原发病，如先天性心脏病、严重二尖瓣狭窄的手术治疗，结缔组织病的激素治疗等。无论原发还是继发，
2、确诊的肺动脉高压尤其重度者应属妊娠禁忌。,妊娠与肺动脉高压,肺动脉高压的原因包括原发性和继发性。原发性肺动脉高压（PPH）是指原因不明的肺动脉高压。继发性肺动脉高压（SPH）是指所有其他类型的有原因可寻的肺动脉高压。无论何种原因，妊娠合并PH有很高的死亡率。如果没有治疗，PH的预后很差，PPH的五年生存率仅为34%。最常见的死因是进行性右心衰竭。,妊娠与肺动脉高压,最新修订的PH临床分类：PAH：直接由肺动脉分支结构和功能改变引起的PH，即动脉型PH（pulmonary arterial hypertension，PAH）左心疾病伴发的PH肺疾病或低氧血症或与两者均相关的PH慢性血栓或栓塞性或
3、两者并存行PH其他疾病引起的PH,妊娠与肺动脉高压诊断,妊娠期解剖特点及生理改变病史症状体征辅助检查：妊娠期选用超声心动图测量肺动脉压力安全，但是有不够准确的缺点。,妊娠与肺动脉高压治疗,扩血管药物的应用：氧气，NO，依前列醇（Epoprostenol），伊洛前列腺环素(iloprost）等和钙离子通道阻滞剂。每日至少16小时的低流量吸氧可产生最大舒血管效应，维持动脉氧分压80mmhg,氧饱和度95%是纠正低氧血症的重要措施。,妊娠与肺动脉高压治疗,PH的育龄妇女应在指导下进行避孕，如果意外怀孕应该尽早终止妊娠。对于迫切希望要后代的妇女可以考虑使用辅助生育技术。但此项技术也并非没有风险，会引起
4、卵巢过度刺激综合征导致肺水肿和多器官功能衰竭。患有PH而又继续妊娠者，应在妊娠20周住院严密监测。反复超声检查可以判定是否有胎儿发育迟滞，其发生率达到33，特别是具有抗磷脂抗体和系统性红斑狼疮的患者，这是由于母亲长期慢性缺氧造成，其临床症状还有紫绀、血红蛋白增加。,妊娠与肺栓塞,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其所属分支而引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。孕产期肺栓塞主要指肺血栓栓塞，是孕期及产后的主要死亡原因之一。据估计在孕期血栓性疾病的发病率为0.01%0.04%，若不及时或处理不当，
5、约20%30%的患者可立即死亡，幸存者仍有30的患者复发，而积极治疗者的急症病死率可降至1。,妊娠与肺栓塞高危因素,高凝状态静脉回流障碍孕酮的作用遗传缺陷其他,妊娠与肺栓塞诊断,症状：呼吸困难、胸痛、胸闷气促、发热、晕厥等。临床表现多样，但缺乏特异性。体征：可无特异性。大面积肺栓塞可有呼吸急促，肺部干湿性罗音及血管杂音，胸膜摩擦音，心动过速，低血压休克。初筛检查：1.血中二聚体：2.动脉血气分析 3.心电图检查 4.超声心动图检查 5.胸部线检查 确诊检查（孕妇慎用）：1.放射性核素肺通气/灌注扫描 2.CT-PA检查3.磁共振血管造影（MRA）4.肺动脉造影.,妊娠与肺栓塞治疗,1.对症治疗
