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1、手术室护士职业危害与防护职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理工作过程中，意外被感染性病原体携带者或患者的血液、体液等污染了皮肤、黏膜,或者被含有感染性病原体的血液、体液污染的针头及其他锐器刺破皮肤，有被感染的可能。护理工作目标是促进健康、预防疾病，减轻痛苦和提高生命质量。手术室护士在手术护理过程中，直接频繁接触手术患者的血液、体液、分泌物，是职业暴露的高危人群，了解手术室职业安全与防护基本知识，在给患者解除病痛的同时，保障自身的安全和健康，是对手术室护士的基本要求。一、手术室职业暴露的危险因素及防护原则1.手术室职业暴露的危险因素（1）生物性或感染性危险因素：手术室是发生感染性疾病的高风险科室，
2、血源性病原体对医务人员最具危险性，其主要传播途径为皮肤暴露或黏膜暴露，包括针刺伤、锐器伤、安甑割伤等。针刺伤是最常见的职业损伤。（2）化学药物损伤：手术室护理人员每天接触的各种清洁剂、消毒剂，麻醉废气、外科烟雾，各种医用气体、药品等，有着潜在的不良反应和对健康的损害。（3）物理学损伤：对手术室工作人员构成职业危害的物理性因素包括放射线、电离辐射、电磁波、负重等，手术室护士长期站立，体位相对固定，加上精神高度紧张，可引起腰部肌肉劳损，局部血液循环不良而发生腰酸背痛，下肢静脉曲张发病率高于普通人群。（4）社会心理因素：手术室护理人员女性居多，因女性特有的生理、心理及工作压力，又经常面对死亡和抢救，
3、易引起负性情绪。护理人员缺编，加班多，工作紧张，体力消耗大，轮值夜班、进食休息没有规律，都对手术室护理人员健康造成威胁和损害。2.职业暴露安全防护（1）标准预防的概念：对所有患者的血液、体液、分泌物均视为具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血液污染或是否接触不完整的皮肤与黏膜,接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点如下：既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；强调双向防护，既防止疾病从患者传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至患者；根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离，空气隔离和微粒隔离。（2）防护原则严格执行消毒隔离制度和操作规程，减少各种危险行
4、为。严格遵循标准预防的原则，熟练掌握和正确使用防护技术和防护用品。强化职业安全意识，医务人员接种乙肝疫苗。正确处理患者使用后的设备、污染物品以及医疗废物。避免有可能造成医务人员伤害的操作，正确处理意外刺伤事件。出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，按规范执行。报告、登记、评估、预防性治疗，并定期随访。保持手术室环境安静无噪音，设备仪器及时检修。手术间安装空气净化装置，建立良好的通风排放系统，减少术中废气的排放。培养良好的心理素质和社会适应能力，学会自我心理调适。二、手术室常见职业暴露及安全防护1.激光激光最初的中文名叫做“镭射“莱塞”，意思是“通过受激辐射光扩大”。激光的英文全名已经完全
5、表达了制造激光的主要过程，激光的原理早在1916年已被爱因斯坦发现。1964年按照我国著名科学家钱学森建议将“光受激辐射”改称“激光”。（1）激光在医学领域的应用：自1961年红宝石激光器用于眼视网膜凝固的生物学研究开始，随着激光技术的发展，激光在医学上的应用已非常普遍，成为现代医学基础研究和临床诊治的不可缺少的部分，激光诊治的疾病种类涵盖了恶性肿瘤和300多种良性疾病，涉及临床内、外、妇、儿、口腔、传染病、医学美容、检验、影像和中医等所有专科。激光技术与医学相结合形成了医学领域的一个新学科激光医学。常用的激光医疗仪器已获得很大的发展，如He-Ne激光器、CO2激光器、YAG激光器及Ar离子激
