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1、损伤病人的护理,按致伤因子的不同,机械性损伤,物理性损伤,化学性损伤,生物性损伤,平时多见的是机械性因子作用所致的损伤,又称创伤,病因及发病机制,创伤的类型,按致伤原因分类,锐器,刺伤、切割伤、穿透伤等,钝性暴力,挫伤、挤压伤等,切线动力,擦伤、裂伤、撕裂伤等,枪弹,火器伤等,利于评估伤后的病理变化,按受损部位及组织器官分类,颅脑损伤,胸部损伤,腹部损伤,盆腔损伤,肢体损伤,利于判断重要脏器的损害和功能紊乱,按皮肤完整性分类,闭合性损伤:皮肤、粘膜保持完整者,开放性损伤:皮肤、粘膜有破损者,利于了解创伤部位有无污染,按病情轻重分类,轻度:组织创伤小,全身反应轻,可自行修复,中度:组织创伤较大,
2、全身反应明显,多需治疗,重度:组织创伤重,有严重并发症,处理不及时有生命危险,利于区分组织器官的破坏程度及对全身的影响大小,病理生理,创伤性炎症反应,细胞增生,组织修复反应,局部反应,全身反应,有利于创伤组织修复,有利于维持内环境稳定,纤维蛋白填充,细胞增生,组织塑形,伤口愈合类型,一期愈合:又称原发愈合,是指伤口组织修复以原来的细胞为主,仅含少量纤维组织,创缘对合良好,缝合后顺利愈合,二期愈合:又称瘢痕愈合,组织修复以纤维组织为主,创口较大,创缘不齐,主要通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合,健康史,致伤原因,开放性创伤,闭合性创伤,开放性创伤,擦伤,撕裂伤,刺伤,切割伤,砍伤,火器伤,闭合性
3、创伤,挫伤:最常见的软组织创伤,挤压伤,扭伤,关节脱位、半脱位,骨折,爆震伤(冲击伤),肢体或躯干肌肉丰富部位较长时间受挤压,严重时肌肉组织广泛缺血、坏死、变性,可导致休克及急性肾衰竭,临床称为挤压综合征,身心状况,局部表现,创伤后细胞失活、出血、凝血,炎症介质释放,局部充血渗出,疼痛肿胀,功能障碍,伤口或创面,清洁伤口:通常指“无菌手术”的切口,也包括经清创术处理的无明显污染的创伤伤口,沾染伤口:指沾有细菌,但尚未发展成感染的伤口,感染伤口:伤口有脓液、渗出液及坏死组织等,全身表现,创伤后机体的全身反应主要表现在体温、脉搏、呼吸、血压和尿量、饮食、睡眠等内分泌和代谢的变化,体温升高,脉搏、血
4、压、呼吸的改变:心率、脉搏加快;舒张压升高、收缩压正常或升高,脉压差减小;呼吸可加快,其他:口渴、尿少、尿比重增高;食欲不振、饱胀;失眠;焦虑不安、昏迷等,并发症:感染、创伤性休克、多系统器官衰竭,辅助检查,化验检查,血常规、尿常规、肝、肾功能、电解质、血气分析,影象学检查,X线、CT、MRI等,试验穿刺,胸腔穿刺腹腔穿刺,内镜检查,疼痛 与局部受伤及创伤性炎症反应有关组织完整性受损 与组织器官受损伤、结构破坏有关体液不足 与组织出血、体液丢失有关躯体移动障碍 与肢体受伤、组织结构破坏有关有感染的危险 与伤口沾染、异物存留、机体免疫力低下有关体温过高 与创伤性炎症反应、脑损伤、并发感染有关组织
5、灌注量改变 与伤后失血、失液,神经系统受强烈刺激导致有效循环血量减少有关恐惧 与精神受强烈刺激、机体创伤有关,护理诊断,护理措施,处理原则是抢救生命,修复损伤的组织器官和恢复生理功能,必须优先抢救的急症有:心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出等,急救,软组织闭合性创伤的护理,观察病情,局部制动,配合局部治疗:小范围软组织挫伤,早期先冷敷,24小时后可予热敷,促进功能恢复,开放性伤口的处理,清洁伤口:消毒后直接缝合,达到一期愈合,沾染伤口:尽早行清创术,后立即缝合或延期缝合,争取一期愈合,感染伤口:经引流、换药和肉芽组织形成,达到二期愈合,蛇咬伤,毒蛇,神经毒:金环蛇、银环蛇、
6、海蛇,血液毒:竹叶青、五步蛇,混合毒:蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇,有毒蛇和无毒蛇的区别,毒蛇,头部多呈三角形,色彩斑纹鲜明;被咬伤处皮肤可留下一对大而深的牙痕,有时有3个或4个牙痕,无毒蛇,头部呈椭圆形,色彩斑纹一般不鲜明,无毒牙;牙痕小,呈锯齿状,身心状况,局部创面:牙痕、疼痛、肿胀等,全身反应:全身中毒症状,不同蛇毒的中毒症状,神经毒:又称“风毒”,主要引起呼吸麻痹和肌肉瘫痪。局部症状较轻,全身症状出现相对较迟,血液毒:又称“火毒”,有强烈的溶组织、溶血或抗凝作用,可引起心衰。引起的症状出现较快且严重,混合毒:又称“风火毒”,局部症状明显,全身症状发展也较快,急救措施,稳定情绪,伤肢休息,绑扎
