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1、强化康复(ERAS)在神经外科平诊开颅手术治疗中的发展与应用临床操作手册(神经外科医师版)神经外科2017.06ERAS临床操作手册一神经外科医师版1 .研究对象起讫点相关标准1.1 纳入标准1）因脑肿瘤入院者；2）经颅脑CT、MRl确诊，需行手术治疗，一般情况良好者；3）知情同意，自愿参与，能够合作者。1.2 排除标准1）拒绝参与或中途退出的患者；2）依从性差，无法遵守相应要求及宣教者；3）近期内遭遇其他可能影响研究结果的应激事件者。1.3 出院标准同目前诊疗常规一致，包括但不限于：1）无明显头晕头痛、恶心呕吐、发热等症状体征；2）手术切口愈合良好；3）术后影像学检查较术前无进一步水肿、占位
2、性出血等；4）实验室检查无特殊异常等。2 .ERAS操作方法2.1 入组后预评估1）结合患者既往病史及相关症状体征，参照神经外科脑肿瘤平诊开颅手术强化术后康复（ERAS）应用方案统计表（见附录1）,选择该患者适合的参与项目；2）与相关文件记录备案，存放于病史牌中。2.2 术前谈话及宣教1）向患方家属（或患者）仔细解释手术过程、患者任务、效果、后续治疗和康复锻炼；2）在传统的纸质手术知情同意书的基础上，辅以相关PPT补充宣教（见附录2）2.3 术前戒断吸烟和饮酒1）门诊要求有相关生活史的患者术前一个月起禁止吸烟与饮酒；2）在停烟酒后一月后方收住入院。2.4 术前禁食与糖负荷1）糖尿病或糖耐量异常
3、患者，采用常规禁食措施。2）无糖尿病及糖耐量异常病史者，术前3小时口服碳水化合物溶液400ml（营养科配制或5%葡萄糖溶液）（具体配比及要求见附6）,并监测指末血糖；3）若患者口服溶液后出现不适，予对症处理;4）手术前夜、划皮前、关颅后静脉血3ml,送检胰岛素、血糖水平。2.5 预防血栓形成1）大于60岁或具高危因素的患者，常规完善血脂、血粘度、心脏超声、肺功能、颈动脉及下肢深静脉B超；2）手术患者术后2天停用止血药；3）术后常规使用分级加压弹力袜及间歇充气加压泵，直至出院；4）仅当患者出现明确血栓栓塞症状，不常规使用抗凝剂。2.6 抗生素预防、备皮及头皮浸润阻滞1）术前3天，使用含“4%氯己
4、定“（洗必泰）的洗发水清洗头部；2）于手术准备室或手术室备皮，使用3M外科备皮器套装（9677E等）局部理发（沿切口宽2-3Cm）；3）麻醉后全手术区使用“4%氯己定认真擦洗8min,碘伏消毒，乙醇消毒液脱碘，铺巾覆盖头发边缘；4）划皮前应用0.75%罗哌卡因+2%利多卡因+5ugml肾上腺素行切口浸润麻醉。2.7 术中体温控制2.8 者出入手术室全程覆盖被毯；2）控制手术室空调温度252：3）监护仪监测患者核心温度36.50.5C;4）使用补液加温器，冲洗使用温盐水；5）必要时可使用加热毯；6）麻醉苏醒期及术后6小时内注意保温。2.9 术后即刻及出NICU前复查头颅CT平扫1）术后6小时时间
5、窗内行头颅CT扫描并转入NlCU监护；2）出NlCU前再次复查头颅CT平扫；3）转出NlCU标准同诊疗常规。2.10 止术后恶心呕吐（PONV）：D高危患者，术前预防性应用止吐药；2）术后3天常规使用止止吐药；3）止吐药可选：甲氧氯普胺、昂丹司琼、盐酸托烷司琼。2.11 体平衡：1） 一般控制总入量为2500-3000ml/d；2）估计病人前日丢失的液体量，如发热、呕吐、腹泻等丧失的液体量适量增减补液量；3）重症患者参考心脏输出量和尿量决定输液量。2.12 术后早期进食及肠内营养：1）清醒拔管4小时后口服或鼻饲清流质营养辅助品（安素等），305（）ml/次，每12小时一次；2）术后24小时起加
6、量100200ml/次，每23小时一次，并根据耐受逐步过渡到半流质；3）经口进食无困难者，术后72小时起予普食。2.13 早期下床活动：1）无活动困难者术后24小时鼓励床上简单四肢活动，并坐起，以无头昏眩晕为度；2）术后第二天起可下床静坐及床旁扶走，活动量以不觉疲劳为度；3）做操加强深呼吸、锻炼腹式呼吸、督促翻身咳痰。2.14 管道管理：D符合拔管指征后尽快拔除气管插管2）术后12小时开始膀胱功能训练，术后24小时内每34小时排尿一次，移除导尿管，若出现排尿困难，予热敷等处理无效则需重新尿道置管；2.15 48小时内拔除负压引流球；2.16 72小时内拔除中心静脉置管。2.17 其他1）若出现