6、光器制作的医疗仪器形成系列，质量不断提高，功能更为齐全，与它配套的手术器械也已完善。激光医学诊断技术与设备相应有了较大发展。在解决某些重大的医学难题方面，如血管成形术、角膜再成形术、光动力学法治癌、激光碎石术等方面显示出巨大的生命力。激光的临床应用，如激光椎间盘切除术、激光祛除文身、激光美容及牙科的应用等方面，正在深入和发展。激光医疗使用的激光器，如准分子激光器、倍频NdiYAG激光器、半导体激光器和多波长组合医用激光设备的研制和应用也正在不断地发展。（2）激光的危害激光对眼睛的伤害：在激光的伤害中，以机体中眼睛的伤害最为严重。波长在可见光和近红外光的激光，眼屈光介质的吸收率较低，透射率高，而
7、屈光介质的聚焦能力（即聚光力）强。强度高的可见或近红外光进入眼睛时可以透过人眼屈光介质，聚积光于视网膜上。此时视网膜上的激光能量密度及功率密度提高到几千甚至几万倍，大量的光能在瞬间聚中于视网膜上，致视网膜的感光细胞层温度迅速升高，以致使感光细胞凝固变性坏死而失去感光的作用。激光聚于感光细胞时产生过热而引起的蛋白质凝固变性是不可逆的损伤。一旦损伤以后就会造成眼睛的永久失明。激光的波长不同对眼球作用的程度不同，其后果也不同。远红外激光对眼睛的损害主要以角膜为主，这是因为这类波长的激光几乎全部被角膜吸收，所以角膜损伤最重，主要引起角膜炎和结膜炎，患者感到眼睛痛、异物样刺激、怕光、流眼泪、眼球充血、视
8、力下降等。发生远红外光损伤时应遮住保护伤眼，防止感染发生，对症处理。紫外激光对眼的损伤主要是角膜和晶状体，此波段的紫外激光几乎全部被眼的晶状体吸收，而中远以角膜吸收为主，因而可致晶状体及角膜混浊。入射激光强度及眼损伤存在正相关，可见波长激光的警告标签分别为红绿蓝紫。激光器通常都会标示有着安全等级编号的激光警示标签:第1级(ClaSSl/1):通常是因为光束被完全地封闭在内，例如在CD或DVD播放器内。第2级(ClaSSll/2):在正常使用状况下是安全的，这类设备通常功率低于ImW,例如激光指示器。第3aR级(CIaSSnla/3R):功率通常会达到5mW,注视这种光束几秒钟会对视网膜造成立即
9、的伤害。第3bB级(CIaSSInb/3B):在暴露下会对眼睛造成立即的损伤。第4级(ClaSSIV/4):激光会烧灼皮肤，即使散射的激光光也会对眼睛和皮肤造成伤害。利用激光的热能，可以制造新型的烹饪工具。激光对皮肤的损害：人体皮肤由于生理结构有很敏感的触、疼、温等功能，构成一个完整的保护层。而且皮肤由多组织层次组成，在每一层中都有不同的细胞。激光照到皮肤时，如其能量(功率)过大时可引起皮肤的损伤。激光对女性的危害：女作业人员长期接受激光可引起生殖系统的明显危害,激光对人的中枢神经系统有一定损害，易产生视觉疲劳、眼部不适、头晕、失眠等，引起血管内皮损伤和红细胞的破坏。(3)基本注意事项除非在特
10、殊情况下，使用激光器一般都必须在密闭室内空间。不要直视激光光束，对大功率红外或紫外的不可见光尤其要注意。操作激光时不要戴手表、首饰等反射较强的饰物。任何时候都不要忘记戴防护镜。对不可见的激光关闭后应用IR或UV卡检查一下是否真的关闭。激光器工作时要将不用的光导入到光束垃圾桶。对自制的光路部分最好用一个防护罩罩起来。保持光路高度在人的视线以下，工作时弯腰、低头或拣地上的东西都是非常危险的。在激光工作地点的门口和室内贴上警示标签。所有激光器操作人员必须经过培训。(4)激光操作安全要求室内洁净，整齐有序，无电磁干扰，无振动，温度、湿度等环境条件和供电电源需符合激光医疗器械的使用要求。室内通风良好，激
11、光手术室还必须安装排抽风换气装置，以清除手术时产生的污染气体。治疗期间，控制人员进出治疗室，无关人员不得入内。激光治疗室入口处醒目位置上必须设置符合规定的激光辐射警告标志，激光器开启后，还需有明显的可见的和可听的报警信号。室内墙壁、天花板、门等应采用不易燃烧的漫反射材料，窗玻璃应用黑帘遮挡，桌、椅、凳等室内用具不能对激光产生镜反射，以减少镜反射激光对人员的危害。所有麻醉药、挥发性气体应是非燃烧的，禁止将易燃、易爆物带入激光手术室。室内激光光路应高于或低于坐姿或立姿时的人眼高度，必要时光路上还需设置终止器。激光器操作人员应穿工作服、戴口罩和手套，包括患者在内的所有室内人员都不能佩戴项链、戒指、耳
12、环、手镯等可能使激光产生镜反射的饰物。若气管导管位于手术野附近，应特别注意防范激光束损坏气管导管，可将导管包上一薄金属层（铝箔），能保护导管免遭激光损坏。所有非可燃性吸入麻醉药皆可用于激光手术患者麻醉；不得在激光光束路径上放置任何物体。（5）激光使用个人防护措施眼睛防护：不能用眼直接观看功率超过安全阈值的激光束，佩戴激光防护眼镜。佩戴防护镜是实现眼防护最有效的方法，也是从事激光工作人员防护眼损伤的主要措施之一。皮肤防护：多数激光医疗设备通常不要求对皮肤进行防护，但并不是说这些激光设备不能烧伤皮肤或它的输出低于皮肤最大允许照射量，外科使用的激光器一般为3B类和4类，输出辐照度或辐照量往往高出最大
