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1、隐球菌脑膜炎,2013-11-26,疑难病历讨论,Company Logo,主要内容,疾病知识,病史介绍,护理计划,难点讨论,有奖问答,Company Logo,疾病相关知识,隐球菌脑膜炎定义：是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统的亚急性或慢性炎性疾病，是中枢神经系统最常见的真菌感染,Company Logo,传播途径,传播途径,感染部位,鸽粪水果土壤等,人体呼吸道皮肤、消化道或血液,脑膜,传染源,一些正常人体内存在病原菌，有严重基础疾病或免疫功能异常者易感染或发病,肺,血脑屏障,Company Logo,发病机制,感染从无症状,Company Logo,临床表现,可出现淡漠、意识
2、障碍、抽搐或偏瘫。病理反射阳性。累及听神经可出现视力模糊、畏光、眼球后疼痛，听力下降。垂危患者可出现脑疝。,患者患者头痛剧烈，可伴有恶心、呕吐、烦躁和性格改变，体检可发现步态蹒跚，颈项强直，脑膜刺激征阳性。在老人可表现为痴呆,起病缓慢，病初症状不明显，常有头痛，可位于前额、双侧颞部、枕后或眼眶后，多为胀痛或钝痛，呈间歇性。伴低热或不发热,起病初期,数周之内,进一步发展,Company Logo,脑脊液压力明显增高；外观澄或稍混浊；细胞数（40400）、106/L，淋巴细胞为主；个别患者大于500。蛋白轻到中度升高，糖氯化物下降,实验室检查,常规实验室检查,脑脊液检查,病原学检查,血清学检查,。
3、,新型隐球菌荚膜多糖抗原在脑脊液的阳性率几乎达100，血清为75，抗原滴度与严重性平行。,脑脊液标本中分离出新型隐球菌为诊断最好方法，可墨汁染色镜检。真菌培养23天可见菌落，连续6周没有菌落为阴性,血常规大多正常，部分患者可由淋巴细胞比例增高，轻到中度贫血。血沉可正常或轻度增加,Company Logo,治疗方案,1.抗真菌治疗（1.）两性霉素B：是目前效果最强的抗真菌药物，但其不良反应多且严重，主张与5-氟胞嘧啶联合治疗，以减少其用量。（2.）氟康挫：为广谱抗真菌药，对隐球菌脑膜炎有特效。（3.）5-氟胞嘧啶：可干扰真菌细胞中嘧啶生物合成，与两性霉素B合用可增强疗效。2.对症及全身支持治疗（
4、1.）颅内压增高可使用脱水剂（2.）脑积水可行侧脑室分流减压术（3.）患者的营养支持：蛋白维持，肠内营养,Company Logo,基本资料,姓名：性别：男年龄：51岁入院日期：2013.07.16出院日期：2013.07.23入院诊断：中枢神经系统感染出院诊断：隐球菌脑膜炎主诉：头痛四天,Company Logo,现病史,患者于四天前无明显诱因开始出现头痛，头痛呈后枕部、前额及眼眶周围持续胀痛感，伴恶心、呕吐一次，呕吐物为胃内容物，无鼻塞、流涕、发热，无四肢抽搐，无意识丧失，头痛与体位变动无关，休息后无缓解，当时送入第三人民医院，予降颅压、对症等治疗，症状不缓解，现为进一步诊治，门诊拟诊“头
5、痛待查”收住我科，病程中，患者神志清，无畏寒发热，无腹痛、腹泻，无明显肢体麻木无力，无意识障碍，无情绪性格改变，无视物成双，无进食呛咳，食欲下降，睡眠欠佳，二便正常。,Company Logo,既往史,发现乙肝肝硬化五年。有糖尿病病史五年，平时予以“中性胰岛素”控制血糖，血糖控制不详；2011年在全麻下行脾切除+贲门周围血管断流，当时有输血。否认“结核”等其他传染病病史，否认食品药物过敏史，预防接种史不详。,Company Logo,个人史,出生生长于本地，无外地久居史，无化学工业毒物接触应用史，无烟酒不良嗜好。25岁结婚，育有一子一女，家人体健。,Company Logo,体格检查,生命体征