6、2.特殊治疗（1）抗凝治疗:肝素：肝素是一种带负电荷的蛋白,不通过胎盘,故为孕期首选。华法令：因其能通过胎盘,孕期服用可导致胚胎异常，胎儿、新生儿出血及畸形，一般用于产后。低分子肝素：是一种新型抗凝药物,在治疗及预防血栓中逐渐取代肝素,它既可避免一些肝素引起的并发症,又不影响出凝血时间。（2）溶栓治疗：妊娠及产后2周是溶栓的相对禁忌症。溶栓是否会引起胎盘早剥及胎死宫内，目前尚无定论。（3）手术治疗 对经抗凝和溶栓治疗后病情无明显缓解的孕妇，建议终止妊娠。,妊娠与哮喘,妊娠对哮喘发作的影响：1.机械性因素：增大的子宫影响肺功能。2.怀孕后内分泌变化：孕激素，雌激素，黄体酮，前列腺素F增多，影响气
7、道平滑肌，兴奋呼吸中枢，易诱发哮喘。哮喘发作对妊娠的影响：严重的、控制不好的哮喘可致严重并发症，如剖宫产、胎儿围生期死亡率、先兆子痫、早产、产后出血和婴儿低出生体重的危险升高。,妊娠与哮喘,美国国家儿童健康和人类发展研究所最近的研究发现，大约的轻度哮喘妇女在妊娠期间哮喘加重，另一方面，最初中或重度哮喘妇女妊娠期间哮喘有所改善。由于大约2/3的妊娠妇女哮喘病程会发生改变，建议每月评估1次哮喘病史和肺功能。同时指导病人注意胎儿活动。对于哮喘控制不理想者和中、重度哮喘病人,可以考虑在孕32周时开始连续超声监测。重症哮喘发作恢复后进行超声检查也是有帮助的。,妊娠与哮喘,美国妇产科医师协会（ACOG）发
8、布了关于妊娠哮喘治疗的新指南，基于有限证据（B级）的建议：1.妊娠期哮喘妇女使用药物控制哮喘，与哮喘发作且症状加重者相比，前者更安全。2.临床哮喘病症的评价既包括主观评价，又包括肺功能检查。3.妊娠期哮喘妇女治疗的主要目的是避免胎儿缺氧。4.阶梯治疗方案。5.吸入型糖皮质激素为妊娠期持续哮喘发作的一线治疗药物：首选布地奈德。6.吸入型沙丁胺醇是推荐的妊娠期哮喘妇女的救援疗法。7.妊娠妇女应避免暴露于吸烟及其他过敏原等有害因素。8.泼尼松、茶碱、吸入型糖皮质激素、B2受体阻断剂，以及色甘酸钠等哮喘治疗药物进入乳汁量极少，允许哺乳期患者使用。,妊娠与甲型流感H1N1,卫生部通报：截至2009年12
9、月7日，我国内地累计报告甲型H1N1流感重症病例4328例，死亡326例。重症和死亡病例中，男性略多于女性，男女构成比例约为58：42。重症病例中，32%的病例有慢性基础性疾病，19%的病例患有肥胖症，7.5%的病例为孕妇。死亡病例中，47%的病例有慢性基础性疾病，18%的病例患有肥胖症，13.7%的病例为孕妇。妊娠属于甲流高危人群。,妊娠与甲型流感H1N1,妊娠期H1N1流感患者住院和住重症监护病房的风险较普通人群高倍，流感高热对胎儿极危险，母体可能出现的危重病情和低氧血症等危害显著超过理论上奥司他韦或扎那米伟可能带来的风险。如出现流感样症状，临床医师认为可疑或确认为H1N1感染的妊娠女性应
10、即刻开始奥司他韦或扎那米韦治疗，无需等待确诊试验结果。,妊娠与甲型流感H1N1,卫生部称我国使用的甲型H1N1流感疫苗是灭活裂解疫苗，因此对孕妇使用是安全的，在怀孕前、妊娠早、中、晚期和哺乳期的妇女均可接种。（有些专家意见：甲流疫苗临床应用时间短，孕3月以内应慎用）。孕妇中报告的疫苗不良反应（英国）：收到了孕妇发生的9例可疑不良反应报告。接种疫苗时妊娠期从5-7个月不等。不良反应都仅见于母亲，未见对出生的婴儿、妊娠过程及结果有什么影响。所有不良反应都是非严重、已知反应（注射部位反应和流感样症状）。,妊娠与甲流治疗前后,妊娠与甲流治疗前后,妊娠与甲流治疗前后,妊娠与甲流治疗前后,妊娠与甲流治疗前后,妊娠与甲流治疗前后,妊娠与甲流治疗前后,谢谢！,
