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1、精神药物的合理使用,什么是合理用药？,WHO合理用药（rational use of dyug,RUD）定义：“要求患者接受的药物适合他们的临床需求，药物的剂量符合他们个体需求，疗程足够，并且费用低廉。”,WHO：合理用药的标准,处方的药应为适宜的药物；在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；正确的调剂处方；以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物；确保药物质量安全有效。,什么是适宜地合理用药？,药物剂量适宜给药时间和间隔适宜给药途径适宜给药疗程适宜,常见不合理用药,用药与诊断不符；用药剂量或用法不正确；同一患者同时使用两种以上相同药理机制的药物；用有潜在临床意义的药物相互作用或药物配伍禁
2、忌；超剂量用药；超说明书用药；盲目联合用药；不按疗程用药，频繁换药；随意增减剂量；用药时机不对；,怎样合理安排给药时间间隔？,药物清除半衰期治疗指数的高低 LD50/ED50药物特点：镇静作用强的可晚上服；激活作用强的可白天服；起效快的镇静催眠药可睡前服（唑吡坦）食物的影响：提高生物利用度（舍曲林30%、齐拉西酮100%）,根据药物作用机制选药,精神分裂症阳性症状疗效：氯氮平奥氮平利培酮齐拉西酮喹硫平氯氮平需监测血象,根据药物作用机制选药,精神分裂症阴性症状 疗效：齐拉西酮喹硫平利培酮奥氮平氯氮平,根据药物作用机制选药,精神分裂症攻击行为 DA能升高可引起攻击 阻断D2受体由强到弱 疗效：利培
3、酮齐拉西酮奥氮平喹硫平氯氮平 阻断H1-R产生镇静 阻断H1受体由强到弱 疗效：氯氮平奥氮平喹硫平利培酮齐拉西酮阿立哌唑,根据药物作用机制选药,精神分裂症自杀行为 5-HT能低下可引起冲动增加 NE低下导致抑郁 DA升高引起幻觉妄想 疗效：有高度自杀危险患者首选氯氮平或奥氮平（多受体作用),自杀,根据药物作用机制选药,抗躁狂,疗效：奥氮平氯氮平利培酮齐拉西酮喹硫平,根据药物作用机制选药,抗精神病药物的椎体外系反应(阻断黑-纹的D2-R)氟哌啶醇氯丙嗪利培酮齐拉西酮阿立哌唑奥氮平喹硫平氯氮平高催乳素血症（阻断结-漏的D2-R）利培酮 氟哌啶醇氯丙嗪奥氮平齐拉西酮喹硫平氯氮平阿立哌唑,根据药物作用
4、机制选药,抗胆碱能效应（阻断M1-R）氯氮平奥氮平喹硫平齐拉西酮阿立哌唑利培酮抗a1-R效应 镇静：氯氮平奥氮平喹硫平利培酮齐拉西酮阿立哌唑直立性低血压：氯氮平氯丙嗪利培酮喹硫平奥氮平齐拉西酮 抗D2-R效应 急性椎体外系反应：利培酮齐拉西酮阿立哌唑奥氮平氯氮平喹硫平抗H1-R效应高血糖高血脂：氯氮平奥氮平喹硫平利培酮齐拉西酮阿立哌唑,根据药物特点选药,非典型抗精神病药齐拉西酮通过对5-HT2A和D2受体的联合拮抗达到抗精神病效应。但是它还独有5-HT和NE再摄取抑制作用，起到抗抑郁的作用。齐拉西酮影响QTc间期,治疗精神分裂症认知障碍不考虑经济问题：齐拉西酮阿立哌唑利培酮考虑经济问题：阿立哌
