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1、,中国医学科学院 阜外心血管病医院张 澍,心脏起搏及ICD适应证目前认识及建议,心脏有规律收缩的前提,窦房结,房室结,心脏传导系统,HPS系统,心律失常的治疗,针对病因去除病因针对机制消除机制针对后果改善后果以一种较好状态代替前一种有危害状态,心律失常的药物治疗,绝大多数心律失常的首选治疗大多数能缓解症状患者易于接受其它治疗的辅佐疗效、生存率影响不肯定,有效性-相对有限性-绝对,介入性治疗,外科治疗,经 导 管 消 融,植入装置,I C D,心脏起搏器,心动过速,心动过缓,心律失常非药物治疗,一、传统适应证 过缓性心律失常,病态窦房结综合征,房室阻滞,(一)、窦房结功能不全,窦性心动过缓窦性停
2、搏窦房阻滞慢快综合症变时性功能不全,心排量,CO=HR x SV,对运动的频率反应性,窦房结功能不全-变时性功能不全,最大,静止,心率,时间,开始活动,停止活动,快,不稳,慢,正常血流动力学,每搏心输出量(SV),心 率(HR),心排血量(CO)=SV X HR,X 1.5,X 3.0,4.5 X,(二)、房室阻滞,部位房室结希氏束双侧束支程度IIIIII,病变部位在房室结常表现为I度和II度工型阻滞 逸搏QRS波一般为窄的易受自主神经影响阿托品可改善,房室阻滞(1)-房室结阻滞,希氏束内阻滞平时无症状、间歇性房室阻滞-完全性正常心电图或轻度P-R延长逸搏心律心室为窄QRS波希氏束电图(HBE
3、)作最终诊断代表心肌有病变需起搏治疗,房室阻滞(2)-希氏束内阻滞,束支阻滞分支阻滞束支+分支阻滞室内弥漫性阻滞,房室阻滞(2)-束支内阻滞,右束支阻滞,左束支阻滞,交替束支阻滞束支阻滞I度AVB电轴左/右偏,室内三支阻滞,心脏输出量=心率 x 每搏搏出量,晕厥或晕厥前症状头晕充血性心力衰竭精神混乱心悸气短活动受限,心脏输出量=心率 x 每搏排出量,脉冲发生器电源或电池电极和导线阴极（负电极）阳极（正电极）人体组织,脉冲发生器,电极,阳极,阴极,起搏系统各部分与人体组织结合形成一个完整的电路,VVI,V,V,V,DDD,二、心脏起搏适应证进展,仪器进展+植入技术进展+大规模多中心临床研究,今日
4、适应证,起搏器适应证分类(91年),I类适应证 有证据表明和/或一致认为需要植入永久性起搏器,起搏器植入“有益、有用、有效”。II类适应证 使用永久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植入尚有意见分歧IIa 类：证据/意见的偏向有用/有效IIb 类：还不能由证据/意见明确说明有用/有效 III类适应证-有证据表明和/或一致认为植入起搏器对病人无利、无效甚至有害。,起搏器适应证分类,支持当前的建议的证据可分为 A、B、C 三级：级别 A:从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据级别 B:从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据级别 C:
5、专家的意见(经验)一致是建议的主要来源,窦房结功能障碍(98-02),I 类适应证窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关有症状变时性功能不全II 类适应证IIa类：有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)IIb 类：心率经常 40 bpm(原为30,C)，病人于清醒时有轻微症状,诊断明确有相关症状,窦房结功能障碍(98-02),III类适应证无症状窦房结功能不全,包括长期用药引起的心动过缓(HR40bpm)窦房结功能不全,但症状与心动过缓无关非必需用
6、药引起的窦房结功能不全,诊断不肯定、无相关症状,I 类适应症III 房室和高度阻滞，阻滞在任何水平、并伴有：有症状的心动过缓（包括心衰症状并与心动过缓有关,C）因心律失常或其它情况需用药而导致心动过缓有证明的心搏停止 3 秒,清醒时逸搏频率 40 bpm，无症状的病人房室交界处射频消融阻断后手术后房室传导阻滞不能恢复神经肌源性疾病，无论是否有症状(B)II 房室传导阻滞，不论阻滞的类型和位置，只要有症状性心动过缓,房室阻滞-适应证(98-02),房室阻滞-适应证(98-02),II 类适应症IIa类：无症状的III AVB，心室频率 40 bpm,尤其伴有心脏扩大和左心功能不全(B,C)无症状