7、伤肢,减少蛇毒吸收,排出伤口内毒液,局部降温,烧伤,烧伤是由热力(火焰、热水、蒸汽及高温金属)、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害,通常烧伤多指单纯因热力,如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤,病理生理变化,病理改变的决定因素,热源温度,受热时间,病人机体条件,烧伤分期,急性体液渗出期:休克期,伤后数分钟开始,至23小时最快,8小时达高峰,1236小时减缓,48小时后趋于稳定并开始回吸收,感染期,修复期,身心状况,烧伤严重程度,烧伤面积,烧伤深度,烧伤面积的估计,中国新九分法,手掌法,注意:0 烧伤不计算面积,中国新九分法,口诀:3、3、3,5、6、7,1
8、3、13,会阴1,5、7、13、21,手掌法,伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%,五指自然分开的手掌面积约为1.25%,烧伤深度的判断,三度四分法,0 烧伤,0烧伤,0烧伤,0烧伤,烧伤严重程度的分类,轻度烧伤,中度烧伤,重度烧伤,特重度烧伤,吸入性损伤,轻度烧伤部位在咽喉以上,中度烧伤部位在支气管以上,重度烧伤部位在细支气管,皮肤完整性受损 与创面烧伤,失去皮肤屏障功能有关体液不足 与大量体液渗出、血容量减少有关疼痛 与创面烧伤、痛觉敏感及局部炎症反应有关营养失调(低于机体需要量)与机体处于高分解状态,摄入量不足有关自我形象紊乱 与创面烧伤,外表形象及肢体功能改变有关躯体移动障碍
9、 与肢体烧伤、功能改变有关恐惧 与精神受烧伤场面刺激,特殊部位烧伤,或预见到的畸形、功能障碍有关有感染的危险 与皮肤屏障功能丧失、机体免役功能低下及炎症介质释放有关,护理诊断,护理措施,现场急救,迅速脱离热源,抢救生命,预防休克,保护创面和保温,尽快转送,补液治疗,对于烧伤后的患者,监测每小时尿量仍是评估烧伤休克是否纠正的重要指征之一,一般婴儿应维持在10毫升,小儿20毫升,成人30毫升以上;老年人或有心血管疾病、吸入性烧伤或合并颅脑伤的伤员,每小时尿量应维持在20毫升左右;血红蛋白尿患者,每小时尿量应维持在50毫升。,张先生,24岁,体重80kg.因被火焰烧伤2小时急诊入院。体格检查:脉搏1
10、14次/分,血压106/86mmHg,神志清楚,烦躁,痛苦表情。面部、双上臂、前胸、腹部、双小腿布满大小不等的水泡,右股(大腿)有散在大小不等的水泡,范围共约3个手掌面积,局部剧痛,水泡破损处的基底部潮湿均匀发红,水肿明显。颈部轻度红肿,未起水泡,表面干燥。双手及前臂呈焦黄色皮革样,感觉消失。问:1.烧伤深度及面积是多少?2.休克期第一个24小时的补液总量,晶体液、胶体液及水分各为多少,液体如何分配?,病例,度烧伤面积为3%,浅度烧伤面积为39%,度烧伤面积为11%,度烧伤总面积为50%,烧伤创面处理,创面初期处理:又称烧伤清创术,有休克病人暂不清创,先纠正休克再清创,创面包扎或暴露,包扎疗法
11、,适应症:肢体的浅度烧伤、躯干的小面积烧伤,方法和注意事项:内层药液纱布一层,外层23cm厚敷料,由远而近包扎,露出肢端、均匀加压,经常检查,及时处理,暴露疗法,适应症:大面积、头面部、会阴部及度创面保痂,方法和注意事项:将病人置于干净、空气消毒的病房(室温2832,湿度70%左右),所用物品均需消毒,外涂药物,及时清除分泌物,创面不受压或减少受压,定时翻身,注意观察创面、体温、WBC,去痂和植皮,感染创面的处理,一般选用湿敷、半暴露、局部浸泡或全身浸浴等方法,全身性感染的防治,是当前大面积烧伤死亡的主要原因,严重病人,可先选一种第二代头孢菌素(头孢克洛、头孢呋辛)和一种氨基甙类抗生素联合使用,待获得细菌培养和药敏结果后再调整,当创面污染较重或浅度烧伤面积5%以上者,应使用破伤风抗毒素,注意:当烧伤创面出现紫黑色出血性坏死斑时,应考虑为铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染的征象,