5、唑利培酮齐拉西酮治疗精神分裂症抑郁症状精神分裂症伴抑郁、焦虑和失眠：喹硫平或奥氮平精神分裂症伴阻滞性抑郁：齐拉西酮或阿立哌唑,根据药物特点选药,精神药物的药动学相互作用,精神药物的药动学相互作用,精神药物的药动学相互作用,环丙沙星抑制CYP1A2，理论上增加奥氮平血药浓度一倍以上卡马西平诱导CYP1A2和CYP3A4，加速奥氮平代谢，降低奥氮平血药浓度吸烟诱导CYP1A2，加速奥氮平代谢，降低奥氮平血药浓度食物：四蔬（青菜、萝卜、大白菜和荠菜）、一荤（碳烤肉）、两饮料（柠檬汁和葡萄柚汁）诱导CYP1A2，理论上降低奥氮平血药浓度,抗精神病药物选择与比较（1）,比较：（2）,典型抗精神病药的不足
6、，相当比例的病人疗效不佳对阴性、认知和情感症状疗效差副反应多，有些相当严重甚至致命应用不方便依从性低,分三组,多受体结合：氯氮平、奥氮平、喹硫平主要作用于5-HT2：利培酮、齐拉西酮选择性作用于D2：阿米舒必利（氨磺必利）,非典型抗精神药的结合特性,5-HT2D2,比较：（3）,比较（4）,阳性症状，非难治性病人,AA更有效,阴性症状,AA肯定优于CA对原发性阴性症状有效,其他症状,抑郁、焦虑症状和自杀认知症状,比较（5）,优点,缺点,无EPS或很少EPS奥氮平、利培酮无严重心血管的不良反应至今未发现有过量中毒的报道较少增加泌乳素的分泌（除外利培酮和阿米舒必利）较少性功能方面的副作用,体重增加
7、,5HT2阻断作用 氯氮平奥氮平利培酮,体位性低血压（a1-R阻断作用）,AA的安全性,减少TD的危险性,减少运动症状,减轻烦躁不安,改善认知功能,减轻阴性症状,EPS发生率低的好处,增加服药依从性,EPS发生率低是非典型抗精神病药的共同特征,比较（6）,药价-AACA,经济学评价-AA等于或优于CA,费用,AA使用前后，每年经济开支费用的对照研究直接药费上升患者依从性提高，生活质量改善住院天数缩短20-60%，住院次数和费用减少60%间接支出显著减少，包括缺勤或劳动力丧失，家庭负担与照料，伴发躯体疾病，违法行为和社会福利与救助的支出等,Cf.Moller.World Biol Psychia
8、try.2000;1:204-214.Kane J.Int Clin Psychopharmacol.2001;16(suppl 1):S1-S8.,选择典型的还是非典型的？,阴性症状 抑郁症状和认知损害,选择：非典型,美国首发精神分裂症的治疗规范,第一步：非典型抗精神病药第二步：第二种非典型抗精神病药第三步：氯氮平,非典型抗精神病药作为一线药物(除外氯氮平),起始剂量最小的有效剂量根据个体反应逐渐增加确实需要时，在治疗4周后才将剂量增加到较高的有效剂量,通常为单用普通剂量无效且未出现 EPS，可考虑合并用药,结 论,适合长期应用，巩固疗效，预防复发 有助于病人康复，回归社会，提高病人的生活质
9、量,非典型抗精神病药作为一线药物,根据疗效：奥氮平、利培酮、奎硫平和氨磺必利,根据安全性：,奥氮平：体重增加氟哌啶醇利培酮、氨磺必利：EPS，泌乳素分泌齐拉西酮：恶心，呕吐，QT延长,闭经,泌乳,骨质疏松症,阳痿,男子乳房女性化,催乳素的持续升高,性功能障碍,血浆催乳素的持续升高-引起的可能后果,奥氮平的疗效和安全性,有效控制兴奋激越,阳性症状有效,阴性症状有效,改善抑郁症状,改善生活质量,不影响催乳素,不增加糖尿病风险,可控制的体重增加,心脏安全性高,发生急性EPS和TD少或无,有效预防复发,有效改善认知功能,奥氮平能有效治疗精神分裂症,恶性综合征,发病率：0.02%2.4%病因：抗精神病药