7、术后感染，首先须明确感染源，结合症状积极对症对因处理；2）围手术期发生的药物过敏，可予停止过敏原接触或使用对症药物治疗；3）所有采集数据（生理指标、检验检查结果、量表评分、症状体征等）需按项记录备案。3 .主要观测及记录指标3.1 研究数据核对表汇总并核对各数据、表格收集情况。3.2 VAS评分采用视觉模拟评分法（VisualAnalogueScales,VAS）分别在术前口下午、麻醉前记录患者主观舒适度（口渴感、饥饿感、焦虑感、恶心感、疲劳感和虚弱感等）及相关神经功能的自我评价并归档病史牌。见附录3。3.3 PQRS评分从离开麻醉复苏室到患者出院，以天计算，观察患者是否能做到生活自理，行恢复
8、质量评分量表（PoSt-OPeratiVeQUalityReeoVerySCale,PQRS量表）评分并归档病史牌。见附录5。3.4 血糖及胰岛素检测值汇总记录患者手术前夜、划皮前、关颅后3次送检血糖、胰岛素检测结果。3.5 出院前汇总出院当天，汇总该患者的神经外科脑肿瘤平诊开颅手术强化术后康复（ERAS）应用方案统计表、手术信息（手术时长、肿瘤性质、输血情况等）、术前术后实验室及影像学相关检查结果、围手术期并发症情况、术后停脱水药时间、住院天数及费用、手术时间、拆线时间等数据，并经见证人签字确认真实有效。出院后相关资料整理并归档病史牌。3.6 术后电话随访术后13月采用电话随访方式，评估从出
9、院后到患者功能和活动完全恢复正常的时间，以周或月计算，以6min行走试验进行评估。术后1年随访生存情况、肿瘤复发情况、影像学资料、病情变化情况等，电子文档归档。3.7 信息上传汇总资料完成后，烦请将相关信息发送至如下邮箱：ZIferas（。附录1神经外科脑肿瘤平诊开颅手术强化术后康复（ERAS）住院号：应用方案统计表患才是否已知悉以下所有项目的目的、内容、意义及相关风险？（是/否）患方签名：（与患者关系，）医生签名，i诜海速思者叁加的国手求期改tJF1（每个条11篇漕ERAS/fc口传鼓常短射砧中诜线一项.并在叁与栏中用V表示）ERAS措施参与传统常规措施参与L术前宣教（1）嫉话对象及内容告知
10、患者及家属仅告知患方家属告如手术过程、患者任务、效果、后续治疗和康复锻炼计划利I让思者熟悉手术流程,减少心理应激.提商承受力左：可能增加患者术前曙张情绩，造成术前应激利I避免患者知情，减少心理萦张情绪,增加对手术预后的期恃弊：思在术前、木中、术后IE合不佳,生慌情绪2.术前宣教（2）谈话方式辅以图像或动画方式描绘手术方案及相关细节传献告知文书及手术同意书告知手术过程、患者任务、效果、后续治疗和康复锻煤计划利：计患者充分熟曷手术洸程，减少心理应激，提薪承受力利：避免白观的激，减少心理紧张情绪,塔加对手术后的期恃,.,、一、-一一.、3.术前饮食术前6小时禁食不禁饮，术前3小时口服碳水化合物溶液手
11、术前日22:00前起禁食禁饮倭械痼如者必坳术曲需停止慎食以降低麻醉引起的呛陵等术中.意外的风险.弊：可能因冏储削效术中次流M险现：传统诊疗角规，较高安全性“厂-一.1-I.：-4.预防深静除血检完善术前检查，应用康夏器械及物理治疗（大于比罗急者必闻常规术前准薪，不使用分级加压弹力袜及间歇充气加压泵术前评估，术后予分级加压弹力袜及间歉充气加压泵,避免围手术期意外利I减少国手术期因深静昧血险脱落引起的怠外风险利I术后活动相对自由怀：一定的心.化汾。外双金5.术前备皮手术室中备皮，仅剃除手术切口边缘毛发完整剃头制除手术部位毛发，并消毒利：尽可能避觉表皮损伤，降低感染风险，减少心理创伤利：操作尚便，方