6、：T 36.4 P 87次/分 R 15次/分 BP 160/90mmHg 体重 卧床 患者神志清，慢性面容，颈部抵抗，双侧瞳孔直径3mm，光反应灵敏，巩膜黄染，听力粗查正常。蜘蛛痣（+），四肢肌张力正常，无肌萎缩，双侧肢体肌力5级，四肢腱反射（+）双侧巴氏征未引出，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR87次/分，心律齐，腹软，无压痛，可见手术瘢痕，双下肢无水肿。,Company Logo,实验室检查,肝肾功能+生化（2013-07-16，三院）：ALT35U/L、AST23U/L、白蛋白30g/l、葡萄糖18.5mmol/l。糖化血红蛋白（2013-07-16，三院）：10.8%。HBV-D
7、NA（2013-07-16，三院）：1.56E+06IU/ml。肿瘤指标（2013-07-16，三院）：AFP 32.03ng/ml、CEA 4.97ng/ml CA125 30.83U/ml CA199 10.95U/ml。脑脊液常规（2013-07-16，本院）：无色透明，有核细胞计数280.0106/L，潘氏试验阴性。脑脊液生化（2013-07-16，本院）：氯126.6mmol/L，M微量蛋白0.25g/L，糖7.72mmol/L。脑脊液细菌学涂片（2013-07-16，本院）：查见隐球菌，未见抗酸杆菌。,Company Logo,实验室检查（动态指标）,指标,Company Logo
8、,入院诊断,新型隐球菌脑膜炎 肝硬化 2型糖尿病,Company Logo,治疗,2013.7.16 甘露醇150ml GTT q4h 呋塞米注射液40mg V q12h 生理盐水250ml+异甘草酸镁注射液100mg GTT中性胰岛素12U（皮下注射）tid 甘精胰岛素10U（皮下注射）QN10%葡萄糖500ml+ATP 40mg+辅酶A粉针100u+Vc 3.0g+Vb6 0.2g+R2 12U+Kcl 15ml复方氨基酸500ml GTT氟康唑0.4g(200ml)GTT qd10%白蛋白（7月17-19日）10g GTT qd,Company Logo,护理计划,护,理,诊,断,P1,
9、P2,P4,P3,头 痛,营养失调,潜在并发征：脑疝,水电解质紊乱,Company Logo,护,断,P5,P6,P8,P7,有感染的危险,自理能力缺陷,焦虑,沟通障碍,理,诊,护理计划,Company Logo,护,断,P9,P10,P11,清理呼吸道低效,诊,理,护理计划,潜在并发症：深静脉血栓,有受伤的危险,Company Logo,07-16 1.头痛:与脑脊液回流障碍致脑水肿、颅内压高有关,目标：病人疼痛程度减轻或消失措施：1.评估头痛的部位、性质，程度，持续时间，伴随的症状。2.认真倾听病人主诉，观察用药疗效如甘露醇使用后疼痛缓解的程度和时间。3.保持安静的环境，避免强光、强声刺激
10、，减少过多家属探视，治疗护理操作集中进行。4.疼痛时影响睡眠，可遵医嘱予止痛、镇静剂如舒乐安定服用，指导其做深呼吸放松、与其交谈分散注意力，指导家属与患者进行非语言沟通（按摩、抚触等）。07-22 患者意识模糊，反应迟钝,Company Logo,07-16 2.潜在并发症:脑疝,目标：能及时发现患者病情变化措施：1.卧床休息，取头高位15-30度，促进头颅静脉血回流。2.遵医嘱严密观察意识、瞳孔的变化Q1h，特别是有无瞳孔大小不等，有无头痛加剧，呼吸深大，脉搏洪大，血压升高，喷射性呕吐等脑疝表现。3.保持病室安静，减少家属过多探视避免强光、强声刺激。避免过多搬动，治疗护理动作轻柔，集中进行，