7、的 II II 型AVB，窄QRS波(若QRS波宽升为I类,B)无症状的 II I 型房室传导阻滞，顺带电生理检查发现其阻滞部位在希氏-浦肯野系统(B)I 或II AVB，有起搏器综合征的症状，用临时的房室起搏时症状减轻(B),房室阻滞-适应证(98-02),II 类适应症IIb 类：显著的I 房室传导阻滞 PR 300 毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善(C)神经肌源性疾病伴I 甚至任何程度的AVB,无论症状如何(B),房室阻滞-适应证(98-02),III类适应症无症状的 I AVB(B)在希氏束以上的无症状的 II I 型AVB(C)房室传导阻滞有望消退并不太可能
8、复发（例如药物中毒、急性心肌病变或在无症状睡眠呼吸暂停综合征）(B),双束支和三束支阻滞（慢性）-适应证(98-02),I 类适应证间歇 III 房室阻滞(B)II II 型房室阻滞(B)交替性束支阻滞(C)II 类适应证IIa类：晕厥不能(证明)表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速(B)HV 间期延长(100 毫秒)(B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B),双束支和三束支阻滞（慢性）-适应证(2002),II 类适应证IIb类：(新加)神经肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滞,无论是否有症状(C)III类适应证分支阻滞无症状也没有房室传导阻滞(B)分支阻滞伴
9、有 I 房室传导阻滞但无症状(B),心率支持,功能完美,Brady,Tachy,Diagnosis,起搏器全方位功能,Monitor,HR,HR,DDDRP,CHF,AF,HOCM,LQTS,Syncope,SSS,AVB,心脏抑制型,混合型,血管抑制型,按压颈动脉窦,窦性停搏3秒,收缩压下降50mmHg,起搏器适应证,颈动脉窦过敏综合征,颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥-适应证(98-02),I类适应证由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏3秒(C)II类适应证IIa反复晕厥无明确促发因素,但有过敏心脏抑制反应(C)不明原因晕厥,电
10、生理捡查窦房结功能及房室结功能异常明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓(B),颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥-适应证(98-02),II类适应证IIb神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓III级适应证对颈动脉窦刺激有心脏抑制反应但无症状或仅有迷走神经症状(C)对颈动脉窦刺激有过敏反应，有迷走神经症状反复晕厥、头晕等但无过敏性心脏抑制反应(C)场景性晕厥(C),肥厚梗阻型心肌病-适应证(98-02),I类适应证合并窦房结功能不全及AVB(C)II类适应证IIb药物难治、症状、休息或应激下流出道梗阻(C A)III类适应证无症状或药物有效有症状但无流出道梗阻证据,起搏
11、人群,群人颤房,起搏治疗房颤机制,传统的右心房起搏(+超速抑制起搏)慢快综合征迷走性房颤,预激左房促进同步化,多部位最理想,起搏预防AF的方法,AAI/DDD起搏,保持良好的血流动力学保持正常AV顺序降低心房压 各种起搏方式和程序提高心房电稳定性常规右心房起搏-频率支持作用特殊部位心房起搏-改变房内激动顺序双心房起搏-同步左右心房心房双部位起搏-缩短房内传导时间,去除触发因素预防心动过缓长间隙超速抑制PACs去除启动因素降低不应期离散性心房再同步,预防程序,常规心房起搏/间隔部+预防房颤的Algorithm,假设:在房颤合并心动过缓尤其SSS患者，植入带有预防房颤的Algorithm双心腔起搏
12、器比普通双心腔起搏器具有更好的预防房 颤的疗效,预防用Algorithm,起速抑制Consistent Atrial PacingTM and Atrial Pacing PreferenceTMPace ConditioningTMDynamic Atrial OverdriveTMSinus Rhythm OverdriveTMDDD+TMAtrial Pacing PreferenceTM,房颤,起搏频率,MSR Limit,P,P,P,P,P,P,P,P,cycle window up to 16,P,No Rate Increase,P,P,P,Rate Increase,LRO:1
13、0 URO:5#of Overdrive Pacing Cycles:10 DRR:19;25,-DAO Pacing at 78 ppm-,-DRR-,-DAO-,起搏预防心动过速-适应证(98-02),II类适应证IIb起搏预防房颤(level C B)有症状药物无效反复性发作合并窦房结功能不全,扩张型心肌病-适应证(98-02),I类适应证合并窦房结功能不全及AVBII类适应证IIa双心室起搏用于药物难治性心衰，心功能III-IV，特发性或缺血性心肌病，QRS130ms,LVED 55mm,EF 35%(A)IIb 扩张型心肌病，有症状，PR延长，急性起搏试验血流动力学改善(C)III类