13、允许照射量数十倍，甚至数百倍。使用中必须采取个人防护措施。呼吸道防护：由于通常的激光危害工程控制技术一般不能排除此类危害，因而需加强呼吸道的防护。2 .X射线X射线是波长介于紫外线和Y射线间的电磁辐射。X射线是一种波长很短的电磁辐射,其波长约介于O.Ol-100Ao由德国物理学家WK伦琴于1895年发现，故又称伦琴射线。伦琴射线具有很高的穿透本领，能透过许多对可见光不透明的物质，如墨纸、木料等。X射线是一种波长极短，能量很大的电磁波，X射线的波长比可见光的波长更短（约在0.001100nm,医学上应用的X射线波长约在0.0010.1nm）,它的光子能量比可见光的光子能量大几万至几十万倍。医学上
14、常用作透视检查，工业中用来探伤。X射线可用电离计、闪烁计数器和感光乳胶片等检测。X射线衍射法已成为研究晶体结构、形貌和各种缺陷的重要手段。（1） X射线的危害：射线危害是指射线对人体造成的危害。按照射方式，通常分为大剂量短时间急性照射和小剂量长期慢性照射，其出现在人体的损伤时间和症状程度各有不同。急性损伤一般早期即可表现出来，有些会经过一段较长的潜伏期。X射线照射到生物机体时，若机体在较长时间内连续或间断受到X射线照射且达到一定剂量时，会对机体造成一定程度的损害。它对人体的损害包括血液、神经、消化、内分泌、免疫系统，X射线还能使晶状体浑浊；长期低剂量的辐射可导致中性粒细胞为主的白细胞减少；淋巴
15、细胞增多，血小板、血红蛋白下降；长期小剂量照射达到一定水平后还可致恶性肿瘤的危险性明显增高，如白血病、皮肤癌、女性乳腺癌、甲状腺癌等；X射线可致孕妇流产、畸胎等。（2） X射线的防护一般防护a.时间防护：时间防护就是尽量缩短X射线的曝光时间。在满足诊断质量的前提下，曝光时间越短,操作人员和受检者的受照剂量就越小,两者呈正比关系。b.距离防护：X射线量随着距离的增加而迅速衰减，Im到2m处的衰减量为53.8%,到3m处的衰减量达到81%之多，X射线的照射量与距离的平方成反比。若距离增加1倍，则照射量可减少到原来的1/4,所以，当X线机工作时，所有人员应尽量远离X射线管和散射线。C.有效的遮挡：在
16、临床工作中，常用的遮挡工具有：含铅屏风、铅帘、铅衣、铅围脖、铅帽、含铅眼镜，在这些防护用品中，铅屏风的铅含量要不小于.Imm铅含量，坚持使用05mm铅含量围裙和0.25mm铅含量围脖与帽子，可使每个工作者每次检查接受的射线剂量（躯干部位）明显下降。近年来，包裹式铅围裙越来越广泛，应用于临床中，因为它还可以阻挡工作人员侧面和背后散射辐射,比单纯的正面围裙防护效果要高1.5倍。d.固有防护措施：指手术间，对于手术间墙体的主防护应达到2mm铅含量的厚度，副防护应达到Imm铅含量的厚度，避免使射线外漏，以达到安全的目的。在手术间中，X射线可使室内空气电离而产生对人体有害的臭氧和氮氧化合物，同时使空气中
17、正负离子失去平衡，因此在洁净手术间中，手术前要检查设备机组的工作状态，保证洁净系统、换风系统的正常运行，保持卫生整洁、通风良好。e.X射线放射机的放射剂量的调节：照射剂量应保持在合理的最低水平，用最小的代价，获得最大的效益，从而使一切必要的照射保持在可以达到的最低标准，以减少辐射的危害。手术室护士的防护a.必须认真遵守有关放射防护法规与标准，严格执行安全操作流程，及时处理所发现的问题。b.掌握安全有效的防护措施，在患者手术中，巡回/洗手护士不可远离患者，更不可做出违反无菌原则的防护举动，在使用X射线的手术开始前（尤其是洗手护士）要穿好铅衣，带好铅围脖与铅帽等防护用品，避免在手术中直接暴露在X射
18、线下。&手术开始前要将有效遮挡物（铅屏风）安置于合适的位置，在手术间中，最少安置两块铅屏风，一块在患者的头侧，这样便于巡回护士和麻醉师观察患者的病情，另一块安放在无菌区一侧，便于洗手护士和手术医生的躲避。使用两块铅屏风，可以区分手术台上人员和手术台下服务人员，有效保护了手术区域的无菌性。有研究报道，C型臂机下手术时用铅屏风遮挡可以阻挡95%的X射线，手术中医护人员穿戴含铅防护服、戴防护帽和防护围脖，并佩戴铅玻璃眼镜后可防护另5%的X射线，这样一来，手术室护士就处在双重保护下，在不出手术间情况下，既保证了患者的安全，又加强了自身的防护。在安放铅屏风时，还要注意铅屏风尽量远离X射线发射管。d.距离