12、便应对术中特殊情况胖：皮肤假损及感染可能6.局部浸润麻醉使用切口浸润麻醉不使用切口浸润麻醉除了常规全麻药物外，使用少St局麻药物，麻醉手术切口皮肤利：就少饬口术中活血,减少全麻药物使用利；避免取度及组织去上其景,；：.-.,.7.术中体温控制控制核心体温36.50.5C；控制手术室温度252C不控温（相对低体温）体温及室温检测，控制核心体温.,芥：代迎率较而,机体负荷较大利I降低代谢窣,减少术中应激舞，延长联醉苏醒时区风险，并发疔风出8.术后复查头用ICT平扫术后即刻于手术室内+转出NlC1；前转入NIClJ后+转出ICU前术后需至少2次复爽头陨CT,评估术区出血、缺血、水肿等利：第一时间发现
13、术后帧内异系，降低再次r术麻醉和意外风险利：患者检方过程中生命体征平稳，安全性较为胖；无法第一时间发现井宅慢开抢救，一次麻醉及插管风险大9.术后止吐术前预防性使用，术后常规使用至3天按需使用使用药物减少术后悲心呕吐发生，降低并发症风险，提高舒适度利：堆,发生利；较低费用，减少用药不送总小；行在怒心甲.之壮能,侑物使用的延迟性10.术后早期进食（无反流或呛咳）术后4小时起口服（鼻饲）清流质营养辅助品术后12小时起流质饮食术后尽早线口或鼻饲管进食以部分替代静脉营养支持利I有利消化道功艇恢贪,减少饥愎感，提高舒适度弊I存在较低肠怏阻、呕吐、腹泻、误吸风险利I安全性较而外：舒适度不佳,44.消化道功能
14、恢复缓慢可能IL气管插管管理评估危险因素后尽早拔除气管插管保留气管插管，待转出j前拔除若麻辞医师评估术后即刻不能拔除气管插管时，需特患者完全苏醒并不存在拔管风险后，方可决定拔管时机和：提高舒适度,减少呼吸道损，期进食及下床活动；.：，：全性较宜，便于值测病情交，12.导尿管管理积极膀胱功能锻炼，术后24小时内拔除导尿管阳置峥尿管72小时，待尿意恢贪后拔除导尿管术前常规导尿，术后导双管带同病房，开始膀胱功能训练，择期拔除,全性较诲，便于监测术后3天出入液量附录2神经外科幕上肿瘤平诊开颅手术强化康复外科（ERAS）术前宣教见另附附录3围手术期患者主管舒适度视觉模拟法（VisualAnalogueS
15、cales,VAS）量表评定项目110评分（1为最轻，10为最强）评定项目110评分（1为最轻，10为最强）您是否感到口渴？您是否感到头晕头痛？您是否感到饥饿？您是否感到四肢无力？您是否感到恶心？您是否感到说话困难？您是否感到疲劳？您是否感到记性不好？您是否感到乏力？您是否感到脸红发热？您是否感到紧张害怕？您是否感到尿意频繁？您是否感到手脚颤抖？您是否感到心慌呼吸困难？附录4：患者术后拔除气管插管指征1 .生命体征（血压、心率、呼吸、氧饱和度、潮气量）平稳2 .意识清楚，大声呼唤患者，可遵嘱睁眼3 .无喉头水肿，呛咳反射、吞咽反射恢复4 .肌松药残余作用消除，肢体肌力恢复5 .血气分析正常，无
16、酸碱平衡紊乱附录5：术后恢复质量评分量表(PoSt-OPeratiVeQualityRecoveryScale,PQRS量表)见另附附录6：口服碳水化合物溶液配比1) .NutriciaPreOp(NutriciaClinicalCare,Trowbridge,UK)Composition/成分400mlNutridapreOp,Carbohydrate/碳水化合物50.4gMaltodextrin&FrUCtose/麦芽拗f及菜龄1%Glutamine/谷氨酰成0%Starch/淀粉0%Energy/能Ijt200kcal(836kJ)Drymattercontent/干质成分11.3%pH
17、/pH值4.9Density/密度1.049g/mlViscosityat=1(1/.)/230mPaOsmolarity/渗透乐228msmkg2) .自制溶液(可与营养科合作配制)参照NUtriCia配方配制溶液，每100ml中含：葡萄糖0.2g；果糖1.3g；麦芽糊精0.7g；多聚糖IOg;钠0.05g；钾0.122g；氯0.006g；钙0.006g；磷0.001g；镁0.001go400ml口服溶液共含50.4g碳水化合物，渗透压为260mOsm(kgH2O),pH=4.9,可提供能量约200kcaL溶液均在术前I天新鲜配制，并灭菌消毒(温度121。0126。(3,维持30min)o密封保存在4。C至手术日使用。