14、适应证略,二、CRT适应证进展,部分心衰患者的机械因素,“不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降,心脏电机械不同步,房间房室,左-右心室,室内,CRT,改善左右心室同步性,改善房室同步性,改善左心室内同步性,Yu C-M,Chau E,Sanderson J,et al.Circulation 2002;105:438-445,IIb1998年ACC/AHA起搏指南 IIa2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南 I类适应证 2005年5月ESC心衰治疗指南 2005年9月ACC/AHA心衰治疗指南,适应证的进展,1998
15、年ACC/AHA适应证,I类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II类适应证类适应证（略）,IIa：无 IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PR间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C),1,2000年NASPE报告否定其疗效,2,2002年适应证依据（1）,CRT,住院率,2,2002年适应证依据（2）,CRTD,心功能,心功能生活质量运动耐量,2002年ACC/AHA/NASPE适应证,I类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II类适应证 类适应证（略）,IIa：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病，NHYA心功能-IV级，QRS宽度130ms,LVEDD55mm,L
16、VEF35(A)IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C),2,2005年适应证依据（1）,3,全因死亡率降低（24%）但未达统计学意义,荟萃分析,MIRACLECONTAK CDInsync ICD MUSTIC,进行性心衰死亡率降低51%,COMPANION,3,2005年适应证依据（2）,全因死亡率降低36%,入选标准 NHYA心功能-IV级 LVEF35 身高校正的LVEDD30mm QRS宽度150ms 或 QRS宽度120-149ms合并以下任两条,主动脉射血前延迟140ms 心室间机械延迟40ms 左室后外侧壁激动延迟,CARE-H
17、F,3,射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心室运动不同步：QRS宽度 120ms,I类适应证,改善症状（A）降低住院率（A）降低死亡率（B）,2005年ESC适应证,I类适应证证据A级,LVEF35的充血性心力衰竭 窦性心律 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心脏运动不同步,QRS宽度 120ms,4,2005年ACC/AHA适应证,CRT 疗效,InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTIC,MIRALCE ICDCONTAK-CDInsync ICD,改善心功能 降低住院率,降低死亡率,荟萃分析+COMPANION+CARE-HF,CSPE
18、讨论适应证 I类适应证,5,缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心衰药物治疗后NHYA 级或不必卧床的级 窦性心律 左室射血分数35%左室舒张末期内径55mm QRS波时限120ms伴有心脏不同步,CSPE讨论适应证 a类适应证,5,心力衰竭经充分的药物治疗，NHYA心功能分级好转至级，并符合I类适应证的其他条件慢性房颤患者，合乎I类适应证的其他条件，可行房室结消融，再行CRT治疗，以保证夺获双心室。,符合常规心脏起博适应证并心室起搏依赖患者，合并器质性心脏病伴心功能-IV级对心室起搏有依赖者，经常规心脏起搏治疗后 出现心脏扩大并心功能-IV级,CSPE讨论适应证 b类适应证,5,QRS时限120m