19、防护也是对X射线的安全有效措施之一，手术中在不违反无菌原则的前提下应尽量远离X射线发射管，并躲在铅屏风之后。e.在能够满足诊断或治疗操作要求的情况下，应尽可能地使用低管电压、低管电流和小照射野的面积。在X线放射机可以储存图片时,就不必再去照相采集,这样也大大减少了X射线的产生。f.注重对X射线的检测，必须保证受照射的剂量不超过国家规定的限值。目前我国现行的照射标准规定是放射工作人员受到均匀照射时的年剂量不应超过50mSvo根据国家职业卫生防护标准规定，应用X射线工作者不应超过下列剂量限制：连续5年内平均年有效剂量2（TmSv;任何一年中有效剂量50mSv;眼晶体剂量每年15OmSv;其他单位器
20、官或者组织剂量每年500mSvo因此，定期检测个人和环境的辐射水平，才能真实地评价X射线防护和辐射健康情况。g.注意饮食调节，适当的饮食营养结构也有一定的作用，医护人员日常饮食应注意以下几点：应注意补充优质足量的蛋白质，以抵抗X射线对蛋白质的破坏。注意补充富含维生素的食物，尤其是维生素Bi、维生素B2、维生素A、维生素C,以此抵抗X射线对机体内酶系统的破坏，稳定酶系统的功能。维生素主要存在于各种新鲜水果、蔬菜、杂粮等食物中，也可集中服用善存、施尔康等复合维生素类保健品。注意压缩食物中的脂肪含量，并提高脂肪中不饱和脂肪酸的比例。医务人员的膳食应富含不饱和脂肪酸的植物油为主，适当限制动物油。同时，
21、常吃海带、紫菜等含碘丰富的食物，以保护甲状腺功能。3 .气体手术室有害气体主要成分构成：麻醉废气、手术烟雾。（1）麻醉废气麻醉废气污染的危害：随着吸入麻醉药在手术室应用的逐渐增加，手术过程中弥散在手术室内的麻醉气体或蒸汽，势必造成手术室环境的空气污染。手术期间，麻醉废气可通过许多环节弥散到手术室空气中，造成手术室环境的空气污染。其来源主要包括：气源管道系统漏气，特别是气源管道接头松脱、气源管道老化破裂以及麻醉机活瓣失灵等。麻醉方式对手术室的麻醉废气污染程度有直接的影响。既往的开放式麻醉（如乙醛麻醉），对手术室环境造成了极大的污染。目前国内大多数手术室已普遍采用半禁闭或禁闭式循环麻醉，但仍有许多
22、麻醉废气直接或间接排放在手术室内，特别是麻醉管理中呼吸道的冲洗、停止麻醉后患者呼吸道的开放等过程中，麻醉废气的污染难以避免；其他因素，如往蒸发罐加药时的麻醉药洒落，已安装排污设备的手术室中，排污设备出现故障等。手术室常见的麻醉废气有氨氟酸、异氟酸、笑气、氧化亚氮等。麻醉废气在体内蓄积后，可能产生多方面的影响，可引起心理行为改变、慢性遗传学影响以及对生育功能的影响等。a.对心理行为的影响：麻醉废气污染对手术室工作人员的心理行为，包括听力、记忆力、理解力、读数字能力以及操作能力等产生影响，尤其在过去采用乙醒开放式麻醉中影响明显，手术室中弥漫的强烈的乙醛气味刺激手术室工作人员的味觉，同时也产生困倦症
23、状，其心理行为受到极大的干扰，乙醛开放式麻醉现已基本趋于淘汰。而目前普遍采用的卤代类吸入麻醉药和半禁闭、禁闭式麻醉技术的应用使手术室麻醉废气污染的程度大为降低，基本消除了对心理行为的影响。b.慢性遗传学影响：临床普遍采用的卤代类吸入麻醉药绝大部分以原型随呼吸运动排出，极少部分经肝脏代谢为非挥发性氟代谢产物由尿排出，故短期的接触使用，一般不致影响机体的健康。手术室工作人员长期接触微量麻醉废气后，可导致麻醉废气在体内逐渐蓄积而达到危害机体健康的浓度。并可能产生慢性氟化物中毒和遗传学影响（包括致突变、致畸和致癌作用）。c.对生育功能的影响：麻醉废气对手术室女性工作人员的生育功能影响，近年来备受关注。
24、孕期妇女长期暴露于微量麻醉废气环境，导致自发性流产率增加、婴儿畸形率增加或非自愿性不孕率增加等。不过对此观点，学术界尚有不同观点。d.其他影响：动物实验表明，长期接触微量麻醉废气可引起白细胞减少和肝、肾、脑病变。氧化亚氮还能抑制骨髓的造血功能。手术室工作人员出现的偏头痛、散发性肝炎、肌无力、消化道和呼吸道疾病也可能与长期吸入微量麻醉废气有关，但尚未在临床上得到证实。麻醉废气的管理与防护：重视麻醉废气的排放，建立完好的排放系统，使用密闭性良好的麻醉机减少泄露。a.降低麻醉废气污染：降低手术室麻醉废气的污染，应从造成麻醉废气泄露或污染的各个环节着手。选用密闭性能好的麻醉机并进行定期检测，防止气源管