11、不要使颈部过度旋转、屈曲，保持头部固定平稳，避免头部过度旋转屈曲引起反射性颅内压增高。4.遵医嘱予脱水剂应用，保证滴速，予脱水剂应用及时准确防止皮下渗漏致组织坏死，观察其用药后效果。5.遵医嘱予吸氧，氧流量3升/分，改善脑缺氧，减轻脑水肿，降颅压。6.保持情绪稳定，保持大小便通畅，必要时给予大便软化剂如开塞露，忌灌肠；避免上呼吸道感染及受凉引起剧烈咳嗽。7.备齐急救用品，必要时迁监护室抢救。7-23 住院期间密切观察病情，及时发现患者病情变化,Company Logo,07-16 3.水电解质紊乱,目标：保持水电解质平衡措施：1.观察患者精神状态及有无低钾引起腹胀，特别是使用脱水利尿剂期间会引
12、起低钾低氯，有异常及时处理。2.观察皮肤情况、若有失水的表现，及时汇报医生，并协助处理。3.注意观察患者有无进食少、有无呕吐腹泻，以及次数、量、性状，及时汇报医生予用药，防止发生代谢性碱中毒4.遵医嘱定时监测肾功能、水电解质水平，5.予记24小时进出量，及时准确补液，根据病情控制输液量及速度07-19 患者无呕吐腹泻，复查肾功能+生化：钠131.4mmol/L，氯89.9mmol/L，钾正常07-21 复查肾功能+生化：钠133.5mmol/L，钾3.2mmol/L，氯正常,Company Logo,07-16 4.营养失调 低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化吸收障碍有关
13、,目标：患者住院期间营养需求得到满足。措施：1.评估病人的营养状况，观察皮下脂肪，出现肌容积减少及时汇报。2.饮食限制是改善肝功能、延缓病情进展的基本措施，同时病人有糖尿病合理饮食尤其重要，嘱家属准备高蛋白、高维生素适当热量无渣软食。注意食物的色、香、味，提供病人易接受的少量多餐饮食及提供整洁舒适的进餐环境。嘱病人进食新鲜的低糖水果、蔬菜，适当加麻油。3.遵医嘱定期查肝功能及血常规，防止发生低蛋白血征及贫血。4.遵医嘱予浅静脉营养支持如白蛋白、氨基酸，ATP、辅酶A、维生素等，增强机体抵抗力。5.监测营养指标（医生填写营养筛查表，由营养师到床边评估）及肾功能情况，观察营养状况是否改善。予匀浆液
14、按时口服07-23 患者住院期间营养需求基本得到满足 07-16 白蛋白30g/L 07-23 白蛋白31.8g/L,Company Logo,07-16 5.有感染的危险：与机体抵抗 力下降有关,目标：病人无新发感染发生措施：1.密切观察体温变化，观察有无感染征象。2.遵医嘱监测血常规（白细胞、中性粒细胞有无升高）。3.嘱病人注意休息，擦浴时或室内通风时注意保暖，避免受凉，限制过多家属探陪特别是感冒的，避免上呼吸道感染。4.加强基础护理及呼吸道管理，预防护理并发症发生。5.严格无菌操作，避免医源性感染。6.观察患者有无发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激症的表现警惕自发性细菌性腹膜炎07-23 患者无
15、新发感染。,Company Logo,07-16 6.自理能力缺陷:与疾病限制 卧床有关,目标：患者住院期间生活需要得到满足。措施：1.加强基础护理，口腔护理一天四次，温水擦洗一天二次，保持 口腔、皮肤、会阴等清洁卫生，增进食欲及舒适感。2.协助床上大小便，及时提供便器；3.病人出汗多时，及时更换衣服及潮湿的床单被套；07-23 患者住院期间生活需要得到满足,Company Logo,07-16 7.焦虑:与担心疾病预后、经济负担等有关,目标：患者能叙诉心里的感受，能得到大家的理解和支持措施：1.评估患者的焦虑程度，对病人的焦虑表示理解，鼓励病人表达自己的感受如头痛，并耐心倾听病人说出焦虑的原
