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1、子宫颈癌,一、流行病学,女性常见癌瘤，占全身恶性肿瘤11，九大肿瘤之一。女性第二位（乳Ca第二）高发地区：经济欠发达地区；内地(130/10万)发病高于沿海（5-6/10万）；犹太人穆斯林 地区低(4.2/10万）。患病率：全国138.74/10万，上海2.54、北京 3.80、江西铜鼓1280.12、湖北五峰1103.16、陕西咯阳1026.06。,死亡率：中国9.98/10万人口，占女性癌瘤死亡的18.39（第二，胃癌18.72第一）。世界：乳癌、大腺、肺、卵巢、宫颈癌（2.4/10 万-15.4/10万）年龄特点 20岁少见 4060岁高峰，高发地区70岁仍多见。年轻化趋向（HPV、多因
2、素影响）。,发病率、患病率、死亡率在下降 原因：治疗相关疾病，经济、文化、防癌知识提高，诊断和治疗条件改善。,二、病因,真正病因未明，高危因素为：婚姻因素：未婚少见（尼姑）首次性生活年龄（18岁 13.3-25倍）性伴侣多（娼妓4倍）年轻宫颈上皮高度敏感，精子促变异作 用。,生育因素：初产年龄20岁；产次：13 110.58/10万 7 377.52/10万 宫颈产伤、修复,病原体因素-病毒 HPV 宫颈癌 60（+）常见为HPV16.18.31.33亚型 CIN III HPV16/18 56浸润癌 HSV-II其他 包皮垢、滴虫、梅毒、淋病、宫颈慢性炎,三、子宫颈癌的形成和发展,1.上皮内
3、瘤变（CIN）CIN I 宫颈上皮不典型增生（轻度），上皮层 下1/3，癌变；CIN II 宫颈上皮不典型增生（中度），上皮层 下2/3，癌变；CIN III 宫颈上皮不典型增生（重度），超过 2/3层，5-66.7癌变；原位癌（全层、基底层完整）CIN I 原位癌约5年（1-4.8年）。,原位癌（鳞状上皮）-大细胞角化型（分化好，宫颈外口）大细胞非角化型（分化中等，转换区）小细胞型（分化差，颈管、柱状上皮贮备细 胞）可累及腺体（颈管腺体、伸展的肿瘤边缘 清晰，呈园形、周围间质无炎症反应；见腺管上皮残留，腺上皮细胞正常）。,腺体原位癌-少见。鉴别：宫颈湿疣（HPV引起）组织形态分为 尖锐湿疣
4、内生湿疣 扁平湿疣,特点：表、中层细胞出现控空细胞：（凹空细胞）细胞大，核固缩、位中央、深染，核周透亮空隙为HPV感染后所致的 胞浆损害。,2.浸润癌 按浸润深度分早期浸润癌和浸润癌-早期浸润癌（Ia期）显微镜下间质浸润（Ia1期）可测量的镜下间质浸润（Ia2期）深度5mm，水平播散7mm 浸润癌（超过以上水平）可形成以下大体类型:浸润型、溃疡型、菜花型、空洞型、颈管型。,四、病理,组织学类型：鳞状上皮、腺上皮1.宫颈鳞状细胞癌 占70-90，具鳞状分化（角 化、细胞间桥）无腺体分化 或粘液分泌。角化大细胞型-分化好，起源于宫颈阴道部或 转换区鳞状上皮。非角化大细胞型-中分化，起源于贮备细胞化
5、 生之鳞状上皮。小细胞型-分化差，起源于柱状上皮之贮备细 胞。,2.宫颈腺癌 具腺上皮特征（有腺体分化或 粘液分泌，粘液染色AB/PAS+），起 源于颈管柱状上皮及分泌粘液的腺体，占5-20。宫颈管粘液腺癌-多数分化好,分泌粘液。分化极好的（出现外生性子腺体）称恶性腺瘤或微偏腺癌。临床易误诊。,子宫内膜样腺癌-浆液性乳头状腺癌-形成细长乳头，分 泌浆液。透明细胞癌-胞浆透亮，与雌激素有关（阴道腺病）。,肠型粘液腺癌-有杯状细胞和嗜银细胞。中肾管腺癌-象中肾管，内衬上皮。棘腺癌-,3.混合癌（腺鳞癌）二种成份均为恶性，恶性程 度高。占2-10。4.其他：小细胞未分化癌、肉瘤、恶性黑 色表瘤。极少