25、道漏气。管道连接要紧密防止漏气，改善手术室通风换气条件。可采用低流量密闭式静吸复合麻醉，选用密闭度适宜的麻醉面罩，往蒸发罐添加麻醉剂的过程中要防漏、防洒落等。尽量使患者体内的气体麻醉药交换完毕，再拔除气管导管，以便减少手术间的污染。b.增加麻醉废气排污设备：改善手术室的通风条件，麻醉机应增加排污管道，管道出口应加装过滤装置，减少排出气体的毒害性；全麻过程中废气排放管道应通向室外，将泄露的麻醉废气尽可能排放到室外或使用二氧化碳吸附剂吸附气体。麻醉废气排除系统是目前最有效的排污设备，可使手术室麻醉废气的污染减少90%以上，也是现代手术室设计的重要组成部分。国内有少数医院的手术室已装备了麻醉废气排除
26、系统，但大多数手术室连麻醉机废气排放的简单设施都未得到落实，国内对麻醉废气污染的重视以及排污设备远远落后于国外发达国家。c.加强工作人员的自身防护：提高手术室工作人员对麻醉废气污染问题的重视，并加强责任制管理，也是降低麻醉废气污染的重要环节。手术室工作人员当中，年轻的女性护士占了大多数，手术室护士每日工作在残余麻醉废气的污染环境当中，工作时间国内平均约为6.5小时/天或更长。除强调孕期或哺乳期妇女通过合理安排工作和休息以减少接触麻醉废气外，还应该通过加快手术室的工作效率，合理安排补休或采取工作岗位的轮换等措施，以尽量减少每一位工作人员在麻醉废气污染环境中的滞留时间。手术室麻醉废气对身体的危害尚
27、未得到确切的依据证实，但并不能排除长期接触可能导致的潜在的致病危险，因为这种潜在危害可能具有迟发性，呈轻微缓慢发展，甚至到后代才会出现影响。因此采取预防和改善排污措施应引起高度重视。长期在手术室工作的人员，特别是女性工作人员应对这些麻醉废气的污染和危害有清醒的认识，并加强自身的防护意识。（2）手术烟雾：手术中电刀切割、电凝肌肉、脂肪组织产生烟雾焦味，可引起烦躁、头痛、头晕。手术烟雾的危害a.有害化学成分：手术烟雾不仅含有强烈的异味，还含有多种有害化学成分，它是ESU,激光等燃烧蛋白质和体液是产生的混合物。Hoglan研究认为手术烟雾中含有600种以上的化学成分。在ESU烟雾中含量最高的化学成分
28、有碳氢化合物、懵类、脂肪类、酚类等，其中CO与丙烯睛最受关注。其他还有氟化氢，甲醛和苯等。在腹腔镜胆囊切除手术完成时，CO的浓度可达到（100-1900）mgL,远高于OSHA设定的35mgL的标准。研究表明腔镜手术如不排除烟雾，由于机体吸收了大量的CO,术后患者血液中的高铁血红蛋白浓度高于正常值达6h。手术烟雾中的丙烯懵浓度达到了（1.0L6）mgL丙烯懵是一种无色的挥发性液体，易被皮肤和肺吸收，并通过释放氟化物对人体产生危害。鼠化氢在手术烟雾中的浓度达到了10mgLo鼠化氢是一种无色的有毒气体，易被肺、胃肠、皮肤吸收。苯可在手术烟雾中的浓度达到71Ugm这些化学成分可引起头痛、头晕、流泪、
29、恶心、咳嗽、气管炎、哮喘及潜在的长期影响。日本学者在对ESU,激光，烟草产生的烟雾进行比较后发现，C02激光照射Ig组织所释放烟雾的危害与3支没有过滤嘴香烟产生的危害相当，而ESU产生的烟雾危害则是激光的2倍。b.活性病毒：近年来有人对电外科和激光手术烟雾中的活性病毒进行了相关研究，已有足够的证据表明在一定的能量范围内，使用ESU和激光产生的烟雾中含有活性病毒.Garden与同事通过测试发现在激光产生的蒸汽中含有完整的HPV（人体乳头状瘤病毒）的DNAo斯坦福大学的研究者发现某些外科电动工具都可汽化含HIV（获得性免疫缺陷病毒）的血液，产生的烟雾中含有活性HIV0有研究表明HIV的DNA可在激
30、光产生的烟雾中保持活性14天,在28天后活性完全消失。已有皮肤或眼睛接触烟雾可能导致HIV感染的报道。C.活性细胞：大量的研究发现激光仪，ESU及超声刀都能将完整的细胞和血液组织汽化。研究证实这些汽化的细胞仍具有活性，仪器使用的能量越低，每次使用的时间越短，手术烟雾中存在活性细胞的几率就越大。在腔镜手术中，被汽化的肿瘤细胞可能通过腔镜套管周围的缝隙泄露出来，腔镜套管与套管针所引起的组织损伤都可能导致肿瘤细胞的植入。d.非活性颗粒：外科手术烟雾中的微小颗粒可能对手术室医护人员和患者构成危害。较大的颗粒通常在到达肺部深处前黏附在黏膜上，咳嗽能清除这些颗粒。多项研究显示烟雾颗粒可引起肺充血，肺气肿等