10、剂量过大，阻断黑质-纹状体通路的D2受体，引起严重椎体外系反应；阻断下丘脑-脊髓交感神经通路的D2受体，引起交感神经节前神经元脱抑制性兴奋，引起震颤产热大汗 脱水高热。典型症状：1.严重椎体外系反应：包括肌张力升高、震颤和吞咽困难；2.交感神经功能亢进：包括心动过速、大汗和发热，高热可伴意识障碍。治疗：1.对因治疗：停用抗精神病药和碳酸锂，选用多巴胺部分激动剂金刚烷胺200300 mg/d.2.对症治疗：物理降温、补液、维持酸碱和电解质平衡。,非典型抗精神病药的撤药综合征,D2-R超敏综合征 表现为突然撤药后1-2天内精神症状快速发作，可伴有椎体外系反应和高催乳素血症。5-HT2A-R超敏综合
11、征 表现为突然撤药时，出现神经症状（震颤、肌阵挛和反射亢进）、精神症状（激越）、交感神经症状（寒战、发热、出汗、血压升高）、副交感神经症状（腹泻）。胆碱受体超敏综合征 表现为突然撤药时，引起拟胆碱能效应，出现失眠、坐立不安、鼻漏、胃肠蠕动增加（恶心、呕吐和腹泻）。H1-R超敏综合征 表现为突然撤药时，引起拟H1-R效应，出现焦虑、失眠、激越、坐立不安。,抑郁障碍的药物治疗,通过提高5-HT和NE能，抗抑郁；通过抗a1 受体、抗胆碱受体、抗组织胺H1受体效应产生镇静，治疗焦虑。三环类抗抑郁药（TCAs）：阿米替林 多虑平 老年病人慎用SSRI:5-HT 五朵金花 一线药物SNRI:文拉法辛 度洛
12、西汀 一线药物米氮平如何选择:症状 躯体疾病及使用的药物 起效时间 如果无效:时间 剂量 诊断（双相？有精神病性症状？）抗抑郁效果;文拉法辛米氮平SSRI大剂量或联合使用多种抗抑郁剂要注意5-HT综合征的风险,焦虑障碍的药物治疗,焦虑障碍的一线药物选择SSRISNRI丁螺环酮焦虑障碍的二线药物选择BDZ 避免滥用！5-HT1A受体部分激动剂：坦度螺酮TCA,焦虑障碍的药物治疗,强迫症的药物治疗 美国规则系统推荐：当第一种SSRI 无效时，换第二种SSRI，当第二种SSRI无效时，换氯丙咪嗪。抗强迫效应：氯丙咪嗪氟伏沙明舍曲林氟西汀,催眠药的合理使用,第一代：巴比妥类药物、水合氯醛和导眠能第二代
13、：苯二氮卓类药物第三代：唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆,使用苯二氮卓类药物注意事项,老人跌倒和髋部骨折 资料显示：65岁以上的失眠老人，服与不服BZDs的跌倒率都高，但不失眠的老人服BZDs不增加跌倒率。但65岁以上的老人，服长效BZDs（如安定、氟西泮和氯硝西泮），显著增加跌倒和髋部骨折率，是老人的致死原因之一。短效药（如咪达唑仑）更容易出现跌倒和髋部骨折。调查显示：1222例髋部骨折手术的病人，其中病人在髋部骨折前180天内使用的镇静催眠药和其他药物，结果服唑吡坦的髋部骨折差异比为：唑吡坦1.95、BZDs1.46、抗精神病药1.61，抗抑郁药1.46,第三代催眠药使用注意事项,诱发抑郁 Z字催眠药激动a1亚单位上的BZD受体，引起镇静/催眠效应，后者引发抑郁。,三种非苯二氮卓类药物比较,谢谢,