6、见。宫颈癌多点发生学说-可同时存在不典型增生、原位癌、早期 癌和浸润癌。,五、子宫颈癌的发展、转移和分期,1.发展 不典型增生 4-5年 原位癌 6-10 年浸润癌（20-30自然消退）2.生长和蔓延：外生型和内生型，形成各种形状-浸润、菜花型、结节、溃疡、空洞。直接蔓延；累及周围组织器官（主韧带、阴道、膀胱、直肠）,3.淋巴道转移：常见 经淋巴管，宫旁闭孔区髂内外髂 总主动脉旁锁上。4.血道转移：少见 见于晚期和癌组织分化差的病例。,5.子宫颈癌患者的自然生存期 未经治疗（含各期病例）-1年生存 42，2年生存18，5年生存4.613.8 死亡原因：局部病灶致输尿管梗阻3565%，尿毒症。8
7、0肾损害（尸解）。转移灶：肝、脑、肺。,6.临床分期 估计病情、选择治疗、判断预后。FIGO临床分期：常用。TNM（UICC）分期；少用。,六、子宫颈癌的临床症状,早期可无症状或症状轻微1.阴道流血:不规则，接触性出血，少量、大量。2.阴道流液:白带增加、水样、脓性恶臭。3.疼痛:中晚期，下腹、臀部、骶尾部。4.膀胱直肠症状5.全身性症状:精神减退、乏力、发热、消瘦、贫血、浮肿。,1.症状2.体征（1）宫颈局部各种表现。颈管浸润型易误诊（2）转移灶部位的表现,七、子宫颈癌的诊断,3.重要检查（1）细胞学：对早期有价值，阳性率90以上。巴氏染色-有假阳性0.9-5，假阴性1.8-28，原因：取材
8、不佳、部位不准、未 及时固定、抹片太厚、细 胞少、阅片遗漏。CCI系统（计算机帮助细胞检测系统）准确性 显著提高。,（2）病理组织学检查（宫颈活检）治疗前，要经组织学证实。病灶不明显，提高活检准确性-碘试验：阴道镜：放大6-40倍，血管呈逗点状、螺 旋状、异型血管。白斑、猪油样、脑回样改变。,子宫颈锥切-用于 细胞学(+)，阴道镜活检及颈管活检(-)；临床疑为癌，活检（-）；活检原位癌，临床怀疑浸润癌。如为连续切片，则漏诊率很低。4.其他检查 帮助确定病变范围和程度：膀胱镜、肠镜、IVP、CT、MRI、胸片。,八、子宫颈癌的鉴别诊断,1.慢性宫颈炎 2.宫颈息肉 3.子宫粘膜下平滑肌瘤 4.宫
9、颈结核,九、子宫颈癌的治疗,（一）子宫颈原位癌（及CIN）的治疗1.冷冻。2.电灼。3.激光（高温200-1000C，凝固、坏死、碳化，汽化达到治愈）。4.中药局部腐蚀破坏。,5.手术切除-宫颈锥切（诊断和治疗）：切除范围不够，可有遗漏。全宫切除（治愈率高）6.腔内放疗,（二）子宫颈浸润癌的治疗1.手术治疗 适应症：早期病例IaIIa（IIb？）术式：宫颈癌根治术（广泛全子宫切除+盆淋巴清扫）疗效 5年生存 I期95.4 II期75.8-79。10年生存 I期95 II期74。,手术治疗优点：耗时短、干脆、快；年轻患者可保留卵巢；无放射治疗的损害；缺点：手术创伤。,2.放射治疗 适应症：各期病
10、例 放射方式：腔内照射（后装腔内放疗、铯、铱等放射源）外照射(钴、电子加速器等)。疗效：5年总生存率53 I期87，II期61，III48，IV期2.5。,放疗优点：适应性广，各病期均可应用。安全性大。无手术的创伤。缺点：耗时间长；放射损害：直肠炎、膀胱炎、纤维化；年轻患者损害卵巢内分泌功能。,3.抗癌药物治疗 适应症：作为中晚期或复发患者的综合 治疗措施。药物：铂类、平阳（博莱）霉素、5-Fu、HN2等。给药途径：静脉、动脉灌注（动脉插管 和介入置管埋药泵）。,4.其他治疗 如热疗、生物治疗作为综合治疗手段之一。尚不能单独应用治愈患者。,十、影响子宫颈癌预后的因素,1.病期；2.组织学类型-鳞、腺、混合癌；3.组织学分化程度-I、II、III级；4.脉管浸润和淋巴结转移；5.原发灶浸润深度；6.病灶体积（直径4cm、6cm）；7.颈管浸润型（桶形）。,十一、子宫颈癌的预防,1.定期防癌检查；2.晚婚和计划生育；3.及时治疗宫颈病变；4.其他。,