31、疾病。e.诱导突变的物质：对ESU烟雾的遗传毒性的研究表明ESU烟雾中存在DNA损伤物质。手术烟雾与烟草具有相似的致突变性，接触烟雾的危害可以累积，离产生烟雾的位置越近，危害就越大。手术烟雾污染的防护a.提高防护意识：近年来，为手术室医护人员提供呼吸防护的观点才刚刚开始引起人们注意，要提高手术室医务人员对手术烟雾危害性的认识，探讨研究排除手术烟雾的方法是手术室护士面临的新课题。选择产烟少、噪音低的电刀，术中提醒手术医师边切割边用吸引器吸除烟雾，减少空气污染。b.选择合适的口罩：Ball等国外学者认为标准的手术口罩并不能为佩戴者在手术烟雾中提供有效的防护，使用高过滤性能的口罩可滤除0.1Um直径
32、的颗粒,但同时会引起呼吸困难。国外有医院在某些手术中为医护人员提供了带动力的空气净化呼吸面罩，能把过滤后的空气泵入呼吸罩内部产生正压，防止手术烟雾进入口罩内部。口罩要与佩戴者的脸型相匹配，接触紧密、舒适性好。c.负压吸引系统：利用负压吸引来吸除手术中的烟雾是现在常用的一种方法之一。手术助手手持吸杆与手术电切电凝同步移动，但负压吸引不能去除所有手术烟雾。研究表明要将吸引器放于烟雾源2.545.08cm的范围内才能有效吸除烟雾，而当负压停止时吸引瓶内的烟雾有弥散出来的危险。d.排烟系统：该系统主要由一台带过滤系统的真空泵构成，用于吸走烟雾，滤除污染物并导入经过过滤的空气。有研究报道大多数排烟系统都
33、有超低压空气过滤器，它能99.999%去除直径大于0.12Um的颗粒，活性炭过滤器可去除烟雾中的臭味和其他有潜在危害的气体。4 .化学物质手术室常见的化学消毒剂对空气污染可造成不良影响O手术室常见的挥发性的化学消毒剂有含氯消毒剂、环氧乙烷、过氧乙酸、甲醛、碘、乙醇、甲苯、戊二醛等。主要通过呼吸道、皮肤、眼睛、神经系统、消化系统对人体有不良影响。甲醛具有致敏、诱变及致癌作用，长期接触低剂量的甲醛溶液，可引起慢性呼吸道疾病及染色体异常。长期低剂量的各种污染物存在于手术室，通过皮肤、呼吸道进入人体，给手术室工作人员的健康带来危害。使用手术室化学消毒剂时应注意防护：（1）提高防护意识：提高对手术室空气
34、污染危害性的认识，提高防污染的自觉性，减少或杜绝化学消毒剂的不适当应用，减少污染源。（2）改善手术室通风换气条件：手术室通常处于一个密闭的状态，因而导致手术室内空气中各种化学污染物积聚，自然清除率减慢。因此，手术室应设置循环式通风换气系统，除补充足够的新鲜空气外，还应设污气抽吸通道，以增加手术室空气中化学污染物的排放。术后手术间应开门窗通风换气或开启层流空气净化系统自净至少30min,以增加化学污染物的自然清除率，减少蓄积。（3）加强管理，选用适当的化学消毒剂，正确合理使用正确使用化学消毒剂，掌握正确的消毒方法。化学消毒剂对宿主都有不同的毒性。消毒灭菌、清洁卫生时，能不用则不用，减少污染。配制
35、消毒剂时，化学消毒剂的浓度计算应准确，不能过高，因过高浓度可致空气中化学污染物增多。避免直接接触或粉末误吸造成皮肤、黏膜的局部毒性，应戴口罩、手套（必要时戴眼罩、穿防护服），防止发生喷溅；避免浓度过高或滥用消毒剂。例如：用甲醛液固定标本必须戴防护手套，经甲醛熏蒸的物品应放置30min后再使用。避免环氧乙烷残留，灭菌后的物品必须彻底解析后才能使用。眼睛和2%戊二醛接触后，必须马上用干净的流动水冲洗眼睛15min0所有盛放化学消毒剂的容器应注意其密闭性能，以防逸出。应有专人保管和定期检测措施。5 .手术室锐器损伤的预防和处理锐器伤是护理人员在工作中由针头及其他一切锐器，如安甑、碎片、手术器械等所造
36、成的一种皮肤深部的足以使受害者出血的意外伤害。它是导致医务人员发生血源性传播疾病最主要的职业因素。手术室护理人员是医疗锐器伤害的高暴露人群。手术过程中发生锐器伤的原因有防范意识薄弱，与医生配合欠佳，造成术中缝针、刀片损伤。基层手术室一般采用人工清洗器械，清洗设备简陋，水花飞溅，缺乏防护设备，加上手术多、急诊多，工作中容易被尖头器械、克氏针等戳到，清洗过程中经常溅湿衣服，污染的水花溅进眼睛。如何减少锐器伤，加强职业防护，保障护理人员的职业安全已成为护理管理者日益关注的问题。（1）国内外护理人员职业性锐器伤现状：在美国，估计医务人员每年约发生80万次针刺或其他锐器伤，其中16000次可能被人类免疫