19、s符合I类适应证其他条件，经超声心动图或组织多普勒检查，符合下列不同步条件任两条者：,左室射血前时间延长，140ms心室间机械收缩延迟40ms左室侧壁激动延迟，与室间隔收缩达峰时差60ms,CSPE讨论适应证 b类适应证,5,心功能正常，不存在室内阻滞者,CSPE讨论适应证 类适应证,5,三、ICD适应证进展,如何救治85%患者?,一级预防,二级预防,SCD的危险因素,曾有SCD发作者 50%曾有VT发作者 20-50%EF降低 13-19%有SCD家族史 50%有心梗病史 75%冠心病 20-50%肥厚性心肌病 15%,心肌增厚 19%长Q-T综合征 60%心肌缺血情况下室性早搏 6-25%
20、扩张性心肌病并心衰 47%致心律失常性右心室发育不全 29%不明原因晕厥,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT-I,一级,二级,ICD-适应证(98-02),I类适应证因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B)不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)非持续性室速,有冠脉疾病,心梗病史、合并左室功能低下,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(B A)自发性持续性室速，无器质性心脏病，其它治疗困
21、难(C),ICD-适应证(98-02),II类适应证IIa(新加)左室功能低下，LVEF30%，心梗后一月，冠脉术后三月(B),来自MEDIT II试验,ICD-适应证(98-02),II类适应证IIb 临床推测心脏停跳是由于VF引起,而由于其它原因不能行电生理检查(C)等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C)家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B)非持续性室速，合并冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C),ICD-适应证(98-02),II类适应证IIb
22、 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C),原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常，也无器质性心脏病无休止的室速或室颤外科手术或导管消融可治的室速或室颤，例如伴随预激综合征的房性心律失常、右室流出道室速、特发性左室室速或分支性室速由于一过性或可逆性病症(如急性心肌梗塞、电解质紊乱、药物、创伤)所致的室性快速心律失常，而上述病症能被纠正使危险性降低明显得精神性疾病，可能被器械植入术所加重，或是不能进行系统的随访。预期生存期=6个月的终末性疾病有左室功能障碍和QRS时限延长而无自发的或可诱发的持续性或
23、非持续性室速的、准备进行紧急冠状动脉旁路手术的冠心病患者NYHA分级IV级的、非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭患者,ICD-适应证(98-02),III类适应证,双心腔ICD-优点,有利于对房性心律失常的识别，减少误放电机会(14%);房室顺序起搏以保持较好的血流动力学，避免心功能的恶化30%合并缓慢型心律失常;14%心衰死亡起搏心房预防房性快速心律失常;对需要植入ICD的HOCM患者，双心腔ICD避免了分别植入一套ICD和双心腔起搏器，防止互相干扰的发生。,双心腔ICD-适应证,任何合并心动过缓或潜在心动过缓的患者(使用抗心律失常药)合并阵发房性心律失常和室上速患者合并心功能不全患
24、者合并HOCM患者。,DAVID试验(2002)标准ICD适应证无起搏适应证EF40%结论双心腔ICD并不优于VVI-ICD,四、建议,适应证因素:诊断明确、相关症状有益、有用、有效分为三类的方法是科学和可行的适合在我国应用四年来进展适应证范围增加心脏基本疾病、心功能状态,建议,心动过缓若产生症状即可考虑起搏器治疗患者生活质量下降心动过缓有猝死可能也应考虑起搏器治疗停跳3秒，睡眠时并不会产生症状，过缓导致过速型室性心律失常抗心动过缓起搏治疗为一线治疗手段,建议,药物导致心动过缓起搏治疗的适应证常规药物、必须使用慢快型病窦积极考虑起搏治疗同时可预防房颤(预防房颤功能起搏器)但不主张单纯因房颤植入起搏器神经介导性晕厥可积极考虑起搏治疗1998年归为IIb类适应证2002年定为IIa类适应证(起搏器进步),建议,扩张型心肌病充血性心力衰竭不主张使用双心腔起搏器合并室内传导阻滞的心力衰竭(缺血性、非缺血性)双心室起搏治疗,建议,ICD预防 SCD己得到多个大规模临床试验证明。SCD的二级预防ICD可作为一线治疗。SCD一级预防能明确改善患者生存率，猝死的高危患者也是ICD的适应证。双心腔ICD的利弊有待进一步观察,规范化 我国对临床诊疗的要求,医生 决定,整体化患者的整体情况并存的疾病,个体化不同病人个体情况,特殊化心理状况和经济情况,谢谢!,