16、因如经济原因。2.耐心向病人、家属解释疾病的发病原因、临床表现、治疗过程、预后，鼓励病人树立战胜疾病的信心。建立良好的护患关系；3.向患者说明焦虑对身心健康的不良影响，指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松等。4尽量避免病人接触抢救或危重病人，发生情况用屏风遮挡。5.家庭成员、参与共同努力缓解病人的焦虑心情，如陪伴、转移注意力的交谈、适当的按摩。乡里乡亲的支持 6.对患者的合作及时的给予肯定和鼓励；07-21 患者焦虑感减轻，能积极配合治疗,Company Logo,07-20 8.沟通障碍 与失聪有关,目标：能与患者及家属进行有效沟通措施：1.为病人提供安静的交流环境。与病人交谈
17、时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病人紧张或急躁。2使用肢体语言，给病人清楚、简单的指导。3.可利用笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。4.尽量提问一些简单的问题，可以让病人用点头，摇头来回答。5.给病人足够的时间做出反应。鼓励家属与病人交流。鼓励病人以手势表达自己的需要。07-22 患者意识模糊，与患者家属沟通良好,Company Logo,07-21 9.清理呼吸道低效,目标：保持呼吸道通畅措施：1.保持病房适宜的室温20-22度，湿度50%-60%，每日开窗、通风2次，每次30分钟，加强消毒隔离，预防交叉感染。2.指导患者有效咳嗽，每2小时翻身拍背一次，
18、嘱其多饮水，每日不少于1500ml，及时咳出痰液。床边备好吸痰装置，必要时吸除气道内口鼻内痰液，严格执行无菌操作，选用粗细适宜质地柔软的吸痰管，吸痰管外径不超过气管导管内径的1/2，吸痰负压在0.04-0.053mpa,吸痰持续时间不超过15秒。3.观察痰液的颜色、性状、量，并及时送检痰标本。4.严格控制探视人员，选择适当的隔离措施注意保护病人及自身，进行标准预防,严格执行手卫生规范。07-23 能及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅,Company Logo,07-21 10.潜在并发症:深静脉血栓的形成,目标：患者无深静脉血栓的发生措施：1.患者卧床休息期间给予小范围关节活动，按摩四肢肌肉
19、，促进血液循环。2.定时观察患者四肢脉搏和皮温，色泽、有无双下肢不对称的浮肿及疼痛。注意下肢保暖。3.有计划地使用静脉，观察留置针使用的血管情况，一旦有发红、渗液应及时拔除，予对症处理。4.一旦发生血栓，嘱患者绝对卧床休息，患肢制动抬高，高于心脏平面20-30cm，切忌按摩，注意下肢保暖。5.下肢深静脉血栓注意观察有无肺动脉栓塞出现，如果患者出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺动脉栓塞，应立即予平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，给予高浓度氧气吸入，配合医生抢救07-23 患者住院期间未发生深静脉血栓,Company Logo,07-22 11.有受伤的危险:与患者 意识障碍
20、有关,目标：患者住院期间未有受伤发生措施：1.评估周围环境，有不安全因素并及时排除。2.患者卧床期间予床档保护，必要时予约束带约束（注意观察局部皮肤情况）3.护理人员做好班班交接，加强巡视。4.遵医嘱嘱家属留陪，向家属说明有受伤的危险原因。07-23 患者住院期间无受伤发生,Company Logo,问题讨论,特殊用药使用的注意事项？,Company Logo,视乳头水肿一期,视乳头水肿二期,视乳头水肿三期,Company Logo,问题讨论,特殊用药使用的注意事项？,Company Logo,问题讨论,Company Logo,脑膜刺激征,颈强直布鲁金斯基(Brudzinski)征 克尼格（Kernig）征,Company Logo,有奖问答,1.颅高压的三主症？2.隐球菌脑膜炎最准确的诊断方法？3.治疗隐球菌脑膜炎的首选药物？,Thank You!,