37、缺陷病（HIV）感染的针刺伤，被乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染的针刺伤的例数更多。英国每年约发生超过10万例锐器伤，德国估计每年约发生50万次锐器伤。护理人员锐器伤的发生率国外约为52%,我国护理人员锐器伤的发生情况远高于西方发达国家，约为65%,年人均被针刺伤率2.83.5次，其中注射后针头处理中的刺伤占刺伤总数的62.7%,被空心针刺伤占92.5%。有调查显示,抽查100名手术室护士锐器伤发生率为96%,其中缝针刺伤95%、刀剪刺伤24%、注射或整理器械时刺伤78%o（2）职业性锐器伤的分类按器具分类：安甑占59.2%,注射器针头占13.2%,玻璃注射器占11.5%,头
38、皮针占6.5%,刀片占5.5%,剪刀占2.6%,套管针占1.5%0按受伤部位分：左手食指占39.2%,右手食指占35.5%,左手掌心占5.9%,右手掌心占4.6%,左手拇指占4.3%,右手拇指占4.1%,其他部位占6.6%o按受伤程度分类：未出血占3.3%,皮肤刺伤出血占69.1%,深层刺伤大量出血占20.7%,肌腱损伤占6.9%。（3）国内外有关职业性锐器伤的安全法规：美国的职业安全管理目前走在世界前列，对职业性针刺伤持续关注。美国国会于2001年引入并通过针刺安全与预防法案，该法案明确要求各医疗场所必须使用安全产品，以减少工作人员的职业暴露，视一切患者的血液、体液和排泄物为感染源，接触时必
39、须采取防护措施。目前，美国已拥有1000多项预防刺伤安全产品的专利项目。欧洲于1994年4月通过的有关法律规定，医院应为工作人员免费提供疫苗接种以预防HBV感染。我国亦建立了锐器损伤的管理和报告制度，并提出了预防要求，专门成立了预防锐器伤害管理组织，为实施锐器伤害管理提供了良好的保障。（4）护理人员职业性锐器伤的危害及潜在危险因素职业锐器伤的危害：目前已证实有20多种病原体可通过锐器伤接触传播,其中最常见的、威胁最大的是HBV.HCV、HIV0污染的针头、刀片或其他医疗器械刺伤是最常见的职业危害，可导致工作人员的血液暴露，有发生HBV、HCV.HIV感染的危险，两者相关性较大，特别是HBV的传
40、染性更强。针刺伤时，只需0.004ml带有HBV的血液足以使受伤者感染HBV0被HIV血液污染的针头或利器刺伤皮肤会有03%感染的危险,被HCV污染的锐器伤而感染HCV的比例为1.8%。护理人员是发生针刺伤造成经血液传播疾病的高危职业群体。锐器伤除了给受害者带来机体上的伤害外，另一个不可忽视的危害是给受害者带来心理上的影响。这种影响可能是严重而持久的，尤其是HlV阳性的患者血液或分泌物污染所致的锐器伤，多数受害者会产生中度或重度的悲观绝望情绪。此外，对患者感染状况的不确定也会加重医护人员的心理负担。职业性锐器伤的潜在危险因素a.对锐器伤的防范意识薄弱：护理人员自我防护意识淡漠，对锐器伤的危险性
41、认识不足。其原因是在学校教育中缺乏职业防护课，而临床实习护士的防护教育并未受到重视，护士从业后缓慢形成的职业防护意识太模糊，自我防护意识普遍较弱。主要表现在工作中未严格执行操作规程或粗心大意；治疗后拔针只是机械地去做，锐器伤后才戴手套；受伤后没有按照规定程序进行锐器伤后的处理,且伤后很少有人去追查HBV、HCV、HlV感染与否，这是锐器伤后最常见也是最大的危害。b.缺乏标准预防的知识：标准预防是由美国CDC颁布的预防血源性传播疾病的指导方法，是预防经血液、体液传播疾病的重要手段，在这个概念下，患者的血液、体液都被视为具有传染性，对标准预防的标准缺乏依从性是发生针刺伤的一个危险因素。我国约40%
42、的护士对标准预防不很熟悉，甚至从未听说过；高达70%的护士在注射、输液操作时从不戴手套，认为操作不方便、没有必要；有四成以上的医院没有要求戴手套，这与发达国家相比相差甚远。c.与锐器伤相关的工作行为：与患者日常治疗和护理密切相关的行为。抽血、静脉注射、肌内注射、指尖血糖试验、将患者的血液或体液标本由注射器注入标本容器。与清洗和处理针头相关的行为，尤其是分离或连接静脉管道，清洗锐器时易导致锐器伤。手术中受伤多由缝针引起，其次是由刀、剪所引起，缝针受伤一般是由于持针、穿线不熟练或传递不正规所造成。d.不良的个人操作习惯：个人操作习惯是造成针刺伤发生的重要因素，其中徒手掰安甑是导致针刺伤意外发生的最
43、常见情形。针头使用后习惯性取下针头或套上针帽是导致针刺伤最常见的原因，尤其在工作忙碌时，仓促的针帽回套更易发生针刺伤。接触患者体液或被患者体液污染的物品时，不愿意或不习惯每次都戴手套等。e.不良的工作环境和繁忙复杂的工作：操作环境拥挤、嘈杂、照明及采光不良等，容易使护理人员操作时心情急躁或紧张,注意力不集中，致更多的针刺伤。另外，锐器伤的频率与护理工作量的大小有关，锐器伤集中发生在上午9:0011:00,超时工作与锐器伤也有一定关系。针刺伤的危险率与工作任务、形式和不同病区护理的复杂性有关。不同科室锐器伤发生情况存在显著差异，手术室、急诊室和门诊注射室锐器伤的发生频次高。（5）护理人员职业性锐
44、器伤的防护措施：虽然护理人员在工作中被锐器伤害是不可避免的，而美国疾病控制中心的评估表明，有62%88%的锐器伤害是可以事先预防的。因此，严格执行消毒隔离制度和操作规程，充分利用各种屏障防护用具和设备，减少各种危险行为，加强防范措施的管理，是能够降低锐器伤的发生率的。加强护理人员职业安全教育，提高自我防护意识：加强教育，对护士进行安全工作技术、方法的专门培训至关重要。教育内容包括:预防注射锐器伤指南，锐器伤的危害、原因及防护对策；锐器伤的处理；锐器伤后的报告制度；熟悉医疗锐器的安全使用，正确处理使用过的注射器等，提高护士对锐器伤害的认识，树立标准预防的理念，纠正护士受伤后的侥幸心理，使其重视和
45、配合锐器伤的处理，提高护士预防锐器伤的自觉性。同时结合医院及科室特点，进行锐器伤危险因素的评估，增强护士的防护意识。规范操作行为，执行安全操作标准：规范操作行为是降低锐器伤发生率，确保护士职业安全的重要环节。对手术室护士进行有关医院感染和防护知识的宣教，使对职业感染有较全面的认识。树立标准预防的观念：接触患者的血液、体液时，应视所有血液、体液具有传染性，充分利用各种屏障防护设备。护理人员在实施操作中应自觉采取防护措施，如戴手套、口罩、帽子，穿隔离衣等。规范手术患者术前生化检查项目，准确了解其肝炎和艾滋病病毒携带情况,感染者手术通知单注明阳性，安置在专用手术间，手术中尽量使用一次性敷料，使用过的
46、器械严格按照传染病的有关规定处理，接触患者分泌物、排泄物等操作应戴手套。对术前无法确定其情况的患者，一律按此类患者处理术中用物。护士在进行注射、抽血、输液等操作时，行动要特别小心，以免刺伤自己或别人。静脉给药时须去除针头经三通给予。操作后应安全处理针头，改掉徒手分离针头或将扔下的针头重新插到输液管等不良操作行为；不给针头套帽，一定要套回时，请应用单手套法，禁止双手回套针帽。采用持物钳持物，不可用手直接接触使用过的针头、刀片。任何时候都不用弯曲、损伤的针器，绝对不要用手处理破碎的玻璃。针头或锐器在使用后立即扔进耐刺的锐器收集箱中，收集箱要有牢固的盖子和箱体锁定装置，有明显的生物危险品警告标志。给
47、不配合的患者注射或输液时应该有别人帮助。打开玻璃安甑时，用棉球垫于安甑与手指之间，用力均匀适当。术中器械护士严谨操作，传递器械准确，加强术中协调配合，避免刀、剪误伤自己或他人。患者使用过的锐器，在传递中应用金属容器盛放传递，不可用手直接传递。术后刷洗整理过程中应谨慎小心、将刀、剪放在弯盘中，避免误伤。所旦发生针刺伤应及时挤出少量血液，用肥皂和清水冲洗伤口后，再用2%碘酊及75%乙醇处理伤口。如被乙肝、丙肝、艾滋病病毒等污染的利器刺伤时，应根据受伤的程度定期进行血液性传播疾病的检查和随访。强职业防护管理，完善相关制度。医院感染管理科人员要重视锐器伤对护理人员损害的严重性，建立完善的检测系统、锐器
48、伤的报告及反馈制度。目前一些国家已建立了卫生人员锐器伤的监测网络，通过专门软件，对所检测到的数据进行分析，了解高危人群、高危操作及高危产品等信息，不但可以为行政部门制定控制和预防措施提供流行病学资料，而且即时将这些信息反馈给护理人员，可提高他们的安全意识，减少锐器伤的发生。改进医疗设备,完善防护措施。安全工具的使用能有效降低锐器伤的发生。因使用的安甑易碎、断端锐利及铝盖边缘毛糙，导致掰安甑与铝盖割伤的发生率最高。应改进制作工艺，选择有利操作安全的产品，如采用移液器、配备专业毁形器、真空采血管及无针连接系统等，采用先进的预防针刺伤的护理用具，使用带有保护设计的针头，如自动套帽的静脉导管、安全型注射器（自动回缩针头）等，以预防锐器伤的发生。科学合理地安排护理工作及人力资源。护理管理者应从护士安全的角度出发，科学地合理编配护理人员。同时应关注护理人员的劳动防护问题，为临床护理人员提供计划免疫，对乙肝表面抗原阴性者，接种乙肝疫苗可有效预防HBV的感染。（6）护理人员职业性锐器伤的紧急处理锐器伤后伤口的紧急处理：护理人员一旦发生锐器伤，应保持镇静，及时采取以下措施防止病原体经伤口传播。a.“
